Intan Zanariah Sharuddin

Nama/JK/Umur:
Tn. A/L/43
Suku: Sunda Agama: Islam
Alamat:
Tirtamulya,
Karawang
Status
pernikahan:
Menikah
Pekerjaan:
Petani
Tanggal MRS:
31/1/2011
Keluhan utama
Penurunan kesadaran sejak 5jam SMRS

Keluhan tambahan
Pusing
Mual
Muntah
Menggigil
Lemas
Bicara kacau
1 hari SMRS os mengadukan tiba-tiba pusing dan
gementaran seluruh tubuh.

5 jam SMRS os terbangun dari tidur dengan perasaan mual
dan langsung muntah-muntah yang berisi sisa makanan
dan air sehingga tidak ada isi apapun, berlanjut selama
kurang lebih 3 menit.

Tidak lama setelah kejadian tersebut, keluarga menyadari
pembicaraan os kacau dan tidak nyambung. Os dibawa ke
tempat tidur namun tiba-tiba os tidak sadarkan diri.

Keluarga coba membangunkan os namun tidak berhasil,
os langsung dibawa ke IGD RSUD Karawang.


3 minggu sebelumnya os pernah dirawat di rumah
sakit lain karena penyakit liver. Os datang dengan
keluhan perut bengkak sehingga menyebabkan sesak
nafas. Os pulang setelah 1 minggu perawatan dan
keluhan berkurang. Keluarga menyangkal adanya
keluhan kaki bengkak pada os saat itu maupun
sebelumnya.

Keluarga menyangkal os pernah ada riwayat demam
kuning sebelumnya.

Keluarga menyangkal riwayat hipertensi, diabetes
dan penyakit lainnya pada os.


Di keluarga tidak ada yang mempunyai gejala
seperti ini.

Di keluarga tidak ada yang pernah demam
kuning sebelumnya.

Di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
hipertensi, diabetes mellitus maupun penyakit
kronis lainnya.

Makan dan minum
tidak teratur
Jarang olah raga
Suka minum
jamu gendong
sejak usia muda
Tidak merokok
maupun minum
alkohol
Keadaan umum: sakit berat
Kesadaran: comatose
GCS: E1 V1 M1 3
Suhu
36,8C
Nadi
60 x/menit
Regular, lemah, sama kanan-kiri
TD
110/60mmHg
Pernafasan
21 x/menit
Regular, tipe Abdominothoracal
Normocephali
Kepala
Anemic conjunctiva +/+
Icteric sclera +/+
Mata
Sianosis (-)
Foetor hepatikum (-)
Mulut
JVP 5-2 cmH2o
KGB dan tiroid tidak teraba
membesar
Tenggorokan
Pemeriksaan Paru
Inspeksi: Simetris, tidak tampak
kelainan

Palpasi: Tidak dapat dinilai

Perkusi: Sonor di seluruh lapang
paru

Auskultasi: Suara nafas
vesikular, rh -/-, wh -/-
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tampak
pada 1cm medial dari garis
midklavucularis sinistra

Palpasi: Teraba ictus cordis pada
1cm medial dari garis
midklavicularis sinistra, setinggi
ICS V

Perkusi: Tidak terdapat
pembesaran jantung

Auskultasi: BJ I-II regular,
murmur -, gallop -
Inspeksi
Abdomen sedikit kembung
Tidak terlihat dilatasi vena maupun smiling umbilicus
Auskultasi
Bising usus 2 x/menit
Arterial bruit & venous hum (-)
Perkusi
Ascites minimal
Palpasi
Hepar dan lien tidak teraba membesar
Capillary refill
< 2detik
Edema (-)
Akral
hangat
Tes Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 6,6 12 17 g%
Leukosit 9300 5 000 10 000
Hitung jenis 0/0/0/80/16/4 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
Trombosit 136 000 150 000 450 000
Hematokrit 18 37 48%
HBsAg + -
Glukosa Darah Sewaktu 152 <200
Ureum 171,5 10 45
Kreatinin 3,47 0,4 1,5
Tes Hasil Nilai Normal
Protein total 7,63 6,5 8,5
Albumin 2,22 3,5 5,0
Globulin 5,41 2,6 3,6
Kalium 4,9 3,5 5,6
Natrium 143 134 145
Klorida 108 100 108
Anamnesis
Hilang kesadaran sejak 5
jam SMRS.
Didahului mual, muntah,
pusing, menggigil dan
bicara kacau.
Riwayat penyakit hepar (+)
Suka minum jamu
gendong.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran: Koma dalam
Kepala: CA +/+, SI +/+
Abdomen: Ascites minimal

Laboratorium
Hb = 6,6
Trombosit = 136 000
Ht = 18
HBsAg (+)
Ureum = 171,5
Creatinine = 3,47
Albumin = 2,22
Globulin = 5,41


Diagnosis banding
1. Koma hepatikum ec sirosis hepatis
Koma uremikum ec CKD
Koma ec tumor otak
2. Sindroma hepatorenal
Susp CKD
Cedera ginjal akut
Diagnosis kerja
Koma hepatikum ec sirosis hepatis
Sindroma hepatorenal
Kadar
elektrolit dan
amonia serum
CT scan kepala
EEG
Tirah baring
O
2
2-4 L/menit
Pemasangan DC dan NGT
Diet rendah protein (40g/hari)
Farmakologi:
IVFD D5% 20tpm
Ceftriaxone 2x1gr fl iv
Omeprazole 1x40mg/vial iv
Curcuma 3x200mg tab
Asam folat 3x1 tab
Aminoleban

Dubia ad
Malam
Ad Vitam

Malam
Ad Functionam
Malam
Ad Sanationam