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KAREN GUTIERREZ MORALES - ESTUDIANTE MEDICINA

FISIOPATOLOGIA TORSADES DE POINTES

Torsade de pointes es una taquiarritmia ventricular polimórfica potencialmente


amenazante que aparece típicamente en presencia de un intervalo QT
prolongado, esta presenta una progresiva variación en la morfología y amplitud
de los complejos QRS en el electrocardiograma de superficie. Este evento
puede ser ocasionado por disfunción de los canales iónicos, por mutaciones
genéticas, por anomalías metabólicas, por fármacos, por daño del sistema
nervioso central, entre otras (Tabla 1); ocasionando un bloqueo en la salida de
potasio y un ingreso excesivo tardío de sodio, generando una sobrecarga
intracelular de iones positivos, lo cual demora la repolarización ventricular,
prolonga el intervalo QT y facilita la aparición de postdespolarizaciones
precoces desencadenando Torsades de pointes (1).
CAUSAS
TABLA 1. Causas
Medicamentos Antiarrítmicos
de Torsades de
Antibacterianos Pointes
Antipsicóticos
El síndrome
Antihistamínicos
congénito de QT
largo es causado por
mutaciones en cinco
Alteraciones Hipopotasemia, Hipomagnesemia,
Hipocalcemia
genes, incluyendo
electrolíticas
KCNQ1, HERG, SCN,
KCNE1 y KCNE2. El
Síndromes Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen
gen KCNQ1
congénitos El síndrome de síndrome de Romano- representa
Ward actualmente más del
Síndrome congénito de QT largo 50% de los todos los
casos de QT largo
congénito. Otra
Otras IAM causa es la
alteración en las
Bradicardia crónica corrientes iónicas
HTA que participan en la
Hemorragia subaracnoidea repolarización,
dando lugar a su
Disfunción del nodo sinusal prolongación. Las
mutaciones en los
Bloqueo auriculoventricular de alto
grado genes KCNQ1 y
KCNE1 son
Anorexia nerviosa responsables de los
VIH defectos en IKS
canal de potasio
Abuso de cocaína
lento, mientras que
Dietas proteicas líquidas las mutaciones en
HERG y KCNE2 son
Intoxicación por organofosforados
responsables de los
Feocromocitoma defectos en IKR
canal de potasio
rápido. Las
mutaciones en el gen SCN mejoran la función de la INA, un canal de sodio,
pero también las mutaciones en este gen pueden resultar en el síndrome de
Brugada (2). Investigadores muestran una gran relación entre los efectos
electrofisiológicos y el bloqueo de los canales IKR (3). La prolongación del
intervalo QT se debe a un aumento en las concentraciones de la droga, pero
genéticamente se puede alterar el metabolismo de los fármacos, un ejemplo es
el CYP2D6, que metaboliza la Tioridazina, en el 7-10% de la población esta
enzima no es funcional debido a la pérdida de la función genética, a estos
pacientes se les conoce como " Metabolizadores pobres" y tienen mayor riesgo
de Torsades de Pointes (4). La fase de repolarización de los miocitos se da
principalmente por el movimiento exterior de los iones de potasio, existe una
variedad de diferentes subtipos de canales presentes en el corazón, las dos
más importantes corrientes que participan en la repolarización ventricular son
los subtipos de la corriente rectificadora retrasada rápida, IKR y la corriente
rectificadora retrasada lenta IKS. El bloqueo de cualquiera de estas corrientes
hacia el exterior de potasio puede prolongar el potencial de acción. IKR es la
más susceptible a la influencia farmacológica, lo que clínicamente se
manifiesta como una prolongación del intervalo QT y la variación en la
morfología y amplitud de las ondas T y U; Cuando hay una dispersión mayor de
la repolarización, esto puede provocar el reingreso de iones de K+ y provocar
Torsades de Pointes, que puede ser sostenida por re-entrada de los iones o por
la actividad de la red de His-Purkinje y las células M, estas células muestran
mucho más la prolongación del potencial de acción en respuesta al bloqueo de
IKR(5). (Figura 1). No está claro por qué los episodios de torsades de pointes
con frecuencia se detienen espontáneamente, posiblemente se deba a un
acortamiento del período refractario y la reducción de la dispersión en la
repolarización. El desarrollo temprano de las postdespolarizaciones son
potenciadas por las causas descritas anteriormente destacándose las
alteraciones electrolíticas, los medicamentos y la bradicardia crónica.

FIGURA 1. Fisiopatología de Torsade de Pointes

Los fármacos que inducen torsades de pointes son un evento relativamente


raro, pero su incidencia puede ser tan alta como el 2-3% con algunas drogas.
Más del 25% de la prolongación del intervalo QTc es mayor de 500
milisegundos. Las mujeres son de dos a tres veces más propensas a desarrollar
torsades de pointes puede estar relacionada al menor tamaño corporal o la
dosis del fármaco, hay que tener en cuenta que el intervalo QT de referencia es
mayor en las mujeres y varía con el ciclo menstrual, siendo más larga durante
la menstruación y la ovulación (6).

Muchos fármacos clínicamente disponible o aún en investigación han sido


reportados como inductores de Torsades de Pointes, y un número de fármacos
han sido retirados del mercado o han tenido su venta restringida (Tabla 2).
Sólo alrededor del 1% de los graves efectos adversos de los fármacos son
reportados a las agencias, lo que supone que hay mucha menos información
sobre los fármacos que inducen Torsades de Pointes. Estos fármacos
comparten la misma capacidad de bloquear el canal IKS, manifestándose en las
variaciones electrocardiográficas ya descritas anteriormente (7). Respecto a las
drogas psiquiátricas de la que más se tiene evidencia es la Tioridazina, por
estar asociada con numerosos casos de Torsade de Pointes y muerte súbita,
incluso en comparación con otros antipsicóticos (8).

CATEGORIA DROGAS
Antiarrítmicos Tipo 1A (TdP reportado en todas)

Quinidine (TdP reportado)

Procainamide (TdP reportado)

Disopyramide (TdP reportado)

Ajmaline (TdP reportado)

Tipo 1C (aumenta QT y QRS)

Encainide

Flecainide

Tipo 3 (TdP reportado en todas)

Amiodarone

Sotalol

d-Sotalol

Bretylium

Ibutilide

Dofetilide

Amakalant

Semantilide

Bloqueadores de canales de Calcio Prenylamine (TdP reportado)

Bepridil (TdP reportado)

Terodiline (TdP reportado)

Drogas Psiquiátricas Thioridazine (TdP reportado)

Chlorpromazine (TdP reportado)

Haloperidol (TdP reportado)

Droperidol (TdP reportado)

Amitriptyline

Nortriptyline

Imipramine (TdP reportado)

Desipramine (TdP reportado)

Clomipramine
Maprotiline (TdP reportado)

Doxepin (TdP reportado)

Lithium (TdP reportado)

Chloral hydrate

Sertindole (TdP reportado)

Pimozide (TdP reportado)

Ziprasidone

Antihistamínicos Terfenadine (TdP reportado)

Astemizole (TdP reportado)

Diphenhydramine (TdP reporado)

Hydroxyzine

Ebastine

Loratadine

Mizolastine

Antimicrobianos y antimaláricos Erithromicina (TdP reportado)

Claritromicina (TdP reportado)

Ketoconazol

Pentamidina (TdP reportado)

Quinina

Chloroquina (TdP reportado)

Halofantrin (TdP reportado)

Amantadin (TdP reportado)

Sparfloxacin

Grepafloxacin (TdP reportado)

Pentavalent antimonial
meglumine

Agonistas/antagonistas de serotonina Ketanserin (TdP reportado)

Cisaprida (TdP reportado)

Inmunosupresores Tacrolimus (TdP reportado)

Hormona Antidiuretica Vasopresina (TdP reportado)

Otros agentes Adenosina


Organofosfatos

Probucol (TdP reportado)

Papaverina (TdP reportado)

Cocaina

TABLA 2. Principales medicamentos que pueden prolongar el


intervalo QT y producir Torsades de Pointes. TdP: Torsades de
Pointes.

Los factores no farmacológicos que pueden incrementar la prolongación de la


repolarización ventricular o producir Torsades de Pointes, puede deberse a una
enfermedad cardíaca orgánica, por ejemplo, síndrome congénito de QT largo,
la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatía
dilatada, miocardiopatía hipertrófica, miocarditis y el síndrome de Kawasaki,
entre otras. Anormalidades metabólicas, por ejemplo, Hipocalcemia,
Hipomagnesemia y la Hipopotasemia siendo esta la más común. La
bradicardia, el bloqueo auriculoventricular y sinusal. Factores relacionados con
las drogas, por ejemplo, el estrecho margen terapéutico, una multiplicidad de
acciones farmacológicas y la inhibición e inducción de enzimas del citocromo
P450. Insuficiencia hepática. El género, ya que se ha observado mayor
frecuencia en mujeres que en hombres, una hipótesis sugiere que las
hormonas sexuales modulan la repolarización, por ejemplo, la testosterona
aumenta IKR y IKur, acorta el intervalo QT y ha sido implicado como el principal
factor de la reducción del riesgo de Torsades de Pointes en los hombres (9).
(Tabla 3) En conclusión, los medicamentos que tienen alto potencial de
prolongar el intervalo QT deben ser usados cautelosamente en los pacientes
con múltiples factores de riesgos (10).

