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TRAUMA DE TRAX


1. INTRODUO:

As leses de trax so a segunda principal causa de morte por trauma, correspondendo a 20
a 25% das fatalidades traumticas.
A maioria das leses traumticas do trax tratada apenas com suporte ventilatrio,
analgesia e drenagem de trax. Somente 15 a 30% dos traumas torcicos penetrantes e menos de
10% dos traumas contusos requerem interveno cirrgica.
Os ferimentos do trax podem ser fechados ou abertos e envolver as vrias estruturas como:
- Leses da parede e arcabouo sseo,
- Leses de pulmo,
- Leses mediastinais (esfago, via area, corao e grande vasos),
- Leses diafragmticas,
- rgos abdominais podem ser acometidos, caracterizando uma leso toracoabdominal.
O estudo do trauma de trax tem por objetivo identificar e tratar leses que representam
risco imediato de vida, leses potencialmente fatais e tambm outras leses torcicas no fatais,
porm freqentes.
O principal objetivo da avaliao primria detectar e combater ou simplesmente evitar a
mais sria anormalidade que pe em risco a vida desses doentes, que a HIPOXIA.
A hipoxia determinada pela obstruo mecnica das vias areas, pela hipovolemia
(hemorragia), pela alterao na presso intratorcica e pela alterao na relao ventilao-perfuso,
podendo esses fatores atuar isoladamente ou em combinao.

2. SINAIS E SINTOMAS:

Os sintomas de trauma de trax relacionados com a parede torcica e o pulmo so:
- Falta de ar,
- Taquipnia,
- Dor torcica.
A dor torcica geralmente pleurtica, isto , h dor com a respirao. A dor pode ocorrer
com a movimentao, e pode ser descrita como aperto torcico ou desconforto. Condies como
pneumotrax, grandes leses vasculares ou leses de esfago podem no produzir nenhum sintoma.
Os sintomas associados s leses de trax so como em outras reas do organismo: quando
presentes indicam leso. Entretanto, a ausncia de sintomas no indica que no exista leso.
Como os rgos da respirao e circulao esto localizados no trax, uma leso torcica
grave pode produzir distrbios fisiolgicos da ventilao e circulao que pem em risco a vida do
paciente. A presena de choque deve ser rapidamente correlacionada com os achados de exame
fsico com o objetivo de intervir apropriadamente e tratar o doente. O exame do trax, na avaliao
primria classicamente, segue a seqncia:
- Inspeo esttica e dinmica,
- Percusso,
- Palpao,
- Ausculta.
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Um exame visual minucioso do trax pode ser feito em menos de 30 segundos.
A inspeo do pescoo e da parede torcica pode revelar:
-Cianose, escoriaes, laceraes, distenso de veias do pescoo, desvio de traquia,
enfisema subcutneo, ferimentos abertos de trax, assimetria de expanso e movimentao
paradoxal da parede torcica.
O pescoo e o trax devem ser palpados, pesquisando a presena de pontos dolorosos,
crepitao ssea, enfisema subcutneo e segmento instvel da parede torcica.
Por causa da dor, pode ser observada imobilizao ou tentativa de limitar a movimentao
do trax.
Os pulmes devem ser auscultados, verificando-se a presena ou ausncia de murmrio
vesicular, o volume inspirado e a simetria do fluxo de ar. Diminuio ou ausncia de murmrio
vesicular em um lado do trax no doente traumatizado pode indicar a presena de ar ou sangue no
espao pleural. Avaliao e incio da reanimao so as chaves da sobrevivncia de doentes com
trauma de trax.

3. LESES TORCICAS COM RISCO DE VIDA IMEDIATO:

1. Obstruo de vias areas
2. Pneumotrax hipertensivo
3. Pneumotrax aberto
4. Hemotrax macio
5. Trax flcido com grave contuso pulmonar
6. Tamponamento cardaco

1 - Obstruo de vias areas: A identificao dessa condio feita ao falar com o doente
admisso.
QUADRO CLNICO:
- Agitao / Torpor
- Cornagem
- Estridor
- Cianose
CONDUTA: - Inspecionar a cavidade oral, aspirar secrees e retirar corpos estranhos
(prteses, fragmentos sseos).

2 - Pneumotrax hipertensivo:
Quando se forma uma vlvula unidirecional que permite que o ar entre, mas no saia do
espao pleural, surge uma situao de risco de vida. Quando a presso no espao pleural excede a
presso atmosfrica, ficam amplificadas as conseqncias fisiolgicas do pneumotrax simples.
Esta leso chamada pneumotrax hipertensivo. O aumento da presso no espao pleural faz
colabar ainda mais o pulmo no lado acometido e empurra o mediastino (corao e vasos
sanguneos) para o lado oposto (contralateral). Resultam conseqncias srias:
(1) A ventilao torna-se progressivamente mais difcil.
(2) Diminui o fluxo de sangue para o corao.
(3) A ventilao fica comprometida no apenas pelo colabamento do pulmo do lado
lesado, mas tambm porque o pulmo do outro lado comprimido pelo desvio das
estruturas mediastinais. Normalmente, a presso nos grandes vasos que chegam ao
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corao situa-se entre 5 e 10 milmetros de mercrio (mmHg). Quando a presso no
espao pleural aumenta, o mediastino muda de posio (como pode ser visto pelo desvio
da traquia), resultando em aumento da presso venosa, decorrente do aumento na
presso intratorcica e do fato de a veia cava ficar dobrada; este dois fatos diminuem o
fluxo de sangue para o corao. A diminuio do retorno venoso resulta em diminuio
do dbito cardaco.
QUADRO CLNICO
A apresentao dos doentes com pneumotrax hipertensivo varia de acordo com o nvel da
presso intratorcica. Sendo mnimos moderados e at graves.
Esses sinais e sintomas incluem:
- Ansiedade extrema,
- Cianose,
- Taquipnia, diminuio ou ausncia de murmrio vesicular no lado acometido,
- Salincia dos msculos intercostais,
-Distenso de veias jugulares,
- Taquicardia, diminuio da presso de pulso, hipotenso,
- Enfisema de subcutneo e desvio da traquia.
Destes freqentemente citados, muitos podem no estar presentes ou at de difcil
identificao.
Desvio de traquia geralmente um sinal tardio. No pescoo, a traquia est aderida
coluna cervical por fscias e outras estruturas de suporte; assim, o desvio de traquia mais um
fenmeno intratorcico, embora, quando acentuado, possa ser percebido. No visto com
freqncia no pr-hospitalar. Mesmo quando presente pode ser difcil de diagnosticar pelo exame
fsico.
A distenso das veias do pescoo descrita como um sinal clssico de pneumotrax
hipertensivo. Entretanto, uma vez que o paciente com pneumotrax hipertensivo pode tambm estar
hipovolmico, a distenso das veias do pescoo podem no chamar a ateno.
A cianose pode estar presente. Iluminao fraca, variao na cor da pele, sujeira e sangue
associados com o trauma freqentemente tornam este sinal no identificvel.
Diminuio do murmrio vesicular no lado afetado. A ausculta deve ser minuciosa
procurando distinguir entre murmrio vesicular normal e diminudo.
A percusso do trax pode revelar macicez identificando presena de sangue hemotrax,
ou, hipertimpanismo identificando presena de ar pneumotrax ou timpanismo revelando
normalidade. O ambiente barulhento pode atrapalhar este exame.
Durante a avaliao do trax do paciente traumatizado a ateno deve ser redobrada para as
leses de maior gravidade sendo uma destas situaes a presena de pneumotrax hipertensivo, cujo
conjunto de sinais clnicos nos impele ao diagnstico e tratamento imediatos:
Sinais precoces: murmrio vesicular diminudo ou ausente de um lado; piora da
dispnia e da taquipnia apesar do tratamento com 02.
Sinais evolutivos: piora da taquipnia e da dispnia, taquicardia e enfisema de
subcutneo, dificuldade aumentada para ventilar (com amb) o paciente intubado.
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Sinais tardios: distenso de veias jugulares, desvio de traquia, hipertimpanismo, sinais de
hipxia aguda, diminuio da presso de pulso e outros sinais de choque cada vez mais
descompensado
Em alguns casos, os nicos sinais de que se est formando um pneumotrax hipertensivo so
piora da oxigenao, taquicardia, taquipnia e diminuio unilateral ou ausncia de murmrio
vesicular.
CONDUTA
O tratamento de um paciente com pneumotrax hipertensivo consiste em diminuir a presso
no espao pleural.
Pode ser realizada a puno no 2 espao intercostal na linha hemiclavicular do lado
acometido, borda superior da costela inferior, com seringa com SF 0,9%, com jelco 14 ou 16. Tal
conduta diagnstica e teraputica, pois permite o alvio parcial da presso intratorcica, enquanto
prepara-se a drenagem pleural. Ao puncionar as bolhas de ar vm na seringa e remove-se o mandril
do jelco esvaziando pneumotrax hipertensivo em tempo de preparar o material da drenagem
torcica definitiva.
Em pr hospitalar a puno pode ser o procedimento inicial necessrio para descomprimir o
pneumotrax hipertensivo e resolver o problema agudo do paciente, sendo a drenagem realizada no
intra hospitalar, claro que realizando o procedimento de drenagem pr hospitalar, ocorrem maiores
riscos de infeco, assim em ambiente mais estril seria melhor.

3 - Pneumotrax aberto
Consiste na entrada de ar, sem resistncia, no espao pleural determinada por grandes
defeitos da parede torcica por meio do mecanismo de suco (aspirativo), resultando em imediato
equilbrio das presses intratorcica e atmosfrica. Ocorre colapso ipsilateral do pulmo e, nos
defeitos maiores que 2/3 do dimetro da traquia, ocorre ainda reduo da insuflao do pulmo
contralateral agravando o quadro.
Quando a parede torcica est aberta, cria-se um caminho preferencial por onde o ar se move
do ambiente externo para dentro do trax. Em vez de passar atravs das vias areas superiores aos
pulmes, o ar simplesmente entra no trax atravs da leso. Nesse lado do trax, o ar permanece fora
dos pulmes, no espao pleural. Diminuindo ou cessando a chegada de ar ao pulmo atravs dos
brnquios, e com o ar se acumulando entre as pleuras, do lado de fora do pulmo, o pulmo
comprimido e no consegue se expandir. O oxignio do ar que entra no trax desta maneira no
entra no pulmo, no entra em contacto com os capilares dos alvolos e, portanto, no se difunde
para a corrente sangunea para oxigenar as clulas do organismo, no ocorrendo ventilao
adequada.
QUADRO CLNICO
Os sintomas desta patologia so dor no local da leso e falta de ar. Os sinais podem incluir
um rudo de aspirao ou borbulhamento (traumatopnia), resultante do movimento de ar para dentro
e para fora do espao pleural atravs do defeito da parede torcica.
CONDUTA
O tratamento direcionado primeiramente para o fechamento do orifcio no trax,
transformar um pneumotrax aberto em fechado, atravs de um curativo chamado de curativo de 3
pontas. Para tanto podemos empregar material plstico com 3 partes fechadas aderidas pele com
fita adesiva, durante a inspirao o curativo colaba e impede o fluxo de ar e durante a expirao abre
e deixa sair o ar e as secrees, sangue,etc.
Estudos recentes do PHTLS PR HOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT comprovam
que o curativo de 3 pontas e o curativo oclusivo tem a mesma eficcia, assim pode-se ocluir
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totalmente a leso torcica, mas cuidado para no ocorrer pneumotrax hipertensivo, cujo tratamento
emergencial.
Como para qualquer paciente traumatizado, aps o fechamento da leso no trax, as
prximas prioridades do socorrista devem ser oferecer alta concentrao de oxignio, suporte
ventilatrio e tratamento da hipovolemia.
O tratamento definitivo o fechamento cirrgico do defeito na parede torcica e a drenagem
pleural.
4 - Hemotrax Macio
Acmulo de sangue no espao pleural superior a 1.500 ml. A causa mais comum o
ferimento penetrante de trax, sendo a fonte de sangramento representada por pulmo, vasos
sistmicos (intercostais ou mamria interna), leses mediastinais (corao e grandes vasos) e
ferimentos toracoabdominais. Quando o sangramento contnuo (200 a 300 ml/h por trs horas
consecutivas ou 1500 ml em 24 horas), consideramos o hemotrax progressivo e, portanto, de
indicao cirrgica.
QUADRO CLNICO
Os sintomas de um hemotrax esto diretamente relacionados com a perda de sangue e, em
menor extenso, com a quantidade de pulmo colabado com a conseqente falta de ar. Dependendo
da magnitude do comprometimento respiratrio e circulatrio, como em qualquer situao de
hipovolemia, o doente pode tambm estar confuso ou ansioso. Os sinais de hemotrax incluem
taquipnia, diminuio do murmrio vesicular com macicez percusso e os sinais clnicos de
choque.
Diminuio do murmrio vesicular com hiporressonncia (submacicez ou macicez
percusso) do mesmo lado sinal de hemotrax. Este sinal muito mais difcil de avaliar no local
do que a hiperressonncia do pneumotrax hipertensivo. Nos ferimentos penetrantes,
freqentemente o pneumotrax associa-se a um hemotrax e chamado de hemopneumotrax.
CONDUTA
O tratamento do hemotrax direcionado para corrigir os problemas ventilatrio e
circulatrio. Deve ser administrado oxignio, em conjunto com assistncia ventilatria, usando
mscara e ambu e/ou tubo endotraqueal, conforme a necessidade. Como em outras leses do trax,
deve ser feita observao rigorosa. A hipovolemia e o choque so os maiores problemas fisiolgicos
e devem ser tratados pela reposio intravenosa de solues com eletrlitos e derivados do sangue
assim que possvel bem como a correo cirrgica imediata.

Hemotrax Macio


Drenagem pleural


Estacionrio Progressivo


Observar toracotomia


5 - Tamponamento Cardaco
O tamponamento cardaco que pode ser tratado mais freqentemente devido a ferimentos
por arma branca. Ferimentos por arma de fogo freqentemente criam um orifcio no pericrdio
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suficientemente grande para permitir que o sangue saia. O mais comum nos ferimentos por arma de
fogo a exsanguinao para dentro da cavidade torcica, em vez de tamponamento. Entretanto,
tanto no trauma fechado como no penetrante, o sangue pode no ter como sair do saco pericrdico.
Visto que o pericrdio uma bolsa inelstica que envolve o corao, medida que o sangue
escapa do ferimento na parede do corao, enche essa bolsa. Com a contrao do corao para
ejetar sangue durante a sstole, mais sangue empurrado para esse espao. Ento, o corao deixa
de poder se expandir para se reencher de sangue. A cada contrao vai havendo progressivamente
menos sangue para ser bombeado. Mesmo em doentes no hipovolmicos, o resultado final um
dbito cardaco inadequado.
QUADRO CLNICO
O paciente traumatizado com tamponamento cardaco pode ter apenas os sintomas
relacionados leso de trax e ao choque. No adulto, o espao pericrdico pode conter de 200 a 300
ml de sangue antes que ocorra tamponamento cardaco; entretanto, volumes menores podem
tambm reduzir significativamente o dbito cardaco.
Quando aumenta a quantidade de sangue no saco pericrdico, a freqncia cardaca
aumenta, na tentativa de manter o dbito cardaco. A presso de pulso diminui e pode surgir um
pulso paradoxal. Um paciente tem um pulso paradoxal quando a presso sistlica cai mais do que
10 a 15 mmHg durante a inspirao. Esta queda da presso arterial pode ser clinicamente avaliada
pela observao da diminuio do pulso radial ou mesmo seu desaparecimento com a inspirao.
Dado que os ventrculos comprimidos tm sua expanso reduzida durante a distole (fase de
relaxamento), apenas uma pequena quantidade de sangue consegue entrar no corao. A expanso
do leito vascular pulmonar durante a inspirao requer todo ou quase todo o reduzido dbito do
corao direito. Isto resulta em diminuio do enchimento do corao esquerdo, com diminuio
tambm de seu dbito. A transmisso retrgrada da presso no lado direito resulta em represamento
venoso e distenso das veias jugulares.
As bulhas cardacas podem estar abafadas e distantes, na monitorizao cardaca essencial
ao atendimento do paciente com trauma torcico a amplitude das ondas eletromagnticas pode estar
reduzida refletindo a diminuio da transmisso do traado eletrocardiogrfico no quadro de
tamponamento cardaco.
A partir deste momento surgem os sinais de choque, que pioram progressivamente.
Presso venosa elevada,
Choque hipotenso arterial.
Abafamento de bulhas cardacas
So os sinais clssicos de tamponamento cardaco, conhecidos como Trade de Beck, porm
nem todos os sinais esto presentes no quadro.
CONDUTA
Na chegada rpida ao hospital estes pacientes necessitam atendimento imediato, no pr-
hospitalar pode-se tambm proceder ao mesmo tratamento do intra-hospitalar, lembrar sempre da
necessidade de procedimento o mais estril possvel.
- Fornecer infuso intravenosa de soluo com eletrlitos pode melhorar o dbito cardaco
pelo aumento da presso venosa.
- O tratamento destes casos envolve a remoo do sangue do pericrdio pericardiocentese
(puno de Marfan) e o controle da hemorragia.
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A pericardiocentese deve ser realizada com o paciente submetido monitorizao cardaca
sendo, ento, introduzida uma agulha (abocath 14 ou 16) na regio subxifidea esquerda, em
direo ponta da escpula esquerda, em um ngulo de 45. O saco pericrdico , ento,
puncionado e conectado a um sistema de trs vias (torneirinha de 3 vias). Devemos realizar a
puno observando o monitor cardaco, pois se a ponta da agulha encostar-se ao miocrdio
aparecero arritmias tais como extrassstoles ventriculares ou espculas semelhantes a marca- passo
ou mesmo inverso de onda T no monitor, sendo necessrio recuar a agulha.
O controle do sangramento destas leses normalmente exige reparo cirrgico da leso
atravs de toracotomia.
Uma nota a lembrar que o tamponamento cardaco uma das causas de parada
cardiorrespiratria em AESP Atividade Eltrica Sem Pulso.

