1 2 3 4 5 6

ABDUL HAKIM AZMI 9973376063 Surabaya, 6 Mei 1997 Laki -laki 165cm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
No Nama Peserta Didik (Lengkap)
Nomor Induk Siswa
Nasional
Tempat Tanggal Lahir Gender Tinggi Badan
30
31
32
33
34
35
36
7 8 9 10 11
60kg Islam Anak Kandung 3(tiga) 2 (dua)
JUMLAH SAUDARA (TANPA
SAYA)
Berat Badan Agama Status dalam Keluarga Anak ke
12 13 14
diisi alamat lengkap 0000000 SMPN 8 Kediri
Sekolah Asal Alamat Peserta Didik Nomor Telepon Rumah
15 16 17 18 19
Di Kelas Pada tanggal Ayah Ibu
X MIPA-1 8 Juli 2013 nama ayah nama ibu diisi alamat lengkap
Alamat Orang Tua
Diterima di sekolah ini Nama Orang Tua
20 21 22 23 24
Nama Wali Peserta Didik Alamat Wali Peserta Didik
Ayah Ibu
0000 Swasta Ibu Rumah Tangga
Nomor Telepon Rumah Orang tua
Pekerjaan Orang Tua
25 26
Nomor Telepon Rumah Wali Pekerjaan Wali Peserta Didik