March 2014 1

Estudo HCAHPS (Avaliao do Paciente Hospitalar

relativamente aos Sistemas e Prestadores de
Cuidados de Sade)


INSTRUES DO ESTUDO

S deve preencher este estudo se for o paciente, durante a hospitalizao, indicado na
carta de apresentao. No preencha este estudo se no for o paciente.
Responda a todas as perguntas marcando o quadrado esquerda da sua resposta.
Por vezes vamos pedir-lhe que salte algumas perguntas deste estudo. Quando isto
acontece, ver uma seta com uma observao que lhe indica qual a pergunta que
deve responder a seguir, como por exemplo:
Sim
No Se responder No, v para a Pergunta 1

Poder verificar a existncia de um nmero no estudo. Este nmero usado
para nos informar se devolveu o seu estudo, para que no lhe enviemos
lembretes.
Nota: As perguntas 1 a 25 deste estudo fazem parte de uma iniciativa nacional que visa
determinar a qualidade dos cuidados prestados nos hospitais. OMB #0938-0981

Responda s perguntas deste estudo
relativamente hospitalizao indicada
na carta de apresentao. No inclua
qualquer outra hospitalizao nas suas
respostas.

OS CUIDADOS QUE RECEBEU DO
PESSOAL DE ENFERMAGEM
1. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia o pessoal de
enfermagem o tratou com cortesia
e respeito?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre
2. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia o pessoal de
enfermagem o escutou
atentamente?

1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

3. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia o pessoal de
enfermagem lhe explicou as
coisas de uma forma que
conseguisse entender?

1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

2 March 2014

4. Durante esta hospitalizao,
quando pressionou o boto de
chamada, com que frequncia
recebeu ajuda no momento em
que queria?
1
Never
2
Sometimes
3
Usually
4
Always
9
I never pressed the call button

OS CUIDADOS QUE RECEBEU
DOS MDICOS
5. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia os mdicos o
trataram com cortesia e respeito?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

6. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia os mdicos o
escutaram atentamente?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

7. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia os mdicos lhe
explicaram as coisas de uma
forma que conseguisse entender?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre



AMBIENTE HOSPITALAR
8. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia o seu quarto e
sanitrio foram mantidos limpos?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

9. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia a rea prxima do
seu quarto se manteve silenciosa
durante a noite?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

A SUA EXPERINCIA NESTE
HOSPITAL
10. Durante esta hospitalizao,
necessitou de ajuda por parte do
pessoal de enfermagem, ou de
outro pessoal do hospital, para ir
ao sanitrio ou para usar uma
arrastadeira (comadre)?
1
Sim
2
No Se responder No,
v para a Pergunta 12

11. Com que frequncia obteve ajuda
para ir ao sanitrio ou para usar a
arrastadeira (comadre) logo que
necessitava?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

March 2014 3

12. Durante esta hospitalizao,
necessitou de remdios para as
dores?
1
Sim
2
No Se responder No,
v para a Pergunta 15

13. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia a sua dor foi bem
controlada?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

14. Durante esta hospitalizao, com
que frequncia o pessoal do
hospital fez tudo o que era
possvel para o ajudar a aliviar
dor?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

15. Durante esta hospitalizao, foi-
lhe administrado algum remdio
que nunca tivesse tomado
anteriormente?
1
Sim
2
No Se responder No,
v para a Pergunta 18

16. Antes de lhe administrarem um
novo remdio, com que frequncia
o pessoal do hospital lhe disse
para que era o remdio?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre
17. Antes de lhe administrarem
qualquer novo remdio, com que
frequncia o pessoal do hospital
descreveu os possveis efeitos
secundrios (colaterais) de uma
forma que conseguisse entender?
1
Nunca
2
Algumas vezes
3
Habitualmente
4
Sempre

QUANDO TEVE ALTA DO HOSPITAL
18. Depois de ter tido alta do hospital,
foi diretamente para a sua casa,
para a casa de outra pessoa ou
para outra instituio de cuidados
de sade?
1
Prpria casa
2
Casa de outra pessoa
3
Outra instituio de cuidados de
sade facility Se responder
outra instituio, v para a
Pergunta 21

19. Durante esta hospitalizao, os
mdicos, pessoal de enfermagem,
ou outro pessoal do hospital,
falaram-lhe sobre se teria a ajuda
necessria aps ter alta do
hospital?
1
Sim
2
No

20. Durante esta hospitalizao
recebeu informao, por escrito,
referente a sintomas ou
problemas de sade aos quais
deveria estar atento depois de ter
alta do hospital?
1
Sim
2
No

4 March 2014

CLASSIFICAO GERAL
DO HOSPITAL

Responda s perguntas seguintes
sobre a hospitalizao indicada na
carta de apresentao. No inclua
qualquer outra hospitalizao nas suas
respostas.
21. 21. Usando um nmero de 0 a 10,
em que 0 significa o pior hospital
possvel e 10 significa o melhor
hospital possvel, que nmero
usaria para classificar este
hospital durante a sua
hospitalizao?
0
0 O pior hospital possvel
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10 O melhor hospital possvel

22. Recomendaria este hospital aos
seus amigos e familiares?
1
Definitivamente no
2
Provavelmente no
3
Provavelmente sim
4
Definitivamente sim






ENTENDIMENTO DOS CUIDADOS
PRESTADOS QUANDO TEVE ALTA
DO HOSPITAL

23. Durante esta hospitalizao, o
pessoal tomou em considerao
as minhas preferncias, bem
como as da minha famlia, ou do
assistente de cuidados
domicilirios (cuidador), na
deciso sobre quais seriam as
minhas necessidades de cuidados
de sade aps ter alta.
1
Discordo totalmente
2
Discordo
3
Concordo
4
Concordo totalmente

24. Quando tive alta do hospital, sabia
bem as minhas responsabilidades
quanto ao controle da minha
sade.
1
Discordo totalmente
2
Discordo
3
Concordo
4
Concordo totalmente

25. Quando tive alta do hospital, sabia
bem a razo por que iria tomar
cada um dos meus remdios.
1
Discordo totalmente
2
Discordo
3
Concordo
4
Concordo totalmente
5
No me foi dado qualquer
remdio, quando tive alta do
hospital
March 2014 5

A SEU RESPEITO
Faltam apenas algumas perguntas.
26. Durante esta hospitalizao, foi
admitido neste hospital atravs da
Urgncia (Emergncia)?
1
Sim
2
No

27. Em geral, como classificaria a sua
sade como um todo?
1
Excelente
2
Muito boa
3
Boa
4
Razovel
5
Fraca

28. 28. Em geral, como classificaria a
sua sade mental ou emocional
como um todo?
1
Excelente
2
Muito boa
3
Boa
4
Razovel
5
Fraca

29. Qual o seu nvel escolar?
1
8 anos de escolaridade ou
menos
2
Frequncia do ensino
secundrio, sem receber o
diploma
3
Diploma do ensino secundrio
ou equivalente (GED);
4
Frequncia universitria ou
curso universitrio de 2 anos
5
Curso universitrio de 4 anos
6
Curso universitrio com
durao superior a 4 anos
30. de origem ou descendncia
espanhola, hispnica ou latina?
1
No, no sou de origem
espanhola, hispnica ou latina
2
Sim, de origem porto-riquenha
3
Sim, de origem mexicana,
mexicana americana, chicana
4
Sim, de origem cubana
5
Sim, outra origem
espanhola/hispnica/latina

31. Qual a sua raa? Escolha uma ou
mais.
1
Branca
2
Negra ou afro-americana
3
Asitica
4
Nativa do Havai ou de outra Ilha
do Pacfico
5
ndia americana ou nativa do
Alasca

32. Qual a lngua mais falada em
casa?
1
Ingls
2
Espanhol
3
Chins
4
Russo
5
Vietnamita
6
Portugus
9
Outra lngua (escreva em letra
maiscula):_________________









6 March 2014

OBRIGADO
Devolva, por favor, este estudo depois de preenchido,
no envelope com porte pr-pago.


