KUESIONER

STUDI SANITASI PERMUKIMAN SEHAT

A. Data Umum
Nama kepala keluarga :
Tingkat pendidikan :
Tingkat pendapatan :
Jumlah anggota keluarga :
B. Data Khusus
1. Apakah kondisi rumah anda nyaman?
Ya
Tidak
2. Apakah setiap penghuni rumah juga merasa nyaman untuk tinggal di
rumah ini?
Ya
Tidak
3. Apakah bila musim hujan halaman rumah saudara menjadi beek?
Ya
Tidak
!. Apakah rumah saudara memiliki pagar disekelilingnya?
Ya
Tidak
". Tumbuhan di pekarangan Ada dan tera#at?
Ya
Tidak
$. Apakah kondisi lantai rumah saudara sudah di plester% dikeramik?
Ya
Tidak
&. Apakah terdapat pemisahan kamar tidur antara anak'anak dengan
orang tua?
Ya
Tidak
(. Apakah dalam setiap ruangan ada jendela yang memungkinkan
sirkulasi udara?
Ya
Tidak
). Adakah lubang *entilasi asap dapur?
Ya
Tidak
1+. Apakah terdapat *entilasi dengan luas ,1+- luas lantai?
Ya
Tidak
11. Apakah intensitas penahayaan di dalam rumah ukup?
Ya
Tidak
12. Apakah rumah saudara dilengkapi dengan sarana air bersih?
Ya
Tidak
13. Apakah air yang tersedia menukupi untuk kebutuhan sehari'hari?
Ya
Tidak
1!. Apakah rumah saudara dilengkapi dengan sarana jamban%
pembuangan tinja dan kapasitasnya memadai?
Ya
Tidak
1". Apakah dirumah saudara sudah memiliki .arana /embuangan Air
0imbah% ./A0?
Ya
Tidak
1$. Apakah saluran air kotor tersebut mengalir lanar% ber1ungsi dengan
baik?
Ya
Tidak
1&. Apakah kondisi sarana sanitasi memenuhi syarat'syarat kesehatan?
Ya
Tidak
1(. Apakah rumah saudara dilengkapi dengan sarana pembuangan
sampah?
Ya
Tidak
1). Apakah sarana pembuangan sampah tersebut tertutup?
Ya
Tidak
2+. Apakah saudara membersihkan lantai dan langit'langit seara rutin?
Ya
Tidak
21. Apakah saudara mengalami permasalahan dengan adanya binatang
pengganggu2seperti lalat2 nyamuk2 keoa2 dan tikus?
Ya
Tidak
22. Jika Ya apakah rumah saudara dilakukan usaha pengendalian lalat2
nyamuk2 keoa2 dan tikus?
Ya
Tidak
23. Apakah letak kandang he#an ternak% piaraan terpisah dari rumah?
Ya
Tidak
CHECKLIST
STUDI SANITASI RUMAH SEHAT
No /erinian 3eadan 4umah Ya Tidak
1 Aspek /hisiologis
a. 0antai permanent
b. 5inding tembok
. Terdapat pintu
d. Terdapat jendela
e. 0etak rumah tidak di daerah banjir
1. 0uas lubang *entilasi , 1+-
g. .uhu udara antara 2+67'3+67
h. 3elembaban !+-'$+-
i. 3ebisingan 8 !+ db
j. Ada tempat area bermain
2 Aspek /syhologis
a. Ada ruang keluarga
b. Ada kamar tidur
. 3ondisi kamar tidur teratur
d. Ada taman
e. 3eadaan taman bersih
1. /eletakan perabotan rumah teratur
3 Aspek /enegahan Terjadinya 3eelakan
a. 3onstruksi kuat dan kokoh
b. Ada alat pemadan kebakaran
. 0antai tidak liin
d. Jarak ujung atap dan rumah , 3m
e. /enahayaan dapur , "+'&+ lu9
! Aspek /enegah Terjadinya /enularan /enyakit
a. Ada sarana penyediaan air bersih
b. 3ondisi sarana penyediaan air bersih memenuhi syarat
. Jarak penyediaan air bersih terhadap pembuangan tinja , 1+m
d. 3ualitas air bersih
:er#arna
:erbau
:erasa
e. Ada sarana pembuangan tinja
1. 3ondisi sarana pembuangan tinja memenuhi syarat
g. Ada sarana pembuangan air limbah
h. 3ondisi sarana pembuangan air limbah memenuhi syarat
i. Terdapat sarana pembuangan sampah
j. 3ondisi sarana pembuangan sampah
3edap air
Tertutup
:ersih
k. 3eadaan sampah tidak berserakan
Kategori Peniaian
:aik : &$'1++-
7ukup : "$'&"-
3urang baik : !+'!"-
Tidak baik : 8 !+-
Jumlah ja#aban ya : jumlah seluruh ja#aban 9 1++- ; <.....-