FORMULARIO NICO DE Municipalidad de

EDIFICACIN - FUE
N de Expediente
LICENCIA
(Sello y Firma)
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:
1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:
ANE!"#$EC# EN C#NS%LA
LICENCIA &E #'"A
"E(%LA"I)ACI*N &E LICENCIA
E&IFICACI*N N%E+A AC#N&ICI#NAMIEN#
AM!LIACI*N !%ESA EN +AL#" ,IS#"IC# M#N%MENAL
"EM#&ELACI*N CE"CA&#
"EFACCI*N &EM#LICI*N
1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:
A A!"#'ACI*N A%#M-ICA B A!"#'ACI*N A%#M-ICA C#N FI"MA
&E !"#FESI#NALES "ES!#NSA'LES
Fec.a inicio de o/ra0 Fec.a inicio de o/ra0
C A!"#'ACI*N C#N E+AL%ACI*N
!"E+IA &E !"#$EC#S !#"
"E+IS#"ES %"'AN#S #
C#MISI#NES 1CNICAS
"e2isores %r/anos D A!"#'ACI*N C#N E+AL%ACI*N !"E+IA
&E C#MISI#NES 1CNICAS
Fec.a inicio de o/ra0
Comisi3n 4cnica
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" &A#S C#N&*MIN#S 5 !E"S#NAS NA%"ALES "C" !"E5&ECLA"A#"IA &E F-'"ICA
"B" &A#S C#N&*MIN#S 5 !E"S#NAS 6%"7&ICAS "D" A%#LI8%I&ACI*N
2. DEL SOLICITANTE: (Se9:n art; < de la Ley N =>?>?) PROPIETARIO NO PROPIETARIO
2.1 PERSONA NATURAL : (&atos de cond3minos de/en consi9narse en el Formulario @nico A Anexo A 5 Ley =>?>?)
Apellido !aterno Apellido Materno Nom/res
&NI A CE
D!"#"$"
&epartamento !ro2incia &istrito
%r/aniBaci3n AA;,; A #tro MB Lote Su/ Lote A2 A 6r; A Calle A !asaCe N Int;
E%&'( C")"$
Soltero(a) Casado(a) +iudo(a) &i2orciado(a)
D*$+$', C-./01*
Apellido !aterno Apellido Materno Nom/res
&NI A CE
2.2 PERSONA JUR2DICA: (&atos de cond3minos de/en consi9narse en el Formulario @nico A Anexo ' 5 Ley =>?>?)
"aB3n Social o &enominaci3n "%C
D!"#"$"
&epartamento !ro2incia &istrito
%r/aniBaci3n AA;,; A #tro MB Lote Su/ Lote A2 A 6r; A Calle A !asaCe N Int;
F%E 5 Licencia (!A(; = de D)
2.3 REPRESENTANTE LE3AL O APODERADO: !E"S#NA NA%"AL !E"S#NA 6%"7&ICA
Apellido !aterno Apellido Materno Nom/res
&NI A CE
D!"#"$"
&epartamento !ro2incia &istrito
%r/aniBaci3n AA;,; A #tro MB Lote Su/ Lote A2 A 6r; A Calle A !asaCe N Int;
!oder inscrito en0 o en0
Asiento FoCas omo Fic.a !artida Electr3nica
"e9istro de Mandatos "e9istro Mercantil #Eicina "e9istral de0
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
&epartamento !ro2incia &istrito
%r/aniBaci3n A A;,; A #tro MB Lote Su/ Lote A2 A 6r; A Calle A !asaCe N Int;
3.2 REA 4 MEDIDAS PERIM5TRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales; Si el perFmetro es irre9ular de/e
descri/irlo en el ru/ro < 5 #/ser2aciones)
Area otal (m=;) !or el Erente (m) !or la iBquierda (m) !or el Eondo (m) !or la derec.a (m)
4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:
4.1 TERRENO:
(Llenar los datos s3lo si el terreno estG re9istrado a nom/re del (los) propietario (s) solicitante (s)
