1

PENGELOLAAN SISTEM
REKAM MEDIS I (PSRM) :
Defenisi, Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis
AKASAH

POLITEKNIK PIKSI GANESHA
BANDUNG
2
Defenisi, Tujuan dan Kegunaan
Rekam Medis
Rekam Medis
Apaan Tuh ???
3
Istilah istilah Rekam Medis
Medical Dokumen = Dokumen Medis
Medical Notes = Catatan Medis
Medical Record = Rekam medis
Health record = Rekaman Kesehatan
Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi
Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga
Medical report = Laporan medis

Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989 digunakan
istilah catatan medis
setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara
seragam menggunakan istilah Rekam Medis
sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakan adalah
Medical record atau Health record.


4
Defenisi Rekam Medis
Pengertian Rekam menurut kamus besar
Bahasa Indonesia (1995:828)
1.Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan
ditulis
2.Hasil perekaman yang berupa keterangan
mengenai hasil pengobatan terhadap pasien

Pengertian medis yaitu menurut kamus besar
Bahasa Indonesia (1995:640) :
Termasuk atau berhubungan dengan bidang
kedokteran


5
Pengertian rekam medis menurut para ahli
diantaranya yaitu :

Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah
Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana bilamana
dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien
selama masa perawatannya. agar lengkap maka rekam
medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas
menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose,
membenarkan pengobatan yang diterimanya serta
mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat.

Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah
Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat
dan diobati.
6
Dari pengertian dari Hatta dapat didigambarkan
adanya hal-hal ;

Pasien Dirawat dan
diobati
Siapa
* Apa
* Mengapa
* Dimana
* Kapan
* Bagaimana
7
Dari beberapa pengertian di atas dapat
dikatakan rekam medis bila ;

1) Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara
lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan
lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

2) Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;
a) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
b) Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien
c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng disebut
dengan indikasi medis
d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu
(tanggal, jam dan menit)
e) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien

8
3) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi)
pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat
ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada
kunjungan-kunjungan berikutnya.

4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalm
rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis
guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan
sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai
keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien
9
Pengertian rekam medis menurut Peraturan Mentri Kesehatan
No. 749a/1989 tentang Rekam Medis /Medical record
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.

Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan
Medis (1997)
Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat
jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat


10
Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen
yanmed tersebut dapat diejalaskan yang dimaksud
dengan :

1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang
dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir
2) Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto,
suara) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu
media rekaman
3) Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara
individu diantaranya yaitu :
Nama
Tanggal Lahir/umur
Jenis kelamin
Alamat
Status perkawinan

11
1) Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang
sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seeperti :
- Agama
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Identitas orang tua
- Identitas penanggung jawab pembayaran

2) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara anatara
pasien/keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-
keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien

12
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung
kepada pasien karena pasen dianggap mampu tanya
jawab
b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak
langsung atau dialakuakn wawancara/tanya jawab
pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang
pasien.
Allo-anamnesa dilakukan karena ;
- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat
mengemukakan pendapat terhadap apa yang
dirasakan)
- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa


13
6. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan
cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari
pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :
- Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci
dan sistematis
- Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian
tubuh yang terlihat tidak normal
- Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu
dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian
mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya
- Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-
bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam
tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop

14
7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan
medis yang dilakuan atas indikasi tertentu guna
memperoleh ketarangan yang lebih lengkap.
Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan :
a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu
b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan
diagnosis tertentu
Contoh: Pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG,
dll

15
8. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu
berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang
teliti. Penetapan ini penting sekali artinga untuk
menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya.
Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :
a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan
diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan
yang lebih mendalam
b) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah
diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya
kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan
medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab
mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil
pemeriksaan yang mendalam

16
Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya,
yaitu :
a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang
diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan
yang lebih mendalam
b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi
karena berasal dari penyakit utamanya
c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-
Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama
yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau
sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan
17
9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis
berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang
bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :
a) Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)

10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar
indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat
berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam
bentuk obat/bahan kimia
b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk
dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang
menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ

18
11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang
dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi medis
tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan
atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa
:
a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan
b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakan
atau menetapkan diagnosis. Tindakan medis hanya
dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed
consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang
bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan
diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap
tentang tindakan tersebut

19
Rekam medis juga dapat diartikan
secara lebih luas
Geoffery A. Robinson (1966)
1. Arti Sempit =
Catatan kasus-kasus setiap pasien yang dirawat di
rumah sakit
2. Arti Luas =
Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung
maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di
rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan
pasien

20
(Dirjen Yanmed (1997)

Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatan sendiri hanya merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
21
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen
Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996
, yaitu :
1) Penerimaan pasien
2) Pencatatan
3) Pengelolaan data medis
4) Penyimpanan rekam medis
5) Pengambilan kembali (retrival)

22
Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun
2002, Yaitu :

1) Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial
pasien)
2) Pencatatan data data pelayanan
3) Pengelolaan data (Coding, indexing)
4) Pelaporan

23
secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri
dari 3 kegiatan yaitu


1) Pencatatan,
2) Pengelolaan berkas/dokumen atau
pengarsipan,
3) Pengelolaan data,
24
Gambar 1
Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis
Ruangan /Bagian
Tempat Penerimaan Pasien Tempat Pelaya nan Kegiatan
RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang
Unit Rekam Medis
Pencatatan






















Pengarsipan



































Pengolahan
Data









Hasil
pemeriksaan
penunjang
Assembling
Analisa Kuantitatif
dan Kualitatif
Simpan
Lengkap ?
Koding
Indeks
Rekapitulasi
/penghitungan

Sensus Harian
Sensus Harian
Sensus Harian
Peminjaman
Lap. Intern
dan Ekstern
Tdk Lengkap
Ya
D
i
l
e
n
g
k
a
p
i



D
i
l
e
n
g
k
a
p
i



D
i
l
e
n
g
k
a
p
i



Pemusnahan
Retensi
1. Identitas
Individu
2. Dat a Sosial

KIB
KIUP
RM
Reg
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
3. Diagnosis
4. Terap i
5. Tindakan Medis

Reg Reg
Pasien



25
Rekam medis dalam arti luas bisa dilakukan juga
dengan pendekatan sebuah sistem dari
penyelenggaraan rekam medis.
sistem adalah :
Suatu rangkaian komponen yang berhubungan satu
sama lain dan mempunyai satu tujuan yang jelas.
Komponen suatu sistem terdiri dari input, proses,
output, effect, outcome dan mekanisme umpan
baliknya. Hubungan antara komponen-komponen
sistem ini berlangsung berlangsung secara aktif
dalam suatu tatanan lingkungan.
(Muninjaya, 2004:169)

26
- Input adalah sumber daya atau masukan yang dikunsumsikan
oleh suatu sistem. Sumber daya suatu sistem adalah Man,
Money, Material, Method, Minuete dan Market, disingkat
dengan 6 M
- Proses adalah semua kegiatan sistem. Melalui proses akan
dirubah input menjadi output.
- Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu sistem
- Effect adalah hasil tidak langsung yang pertama dari proses
suatu sistem
- Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung dari
proses suatu sistem
(Muninjaya, 2004:169)

-
27
Menurut Rasyid (2006) Rekam medis dari pendekatan sebuah
sistem adalah sebagai berikut :


INPUT PROCESS OUTPUT OUTCOME IMPACT BENEFIT
1. SDM
2. KEUANGAN
3. ALAT
4. METODA
5. MESIN
6. PENGGUNA
7. WAKTU
8. ORGANISASI
9. MANAJEMEN
10.INFORMASI
1. IDENTIFIKA
2. REGISTRASI
3. KIUP
4. SENSUS
5. INF CONS
6. ANALISIS
7. ASSEMBL
8. CODING
9. INDEKSING
10. PENYIMPAN
11. PEMINJAM
12. PENGAMBIL
13. RETENSI
14. PEMUSNAH
15. MEDIKO LGL
16. STATISTIK
17. PELAPORAN
1. BOR
2. AVLOS
3. TOI
4. BTO
5. GDR
6. NDR
7. X KUNJ
8. PEMAKAIAN
ALAT







1. DERAJAT
KESEHATAN
2. KEGIATAN
3. KUALITAS
YAN


1. PERENC
2. PK
3. ARSIP







1. EFISIENSI
2. EFEKTIFITAS







FEED BACK
28
B. Falsafah, Tujuan dan Kegunaan Rekam
Medis
Falsafah Rekam Medis ;
A dministration
L egal
F inancial
R iset
E ducation
D ocumentation

A kurat
I nformatif
R esponsibility





29
Tujuan :
adalah Menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. (dirjen Yanmed,
1997)
adalah Untuk secara akurat dan lengkap
mendokumentasikan sejarah kehidupan dan
kesehatan pasien, termasuk penayakit masa lalu dan
penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-
kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode
perawatan (Huffman, 1999)

30
Kegunaan Rekam Medis :
Aspek administrasi
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
Aspek Medis
Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
Aspek Hukum
karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan
keadilan.

31
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan.
Aspek Penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
Aspek Pendidikan
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang
profesi si pemakai.

32
Aspek Dokumentasi
Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
rumah sakit.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara
tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
perawatan yang harns diberikan kepada seorang
pasien

33
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan peneJitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya pernbayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi surnber ingatan yang harus didokumentasikan.
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

34
i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit
sehingga rencana bisa disusun untuk
memperbaiki kesehatan menyeluruh
j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan
pemasaran dengan mengidentifikasi data
yang perlu untuk memilih dan
mempromosikan fasilitas pelayanan
kesehatan


35
Nilai Rekam Medis
Medical record are witnesses whose memories never die
(Guwandi, 2005:54)

a. Nilai Rekam Medis bagi Pasien
b. Nilai Rekam Medis bagi Institusi Pelayanan Kesehatan
c. Nilai Rekam Medis bagi Tenaga kesehatan
d. Nilai Rekam Medis bagi Pendidik, Peneliti, dan Petugas
Kesehatan Masyarakat
e. Nilai Rekam Medis bagi organisasi Pembayar Klaim Pelayanan
Kesehatan

36
Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas

One line of faded blue ink is worth 1000 memories
(Guwandi, 2005:54)

Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai tujuan yang
diinginkan , maka rekam medis harus memenuhi syarat,

Menurut Sujudi,(2000) pendokumentasian informasi medis
seorang pasien termasuk pasien korban kerusuhan/bencana ke
dalam rekam medis harus tepat waktu, up to date,
cermat, lengkap, dipercaya, dan obyektif. Hal ini
mengingat informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik
yang dapat memberikan perlindungan hukum.
37
Sedangkan menurut hatta (Sabarguna,2004:64) Untuk
mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka
diperlukan rekam medis yang :
a. Lengkap, meliputi ;
- Informasi yang cukup mengenai pasien
- Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan
perawatan
- Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b. Akurat
c. Terintegrasi