6 - Trax Flcido
O trax instvel geralmente advm de um impacto no esterno ou na parede lateral do trax.
Na coliso automobilstica frontal, o esterno pra contra a coluna da direo. A continuao do
movimento da parede torcica posterior para frente comprime as costelas at estas fraturarem.
Quando duas ou mais costelas adjacentes so fraturadas em pelo menos dois lugares, ocorre
trax instvel. Se as fraturas costais ocorrerem em apenas um ponto das costelas contguas,
chamamos de fratura de mltiplas costelas.
O segmento da parede torcica que est instvel perdeu o suporte sseo e a fixao caixa
torcica. Este segmento livre ir se mover em direo oposta do resto do trax durante a
inspirao e a expirao. Na inspirao, quando o diafragma se move para baixo e as costelas se
elevam e se afastam, a presso intratorcica diminui. A combinao de presso mais baixa dentro
do trax com presso atmosfrica mais elevada do lado de fora leva o segmento instvel a se
movimentar para dentro, em vez de para fora, durante a inspirao. Este movimento do trax
chamado de respirao paradoxal.
Durante a expirao, quando o diafragma se eleva e as costelas se juntam, a presso
intratorcica aumenta. O segmento flutuante da parede do trax move-se para fora em vez de para
dentro. O resultado destes dois movimentos paradoxais da parede do trax a diminuio da
ventilao, levando a hipxia e hipercarbia.
A movimentao de vrias extremidades de costelas quebradas umas contra as outras causa
dor. A dor semelhante de uma nica costela fraturada, mas mais intensa. Portanto, o doente
tende a ficar imvel, no ventilando adequadamente.
A compresso do pulmo lacera tecido pulmonar, produzindo hemorragia nas paredes e nos
espaos alveolares, levando a hematoma ou contuso de pulmo. O resultado a diminuio do ar
dentro dos pulmes e da transferncia de oxignio para as clulas vermelhas do sangue atravs da
membrana alvolo-capilar.
a contuso pulmonar subjacente que d a gravidade do quadro e no o dano da parede
costal. A contuso pulmonar determina o aumento do shunt pulmonar e conseqente hipxia
tecidual.
QUADRO CLNICO
Dor palpao e ou crepitao ssea devem levar a uma inspeo mais cuidadosa dessa rea
da parede torcica, procurando movimentao paradoxal. Inicialmente, o espasmo da musculatura
intercostal pode impedir movimentao paradoxal significativa, mas, quando estes msculos entram
em estafa, o segmento instvel torna-se mais evidente.
A avaliao inicial e repetida da freqncia respiratria essencial para surpreender a
instalao da hipxia e insuficincia respiratria. medida que o doente no consegue oxigenar os
tecidos a freqncia respiratria vai aumentando.
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A oximetria de pulso pode tambm ser usada para auxiliar a reconhecer a hipxia;
entretanto, ela no substitui as avaliaes repetidas da freqncia respiratria pelo exame do
socorrista.

CONDUTA
O trax instvel gera:
(1) Diminuio da capacidade vital proporcional ao tamanho do segmento instvel;
(2) Aumento do trabalho da respirao;
(3) Dor pelas costelas fraturadas, limitando a expanso da caixa torcica;
(4) Contuso do pulmo abaixo do segmento instvel.
Se o paciente apresentar desconforto respiratrio pode-se:
a) O segmento instvel pode ser imobilizado para dentro tanto com a simples presso da
mo como com roupas ou toalhas fixadas com uma fita na parede do trax, para diminuir
a movimentao do segmento instvel, reduzindo a dor, mas no melhora a ventilao.
b) Ventilar o paciente com presso positiva atravs de mscara e amb ou intub-lo e
ventil-lo com presso positiva, expandindo os alvolos colabados, tanto na rea do segmento
instvel como na rea afetada com a imobilizao do paciente. O sangue que passa atravs dos
capilares prximos aos alvolos no ventilados sai dos pulmes sem ser oxigenado. A oferta de
oxignio adicional aos alvolos no afetados, em combinao com a expanso forada dos alvolos
colabados, diminui a quantidade de sangue no oxigenado que chega ao lado esquerdo do corao e
aorta.
Para o tratamento adequado destes pacientes fundamental a analgesia para minimizar a
dor torcica, seja atravs de drogas endovenosas, analgesia peridural torcica, analgesia
intrapleural, bloqueio intercostal enfim a analgesia evita a dor torcica que leva a hipoventilao
que piora ainda mais a relao ventilao-perfuso, dificultando as trocas gasosas, o que faz com
que o paciente necessite de intubao endotraqueal e ventilao mecnica.
Atualmente, com analgesia eficaz e os dispositivos de liberao de oxignio atravs de
mscaras que permitem fornecer uma frao inspirada de oxignio controlada e elevada, alm da
ventilao mecnica no invasiva, podemos tratar estes pacientes sem a necessidade de intubao
endotraqueal e ventilao mecnica invasiva, o que abrevia a estadia e os custos hospitalares, por
diminuir o nmero de complicaes pulmonares infecciosas.
4. TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGNCIA:

No trauma, as causas de parada cardiorrespiratria (PCR) secundrias, extra-cardacas, se
apresentam na monitorizao como atividade eltrica sem pulso (AESP) ou assistolia. As causas
extra-cardacas reversveis de PCR podem ser a hipovolemia, tamponamento cardaco e o
pneumotrax hipertensivo.
O tamponamento cardaco e o pneumotrax hipertensivo requerem diagnsticos e
tratamento imediatos, como discutido acima.
A massagem cardaca para PCR ineficaz em pacientes hipovolmicos. Tais pacientes
devem ser submetidos toracotomia anterior esquerda para 1) acesso ao corao, podendo evacuar
sangue do saco pericrdico, 2) controle direto de hemorragias intratorcicas, 3) massagem cardaca
interna e 4) clampagem da aorta descendente junto ao diafragma para controle de sangramento
intraabdominal e melhora da perfuso cardaca e cerebral.
A toracotomia para reanimao de pacientes com PCR realizada na sala de emergncia est
indicada em pacientes com ferimentos penetrantes que esto sem pulso, porm ainda apresentando
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atividade eltrica na monitorizao cardaca. Estes pacientes devem ser submetidos intubao
endotraqueal, ventilao mecnica com presso positiva, vrios acessos vasculares de grosso calibre
e agressiva reposio volmica.
Na presena de trauma contuso ou em pacientes sem pulso e sem atividade eltrica cardaca,
a toracotomia na sala de emergncia no est indicada, como j demonstrado em vrios trabalhos da
literatura mdica.

5. LESES TORCICAS POTENCIALMENTE FATAIS:

a) Pneumotrax simples
b) Hemotrax
c) Contuso pulmonar
d) Contuso miocrdica
e) Trauma dos grandes vasos torcicos
f) Rotura diafragmtica
g) Leses de vias areas
h) Ferimentos transfixantes do mediastino

Reconhecidas e tratadas as condies que representam risco iminente de vida, o
traumatizado de trax submetido avaliao secundria para a identificao de leses
potencialmente fatais e demais leses por meio do exame mais minucioso e exames subsidirios.