"49imen de la !ropiedad0
!ropiedad
Indi2idual
!ropiedad
Conyu9al
En
Copropieda
d
N de
Cond3minos
a) Inscrito en el "e9istro de !redios de0
Con el0
C3di9o del !redi
o en0
Asiento FoCas omo Fic.a !artida Electr3nica
4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de EdiEicaci3n Licencia de EdiEicaci3n &eclaratoria
por re9ulariBar anterior de FG/rica
N de Licencia de EdiEicaci3n anterior0
a) Inscrito en el "e9istro de !redios de0
Con el0
C3di9o del !redio
* inscrita en0 o en0
Asiento FoCas omo Fic.a !artida Electr3nica
F%E 5 Licencia (!A(; H de D)
6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Copia Literal de &ominio expedida por el &ocumento que acredite derec.o a ediEicar
"e9istro de !redios
+i9encia de !oder expedida por el "e9istro de !ersonas CertiEicado de parGmetros ur/anFsticos
6urFdicas y ediEicatorios
CertiEicado de Facti/ilidad de Ser2icios de A9ua ( ) !lanos de %/icaci3n y LocaliBaci3n
Alcantarillado ( ) y Ener9Fa El4ctrica ( )
!lanos ( ) de Arquitectura !lanos ( ) de Estructuras
!lano de estructuras de sostenimiento de exca2aciones !lanos ( ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descripti2a
!lanos ( ) de Instalaciones El4ctricas !lanos ( ) de Instalaciones de (as
!lanos ( ) de Instalaciones !lano de se9uridad y e2acuaci3n amo/lado
ElectromecGnicas (para Anteproyecto)
!3liBa CA" (odo "ies9o Contratista) 'oletas de ,a/ilitaci3n de los !roEesionales
Carta de Se9uridad de #/ra Memorias &escripti2as de cada
especialidad
!resupuesto de o/ra en /ase al cuadro de +alores Estudio de impacto am/iental
%nitarios #Eiciales de EdiEicaci3n
!resupuesto de o/ra a ni2el de su/partidas con costos Compro/ante de pa9o porlos &erec.os
unitarios de mercado pu/licados correspondientes
Licencia de Construcci3nI CertiEicado de ConEormidad de InEorme 4cnico Ea2ora/le emitido por los
o/ra o &ec; FG/rica "e2isores %r/anos
AutoriBaci3n de la Cunta de propietarios (para propiedad !lano de cerramiento del predio para
exclusi2a y /ienes de propiead com:n) &emolicion otal
AutoriBacines para uso de explosi2os &iscamec ( ) !oliBa de Se9uro contra todo ries9o para
Comando ConCunto FF;AA; ( )I &eEensa Ci2il ( ) erceros en caso de uso de explosi2os
Copia carta 2ecinos colindantes comunicando Eec.a y #tros0
.ora de las detonaciones en caso de uso de explosi2os
7ERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fec.a0 Sello y Firma del Funcionario Municipal que 2eriEica
F%E 5 Licencia (!A(; J de D)
8. DEL PRO4ECTO:
8.1 CUADRO DE REA POR USOS +!2,:
P"% R*%"(*.#"'$ C!*9#"'$ I.(0%&9"'$ U%% E%:*#"'$*% 9*' T&'$
C.%&90"('
!isos Superiores
(Acumulado) (1)
T&'$*%
C*;. E(";"#'#"-.
