REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJ O Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
FORMA: 14-04

SOLI CI TUD DE PRESTACI ONES EN DI NERO
N:


1. PENSION 2. ASIGNACION 3. INDEMNIZACION UNICA
INVALIDEZ VEJ EZ SOBREVIVIENTE NUPCIAS FUNERARIA INVALIDEZ VEJ EZ SOBREVIVIENTE OTRA

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
4. DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE 5. NUMERO DEL ASEGURADO
APELLIDOS: NOMBRES:



DATOS DEL SOLICITANTE
6. APELLIDOS: NOMBRES: 7. CEDULA DE IDENTIDAD N: 8. NACIONALIDAD:





V
E





9. ESTADO CIVIL: 10. FECHA DE NACIMIENTO: 11. EDAD: 12. PARENTESCO CON ASEGURADO: 13. ACTUA EN NOMBRE:
SOLTERO CASADO DIVORCIADO VIUDO DIA MES AO PROPIO DE OTROS



14. DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA: TELEFONO:


15. DOCUMENTOS QUE ANEXA
16. FIRMA DEL SOLICITANTE:
FECHA DE
SOLICITUD
DIA MES AO
ACTA DE MATRIMONIO

ACTA DE TESTIGOS LUGAR:

CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO(copia)
17. SOLO PARA USO DEL IVSS
CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(s) 14 a 18 aos OFICINA LOCAL: REMITIDOA CARACAS
OFICION
FECHA
DIA MES AO
CONSTANCIA DE TRABAJO(F: 14-100)

DECLARACIONDE ACCIDENTE RECIBIDO POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:


Por:

INFORME MEDICODE INVALIDEZ

OTRA(s) CEDULA(s) DE IDENTIDAD (copia)

PARTIDA DE DEFUNCION

PARTIDA DE NACIMIENTODEL ASEGURADO

PARTIDA DE NACIMIENTODEL CONYUGE o CONCUBINA

PARTIDA DE NACIMIENTODE(l) (los) HIJO(s)
SELLO FECHADOR SELLO FECHADOR
PARTIDA DE NACIMIENTODE(l) (los) HERMANO(s)

TARJETA DE SERVICIO

JUSTIFICATIVOJUDICIAL








18. OBSERVACIONES:
DOS/06.2004
Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrati vas
EL FORMULARI O Y SU TRAMI TACI ON SON COMPLETAMENTE GRATUI TOS
www.ivss.gov.ve