a) Pneumotrax simples
Um pneumotrax simples consiste na presena de ar no espao pleural. Este ar pode vir de
fora, por uma abertura na parede do trax, de dentro, atravs de uma leso no prprio pulmo ou de
ambos. O ar separa as duas superfcies pleurais (parietal e visceral), levando o pulmo do lado
envolvido a colabar medida que o volume de ar aumenta. Se o ar continuar a se acumular e
aumentar a presso no espao pleural, o pulmo do lado afetado pode colabar parcial ou totalmente.
A causa mais comum de pneumotrax traumtico a lacerao do parnquima pulmonar
(mecanismo do saco de papel).
A grande capacidade de reserva dos sistemas de ventilao e circulao normalmente
impede que haja conseqncias agudas srias de um pneumotrax simples em pacientes jovens e
saudveis.
Indivduos com reserva cardiopulmonar diminuda devido idade avanada ou doena
prvia podem ter descompensao do quadro clnico mesmo com pneumotrax de pequeno volume.
QUADRO CLNICO
Os sinais e sintomas de um pneumotrax podem incluir dor pleurtica e respirao rpida e
dificultosa. Os sinais clssicos so a diminuio ou abolio do murmrio vesicular no lado afetado,
auxiliado pelo hipertimpanismo percusso. .
A radiografia simples de trax auxilia no diagnstico (intra-hospitalar).
CONDUTA
Os pacientes com suspeita de pneumotrax na sala de admisso que apresentam
instabilidade cardiopulmonar devem ser submetidos puno diagnstica e parcialmente
teraputica no 2 espao intercostal na linha hemiclavicular, borda superior da costela inferior. Se a
puno mostrar a sada de ar, faz-se a drenagem pleural.
Os pacientes com suspeita de pneumotrax que esto com seu quadro clnico estvel devem
rapidamente realizar uma radiografia simples de trax para o adequado diagnstico e posterior
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conduta, no pr-hospitalar o diagnstico clnico e a puno de alvio ser para emergncia no
quadro de pneumotrax hipertensivo, no mais acompanhar durante o transporte para a drenagem no
intra-hospitalar.

b) Hemotrax
Hemotrax a presena de sangue no espao pleural. No adulto, o espao pleural de cada
lado pode conter de 2.500 a 3.000 cc de sangue, que pode vir de vrias fontes, como da ruptura de
vasos intercostais, mamria interna ou do prprio pulmo e seus vasos devido a traumas contusos
ou penetrantes.
O hemotrax simples muito mais comum que o hemotrax macio e o principal problema
clnico a perda sangunea associada.
QUADRO CLNICO
Os sinais de hemotrax incluem taquipnia, diminuio do murmrio vesicular com
submacicez percusso e os sinais clnicos de choque.
CONDUTA
Um hemotrax agudo de tamanho suficiente para aparecer na radiografia simples de trax
melhor tratado com drenagem pleural, que evacua o sangue, reduz o risco de hemotrax coagulado
e permite monitorizar o volume de perda de sangue.
Hemotrax


Estacionrio Progressivo


Pequeno Mdio Grande Toracocoscopia Toracotomia


Observao
+ Drenagem de trax (converso)
Antibitico


Embora muitos fatores estejam envolvidos na deciso de operar um paciente com
hemotrax, o estado fisiolgico e o volume de drenagem sangnea so os principais. Como regra, a
drenagem imediata maior que 1500 ml de sangue, a drenagem de mais de 200 ml de sangue por
mais de 2 a 4 horas e a persistente necessidade de hemotransfuso indicam a explorao cirrgica.

c) Contuso pulmonar:
Uma rea de contuso pulmonar uma rea que foi traumatizada a ponto de ocorrer
sangramento intersticial e alveolar. A quantidade de fluido intersticial aumenta no espao entre as
paredes dos capilares e os alvolos. Isso resulta na diminuio do transporte de oxignio atravs das
membranas edemaciadas. A hemorragia dentro dos alvolos impede a oxigenao do segmento
afetado. Durante a avaliao inicial do doente, o socorrista pode dispor apenas do mecanismo de
trauma e da presena de leses associadas para ser alertado sobre uma possvel contuso pulmonar.
A contuso pulmonar pode resultar de trauma fechado, como no trax instvel e tambm ser
resultado de ferimento penetrante. Nesta situao, existe uma rea de contuso envolvendo o
caminho produzido pelo efeito de cavitao do mssil ou arma branca ou do objeto penetrante.
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Tendo como causa um trauma fechado ou um ferimento penetrante, entretanto, a contuso
pulmonar leva ao mesmo problema: reas do pulmo sem ventilao.
A contuso pulmonar produz comprometimento significativo da oxigenao e, assim, a
complicao mais sria do trax instvel. Mesmo sem a presena de um trax instvel, a contuso
pulmonar a leso torcica potencialmente letal mais comumente encontrada.
QUADRO CLNCO
O paciente queixa-se de dor torcica, em maior ou menor grau dependendo do seu limiar de
dor e da analgesia utilizada e dispnia.
A insuficincia respiratria e as leses radiolgicas podem se desenvolver rapidamente ou,
insidiosamente, nas primeiras 8 a 48 horas, dependendo da magnitude do trauma torcico e da
agressividade da reposio volmica.
CONDUTA
Os pacientes com contuso pulmonar no toleram bem o excesso de lquido infundido na
reposio volmica. O lquido endovenoso excedente aumenta o edema intersticial e diminui ainda
mais o transporte de oxignio. Portanto, estes pacientes devem ter monitorizao hemodinmica e
respiratria adequada. Se estiverem hemodinamicamente normais, a administrao de fluidos
intravenosos dever ser limitada apenas s necessidades de manuteno. Os pacientes hipotensos ou
taquicrdicos com mltiplas leses no devem ter restrio hdrica.
Como em outras condies traumticas envolvendo os pulmes, o tratamento apropriado
inclui ventilao adequada e administrao de oxignio. O oximetria de pulso tem fundamental
importncia para adequar a frao inspirada de oxignio e manter a saturao acima de 90%. Se o
paciente no puder manter uma ventilao adequada ou tiver doena pulmonar crnica pr-
existente, alterao do nvel de conscincia ou outras leses graves, o socorrista dever usar a
ventilao com mscara e ambu e, se necessrio, proceder a intubao endotraqueal com ventilao
positiva.

d) Contuso miocrdica:
O corao ocupa uma grande parte do centro do trax e est situado entre o esterno e a
coluna torcica. No trauma contuso grave, como ocorre em colises frontais com veculos
motorizados, primeiro o trax atinge o painel ou a direo e ento o corao comprimido entre o
esterno e a coluna.
Pode haver vrios tipos de leso cardaca como ruptura de cmara cardaca ou de vlvulas,
mas a mais comum a contuso cardaca. Os ventrculos podem ser comprimidos com fora e a
presso sistlica pode chegar at 800 mmHg, o que pode causar compresso da parede miocrdica.
Esta compresso pode causar destruio das clulas da parede ou ruptura franca do prprio corao.
O ventrculo direito mais comumente lesado devido sua localizao anterior e sub-esternal.
Existem trs padres distintos de leso que podem ocorrer pela compresso do miocrdio:
1) Distrbios no sistema de conduo eltrica do corao,
2) contuso (hematoma) da parede do corao que pode ser parcial ou atingir toda a
espessura
3) ruptura da parede miocrdica, que pode levar rpida exsanguinao ou ao
tamponamento cardaco.