REA LIBRE
(1) &etallar en ru/ro < 5 #/ser2aciones
8.2 PRO4ECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
Nom/res y apellidos N CA! Cantidad
!lanos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Nom/res y apellidos N CI! Cantidad
!lanos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nom/res y apellidos N CI! Cantidad
!lanos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES EL5CTRICAS
Nom/res y apellidos N CI! Cantidad
!lanos
Sello y Firma
6. INSTALAIONES INTERNAS DE 3AS NATURAL
Nom/res y apellidos N CI! Cantidad
!lanos
Sello y Firma
<. DE LA OBRA:
<.1 TIPO DE OBRA 4 7ALOR ESTIMADO: (Cuando existe mGs de un tipo de #/raI llenar los que correspondan
El 2alor estimado de la o/ra se o/tiene de la si9uiente Eorma0 para ediEicaci3n nue2a o ampliaci3nI en /ase a los 2alores
%nitarios #Eiciales de EdiEicaci3nI actualiBados de acuerdo a los Fndices apro/ados por el INEI; !ara remodelaci3nI
reparaci3n y modiEicaci3nI en /ase al presupuesto estimado de la o/ra; !ara demolici3nI en /ase a los +alores %nitarios
#Eiciales de EdiEicaci3n actualiBadosI aplicando la mGxima depreciaci3n por anti9Kedad y estado de conser2aci3n; La
Municipalidad entre9arGI Cunto con el Formulario @nicoI el Cuadro de +alores %nitarios #Eiciales de EdiEicaci3n actualiBado;
T": (* O=9' U."(. 9*' 7'$9 U."&'9" +S>., S0=T&'$ P9*%0:0*%& E%&"!'( +S>.,
E&IFICACI*N N%E+A m=
AM!LIACI*N m=
"EM#&ELACI*N m= (No corresponde) (No corresponde)
"EFACCI*N m= (No corresponde) (No corresponde)
AC#N&ICI#NAMIEN# m= (No corresponde) (No corresponde)
!%ESA EN +AL#" m= (No corresponde) (No corresponde)
CE"CA&# m= (No corresponde) (No corresponde)
&EM#LICI*N m=
7'$9 T&'$ +S>.,
F%E 5 Licencia (!A(; L de D)
<.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto In9eniero Ci2il
Apellido !aterno Apellido Materno Nom/res
&NI A CE "e9istro CA!ACI!
el4Eono Celular Correo Electr3nico
D!"#"$"
&epartamento !ro2incia &istrito
%r/aniBaci3n A A;,; A #tro MB Lote Su/ Lote A2 A 6r; A Calle A !asaCe N Int;
?. OBSER7ACIONES:
@. DE LA DECLARACIN 4 FIRMAS: &7A MES AM#
Los suscritos asumimos la responsa/ilidad so/re la 2eracidad y exactitud de la inEormaci3n y documentaci3n que
presentamosI conociendo los eEectos pre2istos por la Ley para los casos de Eraude o Ealsedad;
"esponsa/le de #/ra !ropietarioI Apoderado o "epresentante Le9al
Firma y Sello Firma
Los Eirmantes de/en 2isar cada una de las .oCas anterioresI de este EormularioI al pie de su an2erso
1A. AMPLIACIN DE 7I3ENCIAB RE7ALIDACIN DE LICENCIA 4 NUMERACIN:
F%E 5 Licencia (!A(; N de D)
RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE 7I3ENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriBa
LICENCIA DE EDIFICACIN NC:
Fec.a emisi3n 0
Fec.a caducidad 0
RESOLUCIN DE RE7ALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriBa
LICENCIA DE EDIFICACIN NC:
Fec.a emisi3n 0
Fec.a caducidad 0
NUMERACIN ASI3NADA A LA+S, UNIDAD+ES, INMOBILIARIA+S,:
Fec.a
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriBa
F%E 5 Licencia (!A(; D de D)
M%NICI!ALI&A& &E0
EX!E&IENE N
:
FEC,A EMISI*N
:
FEC,A +ENCIMIEN#
:
NC:
LICENCIA DE :
RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN
USO: DONIFICACIN: ALTURA: ml;
!isos
PROPIETARIO:
UBICACIN:
&epartamento !ro2incia &istrito
%r/aniBaci3n A A;,; A #tro MB Lote Su/ Lote A2 A 6r; A Calle A !asaCe N Int;
REA TOTAL: m=; 7ALOR DE OBRA : S>.
CONSTRUIDA
RESPONSABLE DE OBRA:
"e9istro CA!ACI!
DERECEO DE LICENCIA: S>. R*#"= NC :
OBSER7ACIONES:
LA #'"A A E&IFICA"SE &E'E"- A6%SA"SE AL !"#$EC# !"ESENA&#I 'A6# LAS M#&ALI&A&ES A $ 'O $ AL
!"#$EC# A!"#'A&#I 'A6# LAS M#&ALI&A&ES C $ &; C%AL8%IE" M#&IFICACI*N 8%E SE IN"#&%)CA SIN EL
"-MIE C#""ES!#N&IENE # SIN A%#"I)ACI*N &E6A"A SIN EFEC# LA !"ESENE LICENCIA;
Fec.a0
Sello y Eirma del Funcionario Municipal que otor9a la Licencia