INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

HOSPITAL DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha:
Nombre: No. Afiliacin:
Fecha de nacimiento: Edad: Gnero:
M F
Informante (parentesco): Edad: aos Escolaridad:
Reliin:
Discapacidad !i No Idioma
Espaol Otro
L!"#a$
PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los
sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.
APARATOS % SISTEMAS
Ne"rolico:
Respiratorio:
#iesti$o:
%ardio$asc"lar:
Genito"rinario&Renal
'"sc"lo&es("eltico:
)iel * ane+os:
#iansticos pre$ios:
E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:
-erap"tica pre$ia:
ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e: Eda
d:
aos Escolaridad:
si no
.c"pacin: Gest
a:
)art
o:
Abort
os:
%es,re
as:
-o+icoman/as: Especifi("
e:
si no
)adre $i$e: Eda
d:
aos Escolaridad:
si no
.c"pacin: -o+icoman/a
s:
Especifi(
"e:
!i no
0ermanos: n1mero 2i$os: Edades:
'"ertos: %a"sa (s):
)adecimientos heredofamiliares: Neati$os: )ositi$os:
(mar("e con "na 3 los positi$os)
#iabticos: %ardipatas: Nefrpatas:
0ipertensin 0ematolicos: .ncolicos:
Ne"rolicos: 'alf. %onnitas: Alricos:
Especificar:
%ontacto con enfermedades infecciosas: Especificar
:
si no
ANTECEDENTES PERSONALES
Pri!atals
Embara4o N
o.:
%"rso normal: %a"s
a:
!i no
Gestacin: !emanas. !itio de atencin del parto:
)arto e"tcico: %a"s
a:
si no
)eso: 5
.
-all
a:
cm. R"p. )ret. membran. hor
as:
si no
Anestesia: %"a
l:
si no
Apnea neonatal: %on$"lsiones: 0emorraias: Ictericia:
%ianosis: .tros:
Especifi("e
Informacin adicional:
PERSONALES NO PATOL&GICOS
Alim!taci'!:
)echo materno: #"raci
n:
meses. Ablactacin: meses
si no
#estete: meses. Alimentacin act"al
(no. de d/as por semana)
%arne:
6eche: 0"e$o: Fr"tas: %ereales:
2erd"ras:
6e"minosa
s
INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,
-CG al nacer ( ) Sa.i! al nacer ( ) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m #osis adicionales campaas ( )
Hpatitis - al nacer ( ) 7 meses ( ) 9 meses ( ) Ref"er4os ( )
P!ta/al!t acl#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )
Rota/ir#s 7 m ( ) 8 m ( ) A!ti!#moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( )
P!ta/al!t s+#ma pr/io DPT1H-1Hi.= 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )
Infl"en4a: 9 m ( ) > m ( ) an"al ( ) Fecha 1ltima aplicacin: ???????????????????????????????????
DPT REFUER(O$ 8 a ( ) !arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a ( ) Ref"er4o 9 a ( )
2ac#!as adicio!als 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6
Dsarrollo psicomotor 3prcisar la dad ! mss6
!i"i obAetos: !onri: !ost"$o la cabe4a: !e sent:
%amin: %ontrol de esf/nteres: 2esical: Anal:
Escolaridad act"al: Aos escolares reprobados:
#atos anormales en el desarrollo:
Dsarrollo p#.ral
Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:
Edad de esperma("ia:
%iclos 'enstr"ales: Frec"encia: #"racin: %antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)
#ismenorrea: Cso de anticoncepti$os: !i D%",lE No NA
si no
Ha.itaci'!$
Eliminacin de e+cretas: Fecalismo: 6etrina: -ipo inls:
A"a intradomiciliaria: Fao
familiar:
%om"nal:
si no
%on$i$encia con animales: %"al (es):
si no
)iso de la casa: -ierra: %emento: Rec"brimiento:
N1mero de c"artos en la casa N1mero de personas ("e d"ermen en la casa
(e+cl"ir cocina * bao): (incl"ir a todo los nios)
Refrierador: -elfon
o:
A"tom$il:
si no si no si no
E+posicin a s"bstancias t+icas: %"ales:
si no
Prso!als patol'"icos 3spci7i+# todas las !7rmdads6 INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS
EXPLORACION FISICA
)eso: 5. -alla: cm
.
). cef: cm
.
). Fra4o cm
.
). pierna: cm. !e. s"p: cm. !e. inf.: cm.
F.%.: +G F.R.: +G -emp:
o
%. -.A.:
Aspcto G!ral
)iel * faneras:
%abe4a:
.Aos:
./dos:
Foca * farine:
%"ello:
-ra+:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. %ard.:
-anner mamario:
Abdomen:
E+tremidades:
Genitales:
-anner enital:
Ano * recto:
-anner p1bico:
2as. )erifrico:
Ne"rolico:
%ol. 2ertebral:
Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma
Nombre * firma del mdico ("e re$is la
historia: