Вы находитесь на странице: 1из 5

LAMPIRAN B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KELUAR STESEN


(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN
THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan :
: Jawatan :
Pendapatan (RM) :
Gaji :
laun!elaun :
Jumla" :
MAKLUMAT ISTERI / SUAMI PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan :
: Jawatan :
Pendapatan (RM) :
Gaji :
laun!elaun :
Jumla" :
MAKLUMAT TANGGUNGAN
Bilangan orang (ana#!ana# serta seorang orang gaji) dan ma#lumatn$a adala" seperti %eri#ut:
( &erta#an salinan fotostat K'P atau &ijil Kela"iran $ang tela" dia#ui sa" ji#a tuntutan #adar #eluarga )
Nama (mur ()a"un)
*atitan ( + ) ! potong mana $ang tida# %er#enaan
( + + ) ! ji#a pegawai memili" untu# tida# menerima &&B
(,)
Gred'Kategori'-Kumpulan(+ +).'Pang#at'
/ain!lain (&wasta)
Gred'Kategori'-Kumpulan(+ +).'Pang#at'
/ain!lain (&wasta)
No. Kad Pengenalan atau
&ijil Kela"iran
)araf Per#a"winan : Belum / Su!" (#)
Ber#a"win ' /ain!lain (&e%ut#an)0
&erta#an salinan fotostat &ijil Ni#a" 1ang
)ela" 2ia#ui &a" Bagi )untutan Kadar
Keluarga.
Nama dan 3lamat Kementerian '
Ja%atan ' 3gensi ' Maji#an (&wasta):
MAKLUMAT PERTUKARAN
)ari#" Kuat#uasa Pertu#aran $ )ari#" mela#sana#an pertu#aran $
$ $
Jara# antara peja%at lama dengan peja%at %aru $ KM
3lamat Ruma" /ama $ 3lamat Ruma" Baru $
Jara# antara ruma" lama dengan ruma" %aru $ KM
)ari#" Perpinda"an Ruma" $
MAKLUMAT TUNTUTAN
U%&u' B!(!'!% Te)!* $
(,) laun Ma#an:
&e%elum $ RM + ,'!%- + Hari
&elepas $ RM + ,'!%- + Hari
.UMLAH $
(4) Pem%erian Pinda"an - Kadar Bujang ' Keluarga ( + ) .
U%&u' B!(!'!% Be'u/!" $
(5) Ba$aran &ewa Hotel ' (termasu# Ba$aran Per#"idmatan 2an *u#ai Kerajaan) -No.Resit: .
&e%elum $ RM + Hari
&elepas $ RM + Hari
.UMLAH $
atau laun /ojing (Bagi Pegawai &a"aja)
&e%elum $ RM + Hari
&elepas $ RM + Hari
.UMLAH $
(6) )am%ang Perjalanan $
(a) )am%ang Pengang#utan 3wam :
(i) Jalan 2arat
(ii) Jalan 3ir
(No. Resit : )
(iii) Jalan (dara
(No. Resit : )
.UMLAH $
(4)
Nama dan 3lamat Peja%at
/ama
Nama dan 3lamat
Peja%at Baru
MAKLUMAT TUNTUTAN
atau (%) laun Perjalanan Kenderaan $ Jara# $ KM
Gaji Po#o# $ RM Jenis ' Model Kereta $
laun Memang#u $ RM No. Pendaftaran $
Jumla" $ RM Kuasa (*.*) $
Kelas )untutan - 3'B'*'2' ( + ) . $
Bagi
788 #m pertama $ #m + sen'#m $ RM
,78 #m selepas 788 #m $ #m + sen'#m $ RM
,78 #m selepas 978 #m $ #m + sen'#m $ RM
,78 #m selepas :88 #m $ #m + sen'#m $ RM
,78 #m selepas ;78 #m $ #m + sen'#m $ RM
,78 #m selepas ,<,88 #m $ #m + sen'#m $ RM
,78 #m selepas ,<488 #m $ #m + sen'#m $ RM
,78 #m selepas ,<688 #m $ #m + sen'#m $ RM
,78 #m selepas ,<778 #m $ #m + sen'#m $ RM
&etiap #m selepas ,<=88 #m $ #m + sen'#m $ RM
(7) )am%ang Pengang#utan %arang (/i"at Jadual ,) $
(i) Jalan ra$a : Jara# KM
Bagi :
78 #m #e %awa" $ RM
488 #m selepas 78 #m $ #m + sen'#m $ RM
478 #m selepas 488 #m $ #m + sen'#m $ RM
478 #m selepas 788 #m $ #m + sen'#m $ RM
478 #m selepas =78 #m $ #m + sen'#m $ RM
478 #m selepas ,<888 #m $ #m + sen'#m $ RM
&etiap #m selepas ,<888 #m
$ #m + sen'#m $ RM
.UMLAH $ RM
atau (ii) Jalan /aut : - Resit $ . RM
.UMLAH 0(1) HINGGA (1)2 $ RM
Belanja Pel%agai > daripada jumla" -(,) "ingga (7). $ RM
.UMLAH BESAR $ RM
(5)
&a$a sa"#an %a"awa pada %ulan $ang sama tida# ada ' ada ( + ) mem%uat tuntutan per#ilometeran. (Ji#a
ada serta#an salinan fotostat Pen$ata )untutan %ulan terse%ut $ang tela" dia#ui sa")
PENGAKUAN
&a$a menga#u %a"awa:
(a)
(%)
(?)
(d)
)ari#" : )andatangan :
PENGESAHAN
(@le" Pegawai Pendidi#an 2aera" ' Pengetua ' Guru Besar lama)
)ari#" : )andatangan :
Nama Penu" :
dan
*op Rasmi :
PENGESAHAN
(@le" Pegawai Pendidi#an 2aera" ' Pengetua ' Guru Besar %aru A
"an$a untu# pertu#aran dalam Negeri &em%ilan)
)ari#" : )andatangan :
Nama Penu" :
dan
*op Rasmi :
PENDAHULUAN DIRI (345! !!)
Penda"uluan 2iri di%eri RM
)ola# : )untutan se#arang RM
Ba#i dituntut ' Ba#i di%a$ar %ali# RM
*atatan : ( + ) ! Potong mana $ang tida# %er#enaan
( ++ ) ! Ji#a pegawai memili" tida# menerima &&B
(6)
perjalanan pada tari#" terse%ut adala" %enar0
tuntutan ini di%uat mengi#ut #adar dan s$arat seperti $ang din$ata#an di%awa" peraturan!
peraturan %agi pegawai %ertu#ar $ang %er#uat#uasa semasa0
%utir!%utir seperti $ang din$ata#an diatas adala" %enar dan sa$a %ertanggungjawa%
ter"adapn$a0 dan
dengan ini sa$a tida# a#an mem%uat tuntutan $ang sama #epada Kementerian ' ja%atan '
agensi tempat %ertugas lama ' %aru ( + )
3dala" disa"#an %a"awa perjalanan terse%ut adala" se%agai mela#sana#an ara"an pertu#aran
se%agaimana #ela$a#an pegawai.
3dala" disa"#an %a"awa perjalanan terse%ut tela" dila#sana#an ole" pegawai %er#enaan mengi#ut
#ela$a#an dan peraturan!peraturan $ang sedang %er#uat#uasa. Pegawai terse%ut tela" melapur#an diri
#epada sa$a pada ........................... 2an sa$a tida# a#an memanjang#an tuntutan $ang sama se%agai
tempat %ertugas $ang %aru.
/3MPBR3N B
PENGESAHAN TUNTUTAN PERPINDAHAN
&a$a menga#u %a"awa:
(a) )ida# a#an mem%uat tuntutan perpinda"an ' pertu#aran
dari Ja%atan sa$a
(%) )untutan tela" di%uat ole" isteri ' suami
n?i# ' Puan CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC..
%erjumla" RM CCCCCCCCCCCCCCCCCC...C...CC. 2ari Ja%atan Pendidi#an
Negeri CCCCCCCCCCCCCC.
D )andatangan : CCCCCCCCCCCCCCCCC
Nama :
No. K.P:
3lamat :
&a$a sa"#an %a"awa:
Pegawai terse%ut tida# mem%uat tuntutan perpinda"an ' pertu#aran $ang %er#enaan dari Ja%atan '
Ba"agian ' &e#ola" ini.
)ari#" : + )andatangan : CCCCCCCCCCCCCCCCC
Nama Pegawai :
Jawatan :
*op Rasmi
Ja%atan:
N@)3 : D ).). &(3MB ' B&)RB ($ang tida# menuntut)
+ ).). M3JBK3N &(3MB ' B&)RB ($ang tida# menuntut)

Вам также может понравиться