[NAME OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING HOSPITAL]

[RETURN ADDRESS OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING
HOSPITAL]




























As perguntas 1 a 22 e 26 a 32 so parte do Estudo sobre HCAHPS e so do governo norte-
americano. Estas perguntas de HCAHPS so do domnio pblico e, por conseguinte, NO
esto sujeitas s leis de direitos de autor dos EUA. As trs perguntas referentes a Care
Transitions Measure (Perguntas 23-25) esto abrangidas pelos direitos de autor de The
Care Transitions Program (www.caretransitions.org).


March 2014 7

Estudo HCAHPS (Avaliao do Paciente Hospitalar
relativamente aos Sistemas e Prestadores de
Cuidados de Sade)


INSTRUES DO ESTUDO

S deve preencher este estudo se for o paciente, durante a hospitalizao, indicado na carta
de apresentao. No preencha este estudo se no for o paciente.
Responda a todas as perguntas preenchendo o crculo esquerda da sua resposta.
Por vezes vamos pedir-lhe que salte algumas perguntas deste estudo. Quando isto acontece,
ver uma seta com uma observao que lhe indica qual a pergunta que deve responder a
seguir, como por exemplo:
0 Sim
0 No Se responder No, v para a Pergunta 1

Poder verificar a existncia de um nmero no estudo. Este nmero usado para nos
informar se devolveu o seu estudo, para que no lhe enviemos lembretes.
Nota: As perguntas 1 a 25 deste estudo fazem parte de uma iniciativa nacional que visa determinar a
qualidade dos cuidados prestados nos hospitais. OMB #0938-0981


Responda s perguntas deste estudo
relativamente hospitalizao indicada na
carta de apresentao. No inclua
qualquer outra hospitalizao nas suas
respostas.

OS CUIDADOS QUE RECEBEU DO
PESSOAL DE ENFERMAGEM
1. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia o pessoal de enfermagem
o tratou com cortesia e respeito?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre

2. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia o pessoal de enfermagem
o escutou atentamente?

1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre

3. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia o pessoal de enfermagem
lhe explicou as coisas de uma forma
que conseguisse entender?

1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre




8 March 2014

4. Durante esta hospitalizao, quando
pressionou o boto de chamada, com
que frequncia recebeu ajuda no
momento em que queria?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre
9
0 Nunca pressionei o boto de
chamada

OS CUIDADOS QUE RECEBEU
DOS MDICOS
5. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia os mdicos o trataram
com cortesia e respeito?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre

6. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia os mdicos o escutaram
atentamente?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre

7. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia os mdicos lhe explicaram
as coisas de uma forma que
conseguisse entender?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre



AMBIENTE HOSPITALAR
8. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia o seu quarto e sanitrio
foram mantidos limpos?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre

9. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia a rea prxima do seu
quarto se manteve silenciosa durante
a noite?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre

A SUA EXPERINCIA NESTE HOSPITAL
10. Durante esta hospitalizao,
necessitou de ajuda por parte do
pessoal de enfermagem, ou de outro
pessoal do hospital, para ir ao
sanitrio ou para usar uma
arrastadeira (comadre)?
1
0 Sim
2
0 No Se responder No, v
para a Pergunta 12

11. Com que frequncia obteve ajuda
para ir ao sanitrio ou para usar a
arrastadeira (comadre) logo que
necessitava?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre




March 2014 9

12. Durante esta hospitalizao,
necessitou de remdios para as
dores?
1
0 Sim
2
0 No Se responder No, v
para a Pergunta 15

13. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia a sua dor foi bem
controlada?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre

14. Durante esta hospitalizao, com que
frequncia o pessoal do hospital fez
tudo o que era possvel para o ajudar
a aliviar dor?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre

15. Durante esta hospitalizao, foi-lhe
administrado algum remdio que
nunca tivesse tomado anteriormente?
1
0 Sim
2
0 No Se responder No, v
para a Pergunta 18

16. Antes de lhe administrarem um novo
remdio com que frequncia o
pessoal do hospital lhe disse para
que era o remdio?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre




17. Antes de lhe administrarem qualquer
novo remdio, com que frequncia o
pessoal do hospital descreveu os
possveis efeitos secundrios
(colaterais) de uma forma que
conseguisse entender?
1
0 Nunca
2
0 Algumas vezes
3
0 Habitualmente
4
0 Sempre