FACTORES DE RIESGO

QT largo congénito

Género femenino

Alteraciones electrolíticas

Uso de diuréticos

Bradicardia

Hipertrofia cardiaca

La fibrosis miocárdica

La insuficiencia cardíaca congestiva


Insuficiencia renal y hepática

Co-administración de fármacos bloqueantes del CYP3A4

Anomalías electrocardiográficas

TABLA 3. Factores de riesgo inductores para Torsades de Pointes

PATRÓN ELECTROCARDIOGRÁFICO
La morfología característica de la TDP consiste en una taquicardia de
complejos ventriculares polimórficos con característicos giros del complejo QRS
en torno a la línea isoeléctrica (Figura 2). Usualmente termina
espontáneamente pero puede progresar a una fibrilación ventricular que puede
conducir a la muerte súbita. Se ha reportado casos donde los pacientes con
sincope y enfermedad cardíaca estructural muestran un intervalo QT normal en
la mayoría de los casos (11). Es esencial el registro simultáneo de varias
derivaciones para reconocerla, ya que esta morfología puede no objetivarse en
todas las derivaciones.

FIGURA 2. Taquicardia ventricular polimórfica”torsades de pointes”

Es incorrecto afirmar que la morfología característica ondulante de la


taquicardia es necesaria y suficiente para diagnosticar TDP, ya que No todas
las torsades de pointes tienen morfología variable y no todas las taquicardias
polimórficas son torsades de pointes (12). Se reconocen como
desencadenantes la bradicardia o bloqueos AV de alto grado y extrasístoles
con intervalo de acoplamiento largo, entre 0.44 y 0.68 segundos, originando
una secuencia corto – largo – corto (Figura 3) Lo más importante para certificar
el diagnóstico de Torsades de Pointes es detectar su inicio luego de una pausa,
seguida del agrandamiento de la onda U o T (Figura 4).
FIGURA 3. Episodio de Torsades de Pointes con inicio corto-largo-corto
Esta arritmia ocurre en el curso del denominado “síndrome de QT largo”.
Dentro de él se incluyen todas aquellas situaciones que prolongan la
repolarización, resultando en un intervalo QT > 0.60 segundos o un QT
corregido > 0.44 segundos; también se encuentra un ritmo sinusal, variación
de la amplitud del QRS y ondas U o T prominentes (13).

FIGURA 4. Diagnóstico electrocardiográfico de Torsades de Pointes


BIBLIOGRAFIA

(1) Lanzotti, Marcelo E. y Norberto Citta. 2003. Síndrome de QT Largo Adquirido


"Torsade de Pointes". Resultado de la búsqueda: Torsades de Pointes.
www.fac.org.ar/tcvc/areas/arrit.htm

(2) Gowda, Ramesh M., Ijaz Khan, Sabrina Wilbur, Balendu Vasavada y Terrence Sacchi.
2004. Torsade De Pointes: The Clinical Consideration. International Journal of
Cardiology 96: 1–6

(3) Champeroux, Pascal., Karen Viaud, Abdel Ilah El Amrani, John Sinclair, Lawrence
Fowler, Eric Martel, Jean-Yves Le Guennec y Serge Richard. 2005. Prediction of the risk
of Torsade de Pointes using the model of isolated canine Purkinje fibres. British Journal
of Pharmacology 144: 376–385

(4) Kannankeril, Prince J y Dan M. Roden. 2007. Drug-induced long QT and torsade de
pointes: recent advances. Current Opinion of Cardiology 22: 39–43.

(5) Guan Yap, Yee y A. John Camm. 2003. Drug induced QT prolongation and torsades
de pointes. Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society BMJ. 89: 1363-1372

(6) Gowda, Ramesh M., Ijaz Khan, Sabrina Wilbur, Balendu Vasavada Y Terrence Sacchi.
2004. Torsade De Pointes: The Clinical Consideration. International Journal of
Cardiology 96: 1–6

(7) Guan Yap, Yee y A. John Camm. 2000. Risk of torsades de pointes with noncardiac
drugs. Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society BMJ. 320: 1158 - 1159
(8) Glassman, Alexander. y Thomas Bigger. 2001. Antipsychotic Drugs: Prolonged QTc
Interval, Torsade de Pointes, and Sudden Death. Journal of the American Psychiatric
Association. 158:1774–1782

(9) Guan Yap, Yee y A. John Camm. 2003. Drug induced QT prolongation and torsades
de pointes. BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. 89: 1363-1372

(10) Altin, Timucin., Ozgur Ozcan, Sibel Turhan, Aydan Ongun Ozdemir, Omer Akyurek,
Remzi Karaoguz y Muharrem Guldal. 2007. Torsade de pointes associated with
moxifloxacin: A rare but potentially fatal adverse event. Journal of Cardiology. 23: 907-
908

(11) Lanzotti, Marcelo E. y Norberto Citta. 2003. Síndrome de QT Largo Adquirido


"Torsade de Pointes". Resultado de la búsqueda: Torsades de Pointes.
www.fac.org.ar/tcvc/areas/arrit.htm

(12) Edhouse, June. y Francis Morris. 2002. ABC of clinical electrocardiography Broad
complex tachycardia—Part II.BMJ. 324: 776-779

(13) Lanzotti, Marcelo E. y Norberto Citta. 2003. Síndrome de QT Largo Adquirido


"Torsade de Pointes". Resultado de la búsqueda: Torsades de Pointes.
www.fac.org.ar/tcvc/areas/arrit.htm