ALFI N RI DHA RAMADHAN

07/ 253797/ KU/ 1 2343

TUTORIAL KASUS
Appendicitis
Anatomi Apendiks
Merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya bervariasi
berkisar antara 2-22 cm

Letak basis apendiks berada pada posteromedial sekum
pada pertemuan ketiga taenia koli, kira-kira 1-2 cm di
bawah ileum

Menurut Wakeley (1997) lokasi apendiks adalah sebagai
berikut:
retrosekal (65,28%)
pelvikal (31,01%)
subsekal (2,26%)
preileal (1%)
postileal serta parakolika kanan (0,4%)
Appendiks mendapat vaskularisasi dari a.Appendicularis
a.Iliocolica a. Mesenterica superior. a. Appendicularis
merupakan suatu arteri yang tidak memiliki kolateral
(endarteri) , sehingga jika tersumbat mengakibatkan
ganggren

Darah dari appendiks di drainage ke v. appendicularis v.
Ileocolica

Innervasi appendiks dari cabang n.X (parasimpatis),
sehingga nyeri viseral pada appendisitis bermula disekitar
umbilikus.

Apendisitis Akut
Apendisitis akut = infeksi bacterial pada apendiks
vermiformis

Merupakan keadaan akut abdomen yang memerlukan
pembedahan segera untuk mencegah komplikasi yang lebih
buruk Jika telah terjadi perforasi :
peritonitis umum
terjadinya abses
komplikasi pascaoperasi seperti fistula dan infeksi luka operasi

Faktor Predisposisi :
Diet yang rendah serat massa feces yg terbentuk sedikit rangsangan
peristaltik usus sedikit feces tertimbun di usus dlm wantu lama
obstruksi usus
Faktor Kausatif
Obstruksi (80% kasus)
Fecalith kotoran / feses yang membatu / menjendal / mengeras
Corpus aleinum contohnya : batu, kelereng, ato jambu biji
Parasit misalnya infeksi oleh cacing Ascaris
agen obstruktif ekstra lumenar: hipertrofi folikel limfoid tela
submukosa, appendix yang tertekuk dll

Infeksi
Agen infeksi disini bisa berasal dari 2 tempat, yaitu :
Intralumenar kuman-kuman yang terdapat di colon
Hematogen misal pd kasus pneumonia, bakterinya bisa
menyebar sampai ke usus

Akibat sumbatan / obstruksi mengakibatkan sekresi mukus
terganggu , sehingga tekanan intra lumen meningkat
mengakibatkan gangguan drainage pada :

Limfe : Oedem kuman masuk ulcerasi mukosa
Appendisitis akut
Vena : TrombusIskhemikuman masuk pus
Appendisitis Supuratif
Arteri : Nekrosis kuman masuk ganggren Appendisitis
ganggrenosa Perforasi peritonitis umum


4 faktor yang mempengaruhi terjadinya appendisitis :
Adanya isi lumen
Derajat sumbatan yang terus menerus
Sekresi mukus yang terus menerus
Sifat inelastis / tak lentur dari mukosa appendik


OBSTRUCTION OF THE LUMEN
MUCOUS RETENTION
DISTENSION (INCREASE
INTRALUMINAR PRESSURE)
LYMPH AND VENOUS
OCCLUSION
MUCOSAL AND SUB MUCOSAL OEDEMA
BACTERIAL
TRANSLOKATION
INFLAMMATION / SUPPURATION
PUS ENTER THE LUMEN
OVER DISTENSION
ARTERIAK OCCLUSION
PRESSURE NECROSIS / GANGRENE

PERFORATION


Patologi
Gejala (Symptoms)
Nyeri abdomen
Nyeri Visceral
Karena peningkatan tekanan di dalam lumen appendix.
Biasanya menetap dan kontinyu, tetapi tidak parah.
Bersifat difus dan tidak bisa dilokalisasi.
Lokasi di daerah kulit sekitar umbilikus/epigastrium, sehingga
sering juga dikira gastritis.

Nyeri Somatik
Timbul 6-8 jam setelah pasien merasakan nyeri di
epigastrium/umbilicus beralih ke daerah kanan bawah (titik
McBurney) dan sifatnya menetap.
Karena proses infeksi sudah mengenai peritoneum parietal di
sekitar appendix.
Terlokalisasi dan diperkuat oleh gerakan atau tindakan seperti
batuk atau bersin.
Anoreksia, mual, muntah
Biasanya timbul pada pasien-pasien yang mengalami infeksi pada
organ viscera-nya. Hal ini mungkin akibat pengaruh dari adanya
refleks vagal

Obstipasi
Tp pd anak2 biasanya justru diare

Gejala lain :
Dysuria jika infeksi sdh menyebar ke sal.kemih
Leukorrhea karena masuknya sekret serous dari apendiks ke
rongga peritoneum, sampai ke ostium tuba, lalu keluar lewat
vagina

Demam
Biasanya demam muncul setelah ada keluhan nyeri perut

Tanda (Signs)
Nyeri tekan di daerah fossa iliaca dextra, khususnya di titik
McBourney.

Rebound tenderness

Muscular guarding / defans muskular
lokal peritonitis defans muskularnya lokal
general peritonitis defans muskularnya bisa seluruh abdomen

Rectal toucher
Didapatkan nyeri di sebelah kanan dari dinding abdomen rectum karena
infeksi yang sudah menyebar luas sampai ee daerah rectum


Grade 1 : simple appendicitis
Grade 2 : suppurative appendicitis
Grade 3 : gangrenous appendicitis
Grade 4 : perforative appendicitis
Grade 5 : abses
Skor Alvarado
Skor Alvarado adalah sistem skoring yang didasarkan pada gejala dan tanda
klinis apendisitis akut.

skor 7 atau lebih apendisitis akut, tx : operasi
skor 5 atau 6 posible appendicitis, tx : antibiotik
Skor 1-4 dipertimbangkan apendisitis, tx : melakukan observasi
Special Test
Rovsings sign
Rasa sakit pada kuadran kanan bawah pada waktu kiri bawah ditekan.

Psoass sign
Caranya : Tungkai kanan pasien diangkat dalam keadaan lurus,
kemudian lutut dipegang/ditekan. Kalo pada titik McBourney terasa
nyeri, berarti Psoass sign (+)

Obsturators sign
Caranya : Pasien disuruh tidur telentang, lalu dilakukan gerakan
berupa fleksi coxae dan paha-nya diendo & eksorotasikan. Jika
kemudian terasa nyeri di kanan bawah, berarti Obsturators sign (+)

Tern Horn sign
hanya pada pria
Caranya : testis bagian kanan ditarik ke bawah, jika timbul rasa nyeri
berarti Tern Horn sign (+)
Ultrasonografi
Ultrasonografi telah banyak digunakan untuk diagnosis apendisitis
akut maupun apendisitis dengan abses.
Apendiks yang normal jarang tampak dengan pemeriksaan ini.
Apendiks yang meradang tampak sebagai lumen tubuler, diameter
lebih dari 6 mm, tidak ada peristaltik pada penampakan
longitudinal, dan gambaran target pada penampakan transversal
(Gustavo GR, 1995)
Keadaan awal apendisitis akut ditandai dengan perbedaan densitas
pada lapisan apendiks, lumen yang utuh, dan diameter 9 11 mm.
Keadaan apendiks supurasi atau gangrene ditandai dengan distensi
lumen oleh cairan, penebalan dinding apendiks dengan atau tanpa
apendikolit.
Keadaan apendiks perforasi ditandai dengan tebal dinding apendiks
yang asimetris, cairan bebas intraperitonial, dan abses tunggal atau
multipel (Gustavo GR, 1995).

Laboratorium
Leukositosis

Hitung Jenis : terjadi Pergeseran ke Kiri (Neutrofilia)

Differential Diagnosis
Mesenteric lymphadenitis
Peptic ulcer perforation Pembedaan dilakukan dengan jalan
pembuktian udara bebas intraabdomen pada foto tegak abdomen
Acute cholecystitis
Diverticulitis Jarang pd usia muda
Kolik ureter bagian kanan tanda khas : hematuria, pasien guling2
kesakitan
Infeksi traktus urinarius Pemeriksaan urin : leukositosis
Ruptured ectopic pregnancy
Twisted / torsion ovarian cyste
Ruptured ovarian cyste (= Ruptur kista ovarium)
Adnexitis tanda khas : nyeri berhubungan dengan menstruasi
Treatment
Appendiktomi
Cito akut, abses & perforasi
Elektif kronis

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah
apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik.
Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat
mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi apendiks normal yang
dilakukan pembedahan sekitar 20%

Konservatif kemudian operasi elektif (Infiltrat)
Bed rest total posisi Fowler (posisi telentang, kepala ditinggikan 18-20
inchi, kaki diberi bantal, lutut ditekuk)
Diet rendah serat
Antibiotika spektrum luas
Metronidazol
Monitor : Infiltrat, tanda2 peritonitis(perforasi), suhu tiap 6 jam,
LED, AL bila baik mobilisasi pulang
CHRONIC APPENDICITIS
Keluhan yang berupa nyeri abdomen kronik (berlangsung terus
menerus) di daerah fossa iliaca dextra, tetapi tidak terlalu parah
(not severe).

Nyeri tersebut bersifat continue atau intermittent.

Kadang-kadang gejalanya malah mirip kayak gastritis. Oleh
karena itu pasien sering menganggapnya sebagai gastritis kronik
/ ulkus peptikum. Tetapi pasien mengeluhkan nyerinya tdk ilang
padahal dia sudah minum obat maag.

lumen appendix tidak sepenuhnya mengalami obstruksi (hanya
obstruksi partial aja) sekret appendix masih dapat
diekskresikan ke dalam caecum sedikit demi sedikit retensi
mucus yang berlebihan tidak terjadi tekanan intraluminar
tidak terlalu meningkat


Appendicogram
Cara-nya : pasien disuruh minum Barium (tdk perlu
puasa dulu, lalu 12 jam kemudian baru di foto.

Hasilnya bisa berupa 3 hal berikut :
Non filling maksudnya Barium tdk bisa masuk ke dalam
lumen appendix. Mungkin hal ini disebabkan karena adanya
valvula seperti pada orang normal.
Partial filling : merupakan indikasi harus dilakukan operasi
Filling defect : merupakan indikasi harus dilakukan operasi