QUANDO TEVE ALTA DO HOSPITAL
18. Depois de ter tido alta do hospital, foi
diretamente para a sua casa, para a
casa de outra pessoa ou para outra
instituio de cuidados de sade?
1
0 Prpria casa
2
0 Casa de outra pessoa
3
0 Outra instituio de cuidados de
sade Se responder outra
instituio, v para a Pergunta 21

19. Durante esta hospitalizao, os
mdicos, pessoal de enfermagem, ou
outro pessoal do hospital, falaram-lhe
sobre se teria a ajuda necessria
aps ter alta do hospital?
1
0 Sim
2
0 No

20. Durante esta hospitalizao recebeu
informao, por escrito, referente a
sintomas ou problemas de sade aos
quais deveria estar atento depois de
ter alta do hospital?
1
0 Sim
2
0 No







10 March 2014

CLASSIFICAO GERAL DO HOSPITAL
Responda s perguntas seguintes sobre a
hospitalizao indicada na carta de
apresentao. No inclua qualquer outra
hospitalizao nas suas respostas.
21. Usando um nmero de 0 a 10, em que
0 significa o pior hospital possvel e
10 significa o melhor hospital
possvel, que nmero usaria para
classificar este hospital durante a sua
hospitalizao?
0
0 0 O pior hospital possvel
1
0 1
2
0 2
3
0 3
4
0 4
5
0 5
6
0 6
7
0 7
8
0 8
9
0 9
10
0 10 O melhor hospital possvel

22. Recomendaria este hospital aos seus
amigos e familiares?
1
0 Definitivamente no
2
0 Provavelmente no
3
0 Provavelmente sim
4
0 Definitivamente sim












ENTENDIMENTO DOS CUIDADOS
PRESTADOS QUANDO TEVE ALTA
DO HOSPITAL

23. Durante esta hospitalizao, o
pessoal tomou em considerao as
minhas preferncias, bem como as da
minha famlia, ou do assistente de
cuidados domicilirios (cuidador), na
deciso sobre quais seriam as
minhas necessidades de cuidados de
sade aps ter alta.
1
0 Discordo totalmente
2
0 Discordo
3
0 Concordo
4
0 Concordo totalmente

24. Quando tive alta do hospital, sabia
bem as minhas responsabilidades
quanto ao controle da minha sade.
1
0 Discordo totalmente
2
0 Discordo
3
0 Concordo
4
0 Concordo totalmente

25. Quando tive alta do hospital, sabia
bem a razo por que iria tomar cada
um dos meus remdios.
1
0 Discordo totalmente
2
0 Discordo
3
0 Concordo
4
0 Concordo totalmente
5
0 No me foi dado qualquer remdio,
quando tive alta do hospital









March 2014 11

A SEU RESPEITO
Faltam apenas algumas perguntas.
26. Durante esta hospitalizao, foi
admitido neste hospital atravs da
Urgncia (Emergncia)?
1
0 Sim
2
0 No

27. Em geral, como classificaria a sua
sade como um todo?
1
0 Excelente
2
0 Muito boa
3
0 Boa
4
0 Razovel
5
0 Fraca

28. Em geral, como classificaria a sua
sade mental ou emocional como um
todo?
1
0 Excelente
2
0 Muito boa
3
0 Boa
4
0 Razovel
5
0 Fraca

29. Qual o seu nvel escolar?
1
0 8 anos de escolaridade ou menos
2
0 Frequncia do ensino secundrio,
sem receber o diploma
3
0 Diploma do ensino secundrio ou
equivalente (GED);
4
0 Frequncia universitria ou curso
universitrio de 2 anos
5
0 Curso universitrio de 4 anos
6
0 Curso universitrio com durao
superior a 4 anos




30. de origem ou descendncia
espanhola, hispnica ou latina?
1
0 No, no sou de origem espanhola,
hispnica ou latina
2
0 Sim, de origem porto-riquenha
3
0 Sim, de origem mexicana, mexicana
americana, chicana
4
0 Sim, de origem cubana
5
0 Sim, outra origem espanhola/
hispnica/latina

31. Qual a sua raa? Escolha uma ou
mais.
1
0 Branca
2
0 Negra ou afro-americana
3
0 Asitica
4
0 Nativa do Havai ou de outra Ilha do
Pacfico
5
0 ndia americana ou nativa do Alasca

32. Qual a lngua mais falada em casa?
1
0 Ingls
2
0 Espanhol
3
0 Chins
4
0 Russo
5
0 Vietnamita
6
0 Portugus
9
0 Outra lngua (escreva em letra
maiscula):____________________










12 March 2014

OBRIGADO

Devolva, por favor, este estudo depois de preenchido,
no envelope com porte pr-pago.

[NAME OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING HOSPITAL]

[RETURN ADDRESS OF SURVEY VENDOR OR SELF-ADMINISTERING
HOSPITAL]






























As perguntas 1 a 22 e 26 a 32 so parte do Estudo sobre HCAHPS e so do governo norte-
americano. Estas perguntas de HCAHPS so do domnio pblico e, por conseguinte, NO
esto sujeitas s leis de direitos de autor dos EUA. As trs perguntas referentes a Care
Transitions Measure (Perguntas 23-25) esto abrangidas pelos direitos de autor de The
Care Transitions Program (www.caretransitions.org).

March 2014 13

Exemplo da Carta de Apresentao Inicial para o
Estudo HCAHPS
[HOSPITAL LETTERHEAD]

[SAMPLED PATIENT NAME]
[ADDRESS]
[CITY, STATE ZIP]

Exmo. Sr./Exma. Sra. [SAMPLED PATIENT NAME]:

Os nossos registos indicam que esteve recentemente hospitalizado no [NAME OF HOSPITAL]
tendo tido alta em [DISCHARGE DATE]. Dado que a sua hospitalizao teve lugar
recentemente, vimos solicitar a sua ajuda. Este estudo faz parte de um esforo nacional contnuo
no sentido de conhecermos a opinio dos pacientes relativamente sua experincia hospitalar. Os
resultados do hospital sero anunciados publicamente e disponibilizados atravs da Internet em
www.medicare.gov/hospitalcompare. Estes resultados ajudaro os pacientes a fazer escolhas
importantes sobre cuidados hospitalares e ajudaro os hospitais a melhorar a qualidade dos
cuidados que prestam.

As perguntas 1 a 25 do estudo em anexo fazem parte de uma iniciativa nacional patrocinada pelo
United States Department of Health and Human Services (Departamento de Sade e Servios
Humanos dos Estados Unidos) destinada a avaliar a qualidade dos cuidados prestados nos
hospitais. A participao voluntria e no afectar os seus benefcios de sade.

Esperamos que possa disponibilizar alguns minutos a responder a este questionrio do estudo.
Agradecemos muito a sua participao. Depois de completar o estudo, devolva-o, por favor, no
envelope de porte pr-pago. As suas respostas podero ser partilhadas com o hospital para fins de
melhoria da qualidade. [OPTIONAL: You may notice a number on the survey. This number is
used to let us know if you returned your survey so we dont have to send you reminders.]

Se necessitar de quaisquer esclarecimentos sobre o estudo em anexo, telefone para o nmero
gratuito 1-800-xxx-xxxx. Agradecemos a sua ajuda em prol da melhoria dos cuidados de sade
para todos os pacientes.

Atentamente,


[HOSPITAL ADMINISTRATOR]
[HOSPITAL NAME]

Nota: O texto da OMB Paperwork Reduction Act (Lei relativa Reduo de Burocracia do
Gabinete de Gesto e Oramento) ter de ser includo na carta. Este texto pode ser colocado na
frente ou no verso da carta de apresentao ou do questionrio do estudo, mas no pode ser
enviado em carta separada. O texto exato da OMB Paperwork Reduction Act (Lei relativa
Reduo de Burocracia do Gabinete de Gesto e Oramento) includo neste anexo. Consulte,
por favor, as sees Apenas por Correio e Modo Misto para obter instrues especiais para a
carta.