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QUADRO CLNICO
A contuso cardaca freqente nos pacientes com compresso torcica, assim deve-se
inferir que o paciente possui a contuso miocrdica e deve ser monitorado.
Uma contuso parcial ou que atinja toda a espessura da musculatura pode ser sinalizada pela
diminuio do dbito cardaco ou por arritmia; entretanto, pode no haver qualquer alterao.
Quando a cinemtica e outras avaliaes da coliso e dos eventos ps-coliso (volante torto ou
afundamento da coluna da direo) apontam para esta suspeita diagnstica, mas no h qualquer
sinal clnico, os mdicos do hospital devem ser avisados desta possibilidade.
Normalmente, a contuso cardaca no d sintomas, mas o paciente pode referir desconforto
no trax e dor das costelas fraturadas ou msculos contundidos. O paciente com arritmia pode se
queixar de palpitaes. Dor palpao do trax anterior em pacientes que tiveram contuso
automobilstica frontal o achado mais comum e deve ser considerado como indicador da
possibilidade de contuso cardaca, ao exame pode existir hematoma, equimose ou escoriaes e ou
hiperemia da regio esternal identificando a contuso torcica.
A leso do sistema eltrico do corao pode manifestar-se por uma variedade de arritmias, a
mais comum a taquicardia sinusal sem causa aparente. Extrassistolia ventricular (ESV) a
segunda arritmia mais comum, seguida pela fibrilao atrial. Leses de septo podem produzir
defeitos de conduo na forma de bloqueio de ramo (BR), mais comumente notado direita (BRD).
A leso da parede muscular identificada no local pela elevao do segmento ST ou outras
alteraes no eletrocardiograma (ECG).
CONDUTA
O ecocardiograma pode mostrar vrios achados de anormalidades da mobilidade das paredes
cardacas e mesmo indicar a presena de um infarto franco.
O tratamento destes pacientes inclui a administrao de oxignio e monitorizao do ritmo
cardaco. Qualquer arritmia deve ser tratada farmacologicamente.
Estes pacientes devem ser monitorizados nas primeiras 24 horas pelo risco de arritmias
sbitas.

e) Ruptura traumtica da aorta
A ruptura traumtica de aorta geralmente resulta de leso por cisalhamento no trauma
torcico contuso aps desacelerao rpida. O corao e o arco artico movem-se repentinamente
anterior ou lateralmente. O corao e o arco artico afastam-se da aorta descendente, fortemente
fixada s vrtebras torcicas. Na poro distal do arco artico, na transio entre a parte fixa e a no
fixa da aorta (no ligamento arterioso, aps a sada da artria subclvia esquerda), ocorre trao
intensa, com foras de cisalhamento. Se a fora tnsil da aorta for excedida, os dois componentes
podem separar-se. A camada adventcia da aorta pode permanecer intacta temporariamente e evitar a
exsanguinao imediata.
Cerca de 80% a 90% dos pacientes com estas leses apresentam ruptura de aorta e
exsanguinao completa para o espao pleural e falecem no local do acidente. Os pacientes restantes
chegam vivos ao hospital. Se o diagnstico no for feito, um tero dos sobreviventes morre dentro
das primeiras 6 horas, outro tero morre em 24 horas. O tero final sobrevive 3 dias ou mais.
O diagnstico precoce e a correo cirrgica oportuna podem evitar a maioria das mortes
dos pacientes que chegam vivos ao hospital.


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QUADRO CLNICO
O diagnstico de ruptura de aorta extremamente difcil.
No hospital, necessrio alto ndice de suspeita. Informaes do local relativas magnitude
do trauma podem ser muito teis porque at um tero destes doentes pode no ter sinais de trauma
de trax.
Pacientes com choque inexplicado e mecanismo de trauma por desacelerao com impacto
frontal ou por acelerao por impacto lateral devem ser suspeitos de possvel ruptura de aorta. O
paciente pode apresentar dor torcica, evidncia externa de trauma de trax, dispnia, hemotrax,
alterao de pulsos, frmito e sopro, tamponamento cardaco e sinais clnicos de choque
hemorrgico.
Em alguns casos, pode-se observar uma diferena no carter do pulso entre os braos e a
parte inferior do tronco ou entre os braos direito e esquerdo. A avaliao dos pulsos tanto radial
quanto femoral tem muita importncia diagnstica.

A radiografia simples de trax pode mostrar sinais sugestivos de ruptura traumtica da aorta:
Alargamento do mediastino (maior que 8 cm)
Rebaixamento do brnquio fonte esquerdo
Desvio da traquia e do esfago para a direita
Hematoma apical pleural (bon apical)
Borramento do boto artico
Hemotrax macio
Obliterao do espao entre artria pulmonar e aorta
Elevao e desvio para a direita do brnquio fonte direito
Fratura do primeiro ou segundo arcos costais, escpula ou esterno.
Nenhum desses sinais patognomnico de leso de grandes vasos, embora o alargamento do
mediastino seja o achado mais valorizado nesse tipo de trauma.
Os pacientes com estabilidade hemodinmica devem ser submetidos complementao
diagnstica com tomografia computadorizada (CT), arteriografia ou ecocardiografia trans-
esofgica.
A aortografia permanece como o mtodo gold standard para o diagnstico.

CONDUTA
O tratamento desta leso envolve a administrao de altas concentraes de oxignio (FiO
2

de 0,85 1,0) e suporte ventilatrio, quando indicado. Pacientes com suspeita de ruptura de aorta
que no apresentam sinais de hipovolemia no devem ser hiperhidratados, uma vez que o lquido
excessivo pode acelerar a continuao da leso do tecido remanescente da parede da aorta.
Com o diagnstico estabelecido, a conduta a correo cirrgica.

f) Ruptura diafragmtica:
Com a abrupta e forte compresso do abdome no trauma, o aumento da presso intra-
abdominal pode ser suficiente para romper o diafragma e permitir que o contedo abdominal entre
na cavidade torcica.
Embora os traumas diafragmticos ocorram com igual freqncia em ambos os lados, do
lado esquerdo mais freqente haver alteraes clinicamente significativas. O estmago, o clon, o
intestino delgado e o bao podem ser empurrados para dentro da cavidade torcica. O espao
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ocupado por estes rgos restringe a expanso pulmonar e reduz a ventilao. A reduo na
ventilao pode ser suficientemente grave a ponto de representar risco de vida.
Nos ferimentos penetrantes podem tambm ocorrer laceraes do diafragma por causa da
inclinao do diafragma, cuja posio mais alta anteriormente do que posteriormente. Na
expirao mxima, o diafragma eleva-se at o quarto espao intercostal (nvel dos mamilos)
anteriormente e ao nvel do stimo espao intercostal (ponta da escpula) posteriormente.
QUADRO CLNICO
A ruptura de diafragma outra condio extremamente difcil de diagnosticar. O paciente
pode ter queixas abdominais ou queixar-se de falta de ar. Ao exame, pode ser notada diminuio do
murmrio vesicular, particularmente, no hemitrax esquerdo. Em alguns casos, pode ser possvel
ouvir rudos hidroareos no hemitrax esquerdo. Se uma quantidade considervel de contedo
abdominal se deslocar para dentro do trax, o abdome pode ter uma aparncia escavada ou vazia
(sinal de Gibson).
A radiografia simples de trax pode mostrar sinais sugestivos de hrnia diafragmtica
traumtica:
Perda do contorno do diafragma
Colapso pulmonar homolateral leso
Hemopneumotrax loculado
Hematoma subpulmonar
Desvio do mediastino para o lado oposto
Imagens areas com ou sem nvel lquido no trax

A radiografia simples de trax pode ser normal admisso em 25 a 50 % dos casos. A
complementao diagnstica pode ser feita com exames contrastados (contraste iodado) e, mais
recentemente, com a vdeo-cirurgia.
CONDUTA
A ventilao assistida com presso positiva com FiO
2
de 0,85 a 1,0 ajuda a manter uma
oxigenao adequada. Esta condio pode piorar com qualquer manobra que aumente a presso
intra-abdominal.
O diagnstico de hrnia diafragmtica traumtica indica a sua correo cirrgica atravs de
explorao abdominal.

g) Leses de vias areas
Qualquer poro da rvore traqueobrnquica pode ser lesada por trauma penetrante ou
contuso. Estas rupturas permitem passagem rpida de ar para o mediastino ou espao pleural,
produzindo pneumomediastino ou um pneumotrax hipertensivo que pode ser refratrio
descompresso. Em vez da simples sada de ar de uma s vez quando se insere a agulha, o ar flui
continuamente. A ventilao assistida freqentemente piora a condio clnica do paciente com este
tipo de leso. medida que o ar forado para dentro dos pulmes, ele sai atravs da ruptura no
brnquio ou traquia na mesma proporo.
QUADRO CLNICO
Cerca de 10% dos pacientes podem ser assintomticos. Os pacientes podem ter dispnia
intensa e, freqentemente, apresentam hemoptise. Tanto no trauma contuso, quanto no penetrante
pode haver hemotrax, pneumotrax ou rea de enfisema subcutneo estendendo-se acima das
clavculas para pescoo e face.
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No trauma contuso, a maioria das leses ocorre dentro de 2 centmetros da carina, na prpria
traquia ou nos brnquios-fonte. Estes pacientes podem ter fratura de 1 e 2 arcos costais.
CONDUTA
Deve-se garantir a permeabilidade da via area e oxigenar adequadamente os pacientes.
Os pacientes que se apresentam com pneumotrax devem ser submetidos drenagem
pleural que, muitas vezes, mostra sada de grande quantidade de ar com borbulhamento no frasco de
drenagem, fazendo-se o diagnstico de fstula traqueobrnquica. Mais de um dreno torcico pode
ser necessrio para garantir a adequada expanso pulmonar.
A broncoscopia confirma o diagnstico e o local da leso, permitindo o adequado
planejamento cirrgico dos casos.
O tratamento pode ser conservador nas leses das vias areas menores que apresentam
menos de 1/3 do dimetro da traquia ou brnquio. Alguns casos requerem interveno cirrgica
imediata, enquanto outros podem ser operados tardiamente aps a resoluo da inflamao aguda e
do edema.



h) Ferimentos transfixantes do mediastino
A presena de ferimentos penetrantes que transfixam o mediastino pode ser realizada atravs
dos orifcios de entrada e ou de sada de objetos no trax, seja no exame fsico ou na radiografia
simples de trax.
Pela presena nesta regio de estruturas vasculares de grosso calibre, vias areas, vias
digestivas e da medula espinhal, h uma grande variedade de leses isoladas ou combinadas que
podem aparecer.

QUADRO CLNICO
H um amplo espectro de apresentaes clnicas que variam desde pacientes assintomticos
ou oligossintomticas at quadros de pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco e
hemorragias intratorcicas exsanguinantes.

CONDUTA
Os pacientes que se apresentam com instabilidade hemodinmica devem ser submetidos
drenagem pleural bilateral para aliviar o hemopneumotrax e medir o volume de perda sangnea.
A indicao de toracotomia de emergncia a mesma do hemotrax macio. Todo o trax deve ser
preparado para eventual explorao cirrgica.
Outras indicaes de toracotomia so: 1) suspeita de tamponamento cardaco,
principalmente se a pericardiocentese foi positiva para sangue, 2) leso de esfago, 3) leso de vias
areas com grande fstula broncopleural e 4) ruptura de aorta.
Cerca de 50% destes pacientes apresentam-se com instabilidade hemodinmica na admisso
hospitalar.
Os pacientes que se apresentam com estabilidade hemodinmica, mesmo sem qualquer
indcio de leso no exame clnico ou na radiografia de trax, devem ser investigados quanto
possibilidade de leso vascular, traqueobrnquica ou esofgica.
A drenagem pleural realizada de acordo com a necessidade.
Na conduta conservadora, no operatria deve-se realizar arteriografia para excluir a
possibilidade de leso da aorta ou de seus ramos. Se a investigao for negativa, um esofagograma
com contraste iodado deve ser realizado e complementado por esofagoscopia para aumentar a
confiabilidade na excluso de leses. A broncoscopia deve ser realizada para avaliar a rvore
traqueobrnquica. O estado do corao e do pericrdio melhor avaliado pela ultrassonografia ou
ecocardiografia.
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Se o paciente tornar-se hemodinamicamente instvel em qualquer fase da investigao das
leses, outras leses associadas devem ser consideradas e investigadas.
Cerca de 30% dos pacientes tem a investigao diagnstica positiva requerendo interveno
cirrgica.
A taxa de mortalidade para as leses transfixantes do mediastino de 20%. Esta
porcentagem dobra se o paciente estiver hemodinamicamente instvel.

6. OUTRAS LESES TORCICAS:

1) Leso de esfago:
mais comum no ferimento penetrante, sendo o trauma contuso responsvel por apenas
0,1% dos casos. No trauma penetrante, pelo menos 60 % das leses acometem o esfago cervical.
Outras causas de leso esofgica so os procedimentos endoscpicos e a ingesto de corpos
estranhos.

QUADRO CLNICO
O paciente pode apresentar-se com dor retroesternal, disfagia, febre, pneumomediastino,
enfisema subcutneo cervical, alteraes da voz e derrame pleural esquerdo sem fratura costal.

CONDUTA
Na suspeita de leso traumtica do esfago, devemos realizar um esofagograma com
contraste iodado e confirmar o diagnstico atravs de um exame endoscpico.
O tratamento cirrgico na grande maioria dos casos.

2) Asfixia traumtica:
O termo asfixia traumtica imprprio. No trauma contuso grave de trax e abdome, ocorre
aumento acentuado da presso intratorcica. Isto fora o sangue de volta do corao direito para as
veias do trax superior e do pescoo, esta presso transmitida aos capilares do crebro, cabea e
pescoo, produzindo microrrupturas, isquemia neurolgica (acidente vascular cerebral), convulses
e distenso venosa.
QUADRO CLNICO
O paciente apresenta-se com uma descolorao azulada apenas em face e pescoo superior.
A menos que existam outros problemas, a pele fica rosada abaixo desta rea. Pode haver tambm
distenso das veias jugulares e edema ou hemorragia de conjuntiva. A maior parte da descolorao
desaparece dentro de alguns dias.
CONDUTA
Devido s foras envolvidas, pode ocorrer qualquer uma das leses mencionadas acima. O
tratamento inclui o reconhecimento da leso, providenciar a manuteno das vias areas e cuidar
das leses associadas.

3) Leses de arcabouo sseo:
- Fratura de arcos costais
- Fratura de clavcula
- Fratura de escpula
- Fratura de esterno
- Fratura de coluna

a) Fratura de arcos costais
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regra no traumatismo fechado de trax, ocorrendo em 35% a 75% dos casos.
Embora qualquer costela possa ser fraturada, a localizao mais comum a face lateral das
costelas 3 a 8. Estas costelas so longas, finas e pouco protegidas.
Por outro lado, as costelas mais altas, particularmente as costelas 1 e 2, so curtas, largas,
relativamente grossas e bem protegidas pela escpula, clavcula e musculatura da parte superior do
trax. necessria uma fora considervel para quebrar estas costelas. Um indicador da fora
necessria reflete-se no fato de que 30% dos pacientes com fraturas de primeira e segunda costela
morrem devido a leses associadas; cerca de 5% destes pacientes tm ruptura de aorta.
Fratura de uma nica costela ocorre quando aplicada presso sobre uma costela especfica
com fora suficiente para exceder a resistncia tnsil da mesma. No momento da liberao da fora
de compresso, a ponta quebrada da costela pode deslocar-se vrios centmetros dentro das
estruturas adjacentes, como o pulmo e vasos intercostais e lesion-los. O tecido pode romper-se ou
contundir-se, resultando na ruptura de clulas, capilares e, eventualmente, vasos maiores. No caso
de fratura de costelas, as leses associadas incluem contuso pulmonar, lacerao de artria e/ou
veias intercostais, pneumotrax, hemorragia e formao de hematoma na parede do trax, nos
alvolos ou tecidos adjacentes.
QUADRO CLNICO
Fraturas simples de costelas, por si s, raramente representam risco de vida no adulto. Os
sinais e sintomas de fratura de costelas so dor movimentao, dor palpao do local e,
eventualmente, crepitao ssea. Mais importante a avaliao e o reconhecimento das leses de
estruturas subjacentes que podem levar a risco de vida. As fraturas das costelas inferiores (8 a 12)
podem associar-se a leso de bao, rim ou fgado.
CONDUTA
O tratamento inclui analgesia adequada e a antecipao de eventuais complicaes, como o
pneumotrax aberto ou fechado e a hipovolemia.
Deve-se avaliar cuidadosamente o volume corrente e a presena de hipoxemia. Respiraes
profundas, completas e tosse devem ser encorajadas, apesar da dor associada. Estes cuidados evitam
atelectasias (colabamento de alvolos ou de parte do pulmo), que levam a pneumonia.
As fraturas de costelas no devem ser estabilizadas com enfaixamento, qualquer outra
bandagem firme ou atadura que envolva o trax. Tais tentativas podem impedir a movimentao
torcica, limitar a ventilao e levar a atelectasia e pneumonia.

b) Fratura de clavcula
Ocorre em 8 a 20% dos casos e o tero mdio da clavcula o local mais atingido.
O quadro clnico de dor e hematoma local.
Deve ser feita a analgesia e a imobilizao local e na presena de grande desvio ou
deslocamento esterno clavicular posterior resultando em compresso da veia cava superior, indica-
se a fixao cirrgica.

c) Fratura de esterno
Ocorre em 1 a 4% dos casos e esto associadas contuso pulmonar e miocrdica.
A conduta a analgesia, observao clnica rigorosa e ocasionalmente a fixao cirrgica.


d) Fratura da escpula
O principal mecanismo o trauma dorsal e de ombro. Comumente resulta de trauma com
grande energia de impacto, em funo disso, 50% a 90% dos casos tm leses associadas, sendo o
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maior risco representado pelas leses vasculares. Na suspeita de leses vasculares (hematoma,
alteraes motoras ou sensitivas do brao homolateral) deve ser realizado estudo angiogrfico.

e) Fratura de coluna
O diagnstico fundamenta-se na suspeita clnica pelo mecanismo de trauma, sendo sua
identificao facilitada pela radiografia simples de coluna em perfil.

4) Enfisema subcutneo
O enfisema subcutneo pode resultar de leso da via area, do pulmo e raramente do efeito
blast de exploses.
Embora no requeira tratamento, a leso subjacente deve ser diagnosticada e tratada. Se for
necessria a ventilao com presso positiva, a drenagem pleural deve ser considerada do lado do
enfisema subcutneo para evitar a possvel formao de um pneumotrax hipertensivo.

7. OUTRAS INDICAES DE DRENAGEM PLEURAL:

a) pacientes com suspeita de leso pulmonar grave que sero transportadas por via area ou
terrestre.
mais seguro drenar o trax antes do transporte do que durante o mesmo.
b) pacientes que sero submetidos anestesia geral para leses extratorcicas, porm com
suspeita de leso pulmonar significativa.
A drenagem pleural antecipada evita o risco de o paciente desenvolver pneumotrax quando
estiver anestesiado e em ventilao mecnica, o que pode dificultar o diagnstico.
c) pacientes que requerem ventilao com presso positiva por qualquer razo (por exemplo:
trauma cranioenceflico) e que tm trauma torcico significativo.










Revisado dezembro 2012.
Dr. Csar Augusto Masella
SAMU Ribeiro Preto