LAPORAN KASUS MIKROTEACHING

15 September 2014
Penyusun:
1. Afifurrahman
2. Sarah Veranica Silaen
3. Ayu Hasim
4. Abdul Wahyu Yudistira
5. Sharifa Baanu

1.1 Identifikasi
Nama : Maimunah Bin Zanawi
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 62 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Raja
Status Perkawinan : Menikah
MRS :
No. Reg/RM :

1.2 Anamnesis (Autoanamnesis, 15 September 2014)
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan
Keluhan Tambahan : Benjolan pada leher
Riwayat Perjalanan Penyakit
+ 6 bulan SMRS, pasien merasakan benjolan di tepi luar payudara
kanan sebesar kelereng. Benjolan teraba keras, dan dapat digerakkan. Tidak
ada nyeri ketika disentuh, permukaan benjolan rata, warna benjolan sama
dengan warna kulit. Benjolan semakin lama semakin membesar hingga
sebesar telur ayam. Benjolan teraba keras, permukaan benjolan rata, benjolan
bisa digerakkan, warna sekitar benjolan kemerahan dibanding jaringan
sekitarnya, puting masuk ke dalam tidak ada, puting keluar cairan tidak ada
OS merasa nyeri pada daerah payudara setiap beraktivitas. OS berobat ke poli
bedah RS Mohammad Hoesin Palembang
Keluhan nyeri tulang disangkal, rasa penuh di ulu hati disangkal,
batuk lama tidak ada, sesak nafas dan gangguan pernafasan lainnya tidak
ada,sakit kepala berat tidak ada.
OS sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. Melahirkan pertama
pada usia 17 tahun. Seluruh anaknya diberi ASI. OS menstruasi pertama pada
umur 15 tahun , dan menstruasi teratur. OS berhenti menstruasi pada umur
50 tahun.OS pernah menggunakan KB Spiral pada umur 40 tahun ,pemakaian
selama 6 tahun dilanjutkan dengan penggunaan Pil KB selama 1 tahun.
Riwayat trauma berulang tidak ada.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat operasi dan radiasi (radioterapi) disangkal
Riwayat Keluhan Tambahan
1 tahun SMRS , OS mengeluh benjolan di leher yang muncul
semakin lama semakin membesar. Ukuran benjolan sebesar telur puyuh,tidak
nyeri dan tidak menyebabkan perubahan suara atau suara serak atau hilang.OS
tidak mengalami susah menelan, dan tidak ada gangguan pernafasan.
Keluhan demam, sering gemeteran, mata melotot, jantung berdebar,
berkeringat banyak tidakditemukan pada pasien ini.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

1.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,6
0
C
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH
2
O Lihat status
lokalis
Thoraks : Lihat status lokalis
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus
(+) normal
Ekstremitas superior : Tidak ada kelainan
Ekstremitas inferior : Tidak ada kelainan
Status Lokalis
Leher:
Thyroid

Inspeksi : tampak benjolan regio coli di daerah tengah dan kiri Warna sama
dengan sekitar , bergerak saat menelan
Palpasi :
o Permukaan berdungkul, batas tegas, nyeri (-), mobile (+), ukuran 3 x 2 x
1 cm
o Permukaan cystic, batas tegas, nyeri (-), mobile (+) ukuran 1 x 1 x 1 cm
Thoraks
Regio mamma dekstra


Inspeksi : simetris, ukuran sama besar dengan mamma sinistra, tampak
benjolan pada regio lateral superior, warna kemerahan. Ulserasi(-), jaringan
nekrosis (-), peau dorange (-), retraksi papilla mamma (-), discharge (-)
Palpasi : teraba benjolan pada regio lateral superior, permukaan licin,
konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, Ukuran : 6 x 5 x 3 cm, nyeri (-)

KGB :
Aksila : (-)
Infraklavikula : (-)
Supraklavikula : (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium


Radiologis : Tidak ada Kelainan
Patologi Anatomi

1.4 Diagnosis
Ca Mamae sinistra susp jinak T
3
NoMo + Tumor Thyroid susp jinak T
3
NoMo
1.5 Rencana Penatalaksanaan
- Pro kemoterapi
- Pro mastektomi
1.6 Prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam