KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury

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Injuria Renal Aguda
1. Mi paciente tiene Injuria Renal Aguda (AKI)?
Cualquiera de los siguientes lo define:
a) Incremento en la creatinina (Cr) >0,3 mg/dl dentro de 48 horas
b) Incremento documentado o presumible en la Cr > 1,5 veces de la Cr basal (dentro
de los 7 das previos)
c) Volumen urinario <0,5 ml/kg/h durante 6 horas.



2. Mi paciente tiene riesgo para AKI?

El riesgo se define como exposiciones susceptibilidad del paciente que facilite la
aparicin de AKI.

Exposiciones Susceptibilidades
Sepsis Deshidratacin o deplecin de volumen
Enfermedad crtica Edad avanzada
Choque circulatorio Gnero femenino
Quemaduras Raza negra
Trauma Enfermedad renal crnica previa
Ciruga cardaca Enfermedades crnicas (corazn,
pulmn, hgado)
Ciruga mayor no cardaca DM2
Drogas nefrotxicas Cncer
Agentes contrastados Anemia
Animales y plantas venenosas.




3. Cmo clasifica la AKI?
Estadio Cr srica Gasto urinario
1 1,5 1,9 veces la Cr basal >incremento 0,3 mg/dl <0,5 ml/kg/h por
6-12 horas
2 2 2,9 veces la Cr basal <0,5 ml/kg/h por
>12 horas
3 3 veces la Cr basal incremento en la Cr > 4 mg/dl
iniciacin de terapia de reemplazo renal (TRR) en
pacientes <18 aos, disminucin de la tasa de filtracin
glomerular (TFG) a <35 ml/min/m2.
<0,3 ml/kg/h por
>24 horas
anuria por >12
horas

4
. Check list: diagnsticos a descartar.
a) Disminucin de perfusin renal? medir volumen urinario y realizar ndices
urinarios (por ejemplo, fraccin excretada de sodio).
b) Descartar: glomerulonefritis aguda, vasculitis, nefritis intersticial, microangiopata
trombtica, mieloma mltiple revisar sedimento urinario; realizar pruebas
bioqumicas y hematolgicas.
c) Descartar: obstruccin del tracto urinario con ecografa renal.
d) Otros diagnsticos a descartar: isquemia intoxicacin (medicamentos) sepsis
infecciones tropicales (malaria, leptospirosis, hantavirus)

5
. Check list de tratamiento segn estadio AKI.


Paciente en riesgo en estadio 1:

a) El paciente recibe agentes nefrotxicos?

i) Evitar uso de aminoglucsidos. De ser usados, administrarlos en una dosis al
da (5 mg/kg para gentamicina y 15 mg/kg para amikacina en pacientes con funcin
renal normal). Monitorizar los niveles del medicamento cuando vaya ser usado ms de
24 horas (niveles pico 8 +/- 2 mcg/ml y valle 1-2 mcg/ml para gentamicina y 20 +/- 5
mcg/ml pico y 5-8 mcg/ml valle para amikacina).
ii) Usar la preparacin lipdica de Anfotericina B usar otro anti-mictico efectivo
en lo posible.

b) Hidratacin y presin de perfusin adecuada? Efectuar hidratacin con cristaloides.
Usar vasopresores cuando est indicado (el uso de dopamina a bajas dosis,
fenoldopam pptido natriurtico NO TIENEN lugar en la prevencin de AKI).

c) Se estn cumpliendo las metas hemodinmicas (metas de Rivers en sepsis)?
I) PAM >65 mmHg
II) Presin venosa central (medida por catter venoso central) entre 8-12mmHg
III) Mejora en niveles de lactato
IV) Saturacin venosa de oxgeno (central) >70%
V) Gasto urinario >0,5 ml/kg/h.


d) Mediciones de creatinina srica y gasto urinario.

e) Control de glucemia.
i) Uso de Insulina en paciente crtico buscando glucemia entre 110-149 mg/dl

f) Hay alternativas a los procedimientos contrastados?
i) El uso de N-acetil-cisteina no debe usarse para prevenir AKI en pacientes con
hipotensin.

g) Requiere el paciente diurtico?
I) Los diurticos NO previenen AKI ni tampoco mejoran aceleran la fase de
recuperacin renal. Su uso est indicado en el tratamiento de la sobrecarga hdrica.

h) Evaluacin por Nutricionista, para establecer aporte adecuado de protenas y
caloras.

A partir de estadio 2 (AKI)

a) Ajuste de dosis de medicamentos.

b) Terapia de reemplazo renal? Tener en cuenta las indicaciones urgentes y
emergentes para la misma. Si el paciente mejora clnicamente, aumenta su gasto
urinario no presenta criterios clnicos, puede suspenderse TRR. No hay ventajas de
TRR continua sobre TRR intermitente para tratamiento de AKI, salvo si el paciente est
hipotenso (en ste caso mejor TRR continua).

c) Admisin a UCI?

Estadio 3.
a) Evitar catter subclavio.

Tres meses despus que el paciente tuviera AKI: iniciar tratamiento segn el estadio
de falla renal crnica vigilarlo mdicamente por riesgo de falla renal crnica.

6. Prevenga complicaciones:
a) Evale signos de hipervolemia en el paciente y cuantifique ingresos y egresos.
b) Prevenga y trate la hipercalemia y la acidosis metablica
c) Suspenda medicaciones nefrotxicas
d) Ajuste la dosis a depuracin renal.

















REVISTA DE NEFROLOGIA SOCIEDAD ESPAOLA DE NEFROLOGIA

Conceptos generales

Definicin
La insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como la disminucin de la capacidad que tienen los
riones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a das. La eliminacin
de productos de desecho no es la nica funcin de estos rganos, que adems desempean un papel
imprescindible en la regulacin del medio interno, manteniendo el equilibrio electroltico y la volemia
en unos mrgenes muy estrechos. A pesar de algunas limitaciones, la concentracin plasmtica de
creatinina y la de urea proporcionan una estimacin eficaz y rpida de la tasa de filtrado glomerular,
aunque se estn investigando nuevos marcadores de dao renal. Los lmites para definir y clasificar el
fracaso renal agudo son muy variables segn diversos autores ya que su establecimiento es
totalmente artificial y arbitrario. Bajo el acrnimo RIFLE (Figura 1), correspondiente a las palabