Conform ANEXEI 1 la Hotrrea Autoritii Electorale Permanente nr.

15/2013

Pagina 1 din 2

Nr. de nregistrare/data la Instituia Prefectului ./....
Nr. de nregistrare/data la Primria : ./....

DOMNULE PREFECT,

Subsemnatul/a .................................................................*),
...............................................**), avnd domiciliul n
......................................................................................................***),
telefon ....................., e-mail ...................................., cu ocupaia de
................................., solicit nscrierea n listele cuprinznd persoanele
care pot fi desemnate preedini ai birourilor electorale ale seciilor de
votare sau lociitori ai acestora la alegerile prezideniale organizate n
data de 2 noiembrie 2014 - potrivit prevederilor H.G. nr. 520/2014.
Precizez c am mai ndeplinit funcia de .........................****) la
.........................................*****) i c am urmat un program de instruire
organizat de Autoritatea Electoral Permanent
......................................******).
Declar pe propria rspundere, cunoscnd prevederile art. 326 din
Noul Cod penal (aprobat prin Legea nr. 286/2009, cu modificrile i
completrile ulterioare) privind falsul n declaraii, c sunt cetean romn
cu drept de vot, cunosc limba romn, scris i vorbit, sunt apt fizic i psihic
pentru exercitarea funciei de preedinte al biroului electoral al seciei de
votare sau de lociitor al acestuia, sunt absolvent de studii
.................*******), nu am apartenen politic i nu sunt urmrit penal,
trimis n judecat penal sau condamnat penal.
Menionez c am luat cunotin de condiiile de prelucrare a datelor
mele cu caracter personal prevzute n prezenta cerere, de drepturile
garantate de Legea nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date,
cu modificrile i completrile ulterioare, precum i de condiiile de
exercitare a lor.
mi exprim acceptul pentru prelucrarea datelor privind studiile
absolvite i ocupaia mea actual, precum i e-mailul meu de ctre primar,
instituia prefectului, tribunal i Autoritatea Electoral Permanent.
Optez pentru a fi desemnat/ preedinte/lociitor la una din seciille
de votare din localitatea: ********).
Data ....................
Semntura
...............
Conform ANEXEI 1 la Hotrrea Autoritii Electorale Permanente nr. 15/2013

Pagina 2 din 2

*) Se trece numele i prenumele solicitantului, cu majuscule.
**) Se trece codul numeric personal al solicitantului.
***) Conform meniunilor din actul de identitate.
****) Se trece funcia ocupat: preedinte sau lociitor.
*****) Se nscrie dup caz meniunea: alegeri (tipul alegerilor: locale,
parlamentare, europarlamentare, prezideniale), anul alegerilor (2014, 2012,
2009, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992, 1990), locul (circumscripia nr.
localitatea sau secia de votare nr. localitatea). n cazul n care persoana a
ocupat funcia de preedinte/lociitor la mai multe scrutine, vor fi trecute n
ordine cronologic descresctor, n funcie de anul participrii. De exemplu:
alegeri europarlamentare 2014 secia de votare nr. 276 Ighiu, alegeri
parlamentare 2012 secia de votare nr. 43 Alba Iulia, alegeri locale 2012 secia
de votare nr. 2 Grbova Reciu, alegeri locale 2008 circumscripia electoral nr.
78 Vinu de Jos.
******) Se trec data i locul. Dac solicitantul nu a urmat un program de
instruire organizat de Autoritatea Electoral Permanent, se va trece meniunea
"nu este cazul". De exemplu: 14 aprilie 2014 Alba Iulia sau 6 mai 2014 Alba
Iulia.
Precizm faptul c nu intr n aceast categorie instruirile organizate la
instituia prefectului n sptmna premergtoare alegerilor.
Autoritatea Electoral Permanent a organizat pn n prezent doar dou
programe de pregtire n judeul Alba, respectiv n zilele de 14 aprilie 2014 i 6
mai 2014.
*******) Se trece nivelul i specialitatea studiilor. De exemplu: liceale
mecanica, liceale chimie industrial, superioare economice, superioare
juridice, superioare de scurt durat muzeografie.
********) Se va nscrie unitatea administrativ teritorial