Dr.dr.Sutoto,M.

Kes**
STANDAR AKREDITASI VERSI
2012
DAN CARA PENILAIANNYA
Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes
Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli 1952
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-
2008
2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-
2010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan)
2008-2010
2
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED
2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979
4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992
5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)
Standar Akreditasi
Nasional
VERSI 2012
4
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Baru
Standar
Elemen
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1048
Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru
5
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
6
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru
1. International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd
Edition December 2007, International Society for
Quality in Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007,
Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.
7
SUMBER ACUAN AKREDITASI RS
BARU
BAB I
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
GAMBARAN UMUM :
STANDAR :
MAKSUD DAN TUJUAN :
ELEMEN PENILAIAN :
Format Akreditasi Baru
Memberikan gambaran umum tentang : standar
yang harus dipenuhi oleh RS . apa maksud dan
tujuan dari standar tersebut serta elemen
elemen apa yang akan dinilai untuk dapat
memenuhi standar yang telah ditetapkan
GAMBARAN UMUM :
STANDAR:
Standar : Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau
didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada.
Contoh Bab I APK dan KP..
Maksud dan Tujuan
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit
tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan
kondisinya lewat skrining pada kontak pertama.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium
klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi
emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting
bahwa keputusan untuk mengobati, mengirimatau merujuk hanya dibuat
setelah ada hasil skrining dan evaluasi.
Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan
untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.
Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum
penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalamkebijakan tertulis.
Contoh Bab I APK dan KP..
Elemen Penilaian
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalamatau di luar rumah
sakit.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnosis berkenaan dengan
tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima,
dipindahkan atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa
yang mana merupakan standar sebelumpenerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelumhasil tes
yang dibutuhkan didapatkan sebagai dasar pengambilan keputusan.
Contoh Bab I APK dan KP..
PENILAIAN
ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10
STANDAR = NILAI DALAM PERSEN
BAB = NILAI DALAM PERSEN
GROUP =NILAI DALAM PERSEN
PEDOMAN PENILAIAN
Setiap elemen penilaian (EP) dari
sebuah standar diberi skor
1. TERCAPAI PENUH (TP)
2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)
3. TIDAK TERCAPAI (TT)
4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada
waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing
ELEMEN penilaian
* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP =
DALAM PERSEN (%)
** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN (
10, 5, 0)
Skor Tercapai Penuh (TP)
NILAI 10
Sebuah standar dinilai tercapai penuh apabila
jawabannya ya atau selalu dari persyaratan yang
diminta di Elemen Penilaian.
Dengan ketentuan sbb:
Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai
penuh dari minimal 4 telusur pasien
Jika 80% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10)
dipenuhi
Catatan balik (track record) tercapai penuh adalah
sebagai berikut :
Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang
Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang
Skor Tercapai Sebagian (TS)
Nilai 5
Sebuah standar dinilai tercapai sebagian apabila jawabannya tidak
selalu atau kadang-kadang dari persyaratan yang diminta di EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika 20% sampai 79 % (misalnya , 2 sampai 7 dari 10) dari temuan
atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian
daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat
catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan tercapai penuh
kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak
dapat dipertahankan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ;
1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal
5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei
lanjutan

Skor Tidak Tercapai (TT)

Nilai 0
Sebuah EP dinilai tidak tercapai jika jawabannya adalah
jarang atau tidak pernah dari persyaratan dari EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika < = 20% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi
dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja
dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ;
Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal
Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei
lanjutan
Skor Tidak Dapat Diterapkan (TDD)
Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan
jika persyaratan dari EP tidak dapat
diterapkan di RS (contohnya, RS tidak
melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak
melakukan pelayanan HIV/AID)

URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Pembagian GROUP
Group Mayor >= 80 %
Group Minor >= 20 %
Dasar
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Mayor
Minor
Madya
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (
TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Mayor
Minor
UTAMA
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Mayor
Minor
Paripurna
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Mayor
PELAKSANAAN SURVEI
1. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs
2. TELAAH DOKUMEN
3. TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP
4. TELUSUR PASIEN
5. TELUSUR LINGKUNGAN PERIKSA FASILITAS
6. TELUSUR KPS
7. PRESENTASI FMEA, PEDOMAN PRAKTIK
KLINIS/CLINICAL PATHWAYS,MANAJEMEN RISIKO DAN
IKP (INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)
8. WAWANCARA PIMPINAN
JADWAL SURVEI: PERAN PIMPNAN DAN POKJA
Telusur Lingkungan
Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana
keselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dan
non pasien
Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas
yang dibuat oleh RS
WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg
pengelolaan fasilitas untuk :
Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.
Mencegah kecelakaan dan bahaya.
Mempertahankan kondisi aman.
Melaksanakan rencana darurat.
Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).
SEKIAN
TERIMA KASIH