14 March 2014


March 2014 15

Exemplo da Carta de Seguimento para o Estudo HCAHPS
[HOSPITAL LETTERHEAD]


[SAMPLED PATIENT NAME]
[ADDRESS]
[CITY, STATE ZIP]

Exmo. Sr./Exma. Sra. [SAMPLED PATIENT NAME]:

Os nossos registos indicam que esteve recentemente hospitalizado no [NAME OF HOSPITAL]
tendo tido alta em [DATE OF DISCHARGE]. H aproximadamente trs semanas enviamos-lhe
um estudo referente sua hospitalizao. Se j nos devolveu o estudo, muito agradecemos, e
solicitamos que ignore esta carta. Porm, se ainda no respondeu ao estudo, agradecemos que
disponibilize agora alguns minutos para o seu preenchimento.

Dado que a sua hospitalizao teve lugar recentemente, vimos solicitar a sua ajuda. Este estudo
faz parte de um esforo nacional contnuo no sentido de conhecermos a opinio dos doentes
relativamente sua experincia hospitalar. Os resultados do hospital sero anunciados
publicamente e disponibilizados atravs da Internet em www.medicare.gov/hospitalcompare.
Estes resultados ajudaro os pacientes a fazer escolhas importantes sobre cuidados hospitalares e
ajudaro os hospitais a melhorar a qualidade dos cuidados que prestam.

As perguntas 1 a 25 do estudo em anexo fazem parte de uma iniciativa nacional patrocinada pelo
United States Department of Health and Human Services (Departamento de Sade e Servios
Humanos dos Estados Unidos) destinada a avaliar a qualidade dos cuidados prestados nos
hospitais. A participao voluntria e no afectar os seus benefcios de sade. Disponibilize,
por favor, alguns minutos a preencher o estudo. Depois de completar o estudo, devolva-o, por
favor, no envelope de porte pr-pago. As suas respostas podero ser partilhadas com o hospital
para fins de melhoria da qualidade. [OPTIONAL: You may notice a number on the survey. This
number is used to let us know if you returned your survey so we dont have to send you
reminders.]

Se necessitar de quaisquer esclarecimentos sobre o estudo em anexo, telefone para o nmero
gratuito 1-800-xxx-xxxx. Agradecemos, uma vez mais, a sua ajuda em prol da melhoria de
cuidados de sade para todos os pacientes.

Atentamente,



[HOSPITAL ADMINISTRATOR]
[HOSPITAL NAME]



16 March 2014

Nota: O texto da OMB Paperwork Reduction Act (Lei relativa Reduo de Burocracia do
Gabinete de Gesto e Oramento) ter de ser includo na carta. Este texto pode ser colocado na
frente ou no verso da carta de apresentao ou do questionrio do estudo, mas no pode ser
enviado em carta separada. O texto exato da OMB Paperwork Reduction Act (Lei relativa
Reduo de Burocracia do Gabinete de Gesto e Oramento) includo neste anexo. Consulte,
por favor, as seces Apenas por Correio e Modo Misto para obter instrues especiais para a
carta.
March 2014 17



Texto da OMB Paperwork Reduction Act (Lei relativa
Reduo de Burocracia do Gabinete de Gesto e Oramento)

The OMB Paperwork Reduction Act language must be included in the survey mailing. This
language can be either in the cover letter or on the front or back of the questionnaire. The
following is the language that must be used:

Portuguese Version

"De acordo com a Lei de Reduo da Burocracia de 1995, nenhuma pessoa obrigada a
responder a perguntas para a coleta de informaes, a no ser que seja apresentado um nmero de
controle vlido da Secretaria de Administrao e Oramento (Office of Management and
Budget). O nmero de controle vlido para esta coleta de informaes 0938-0981. Estimamos
que o tempo necessrio para preencher esta coleta de informaes seja, em mdia, 8 minutos para
as pergunta 1-25 da pesquisa, incluindo o tempo necessrio para ler as instrues, pesquisar
recursos de dados j existentes, coletar os dados necessrios, e preencher e revisar a coleta de
informaes. Se tiver qualquer comentrio com relao preciso de nossas estimativas de
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18 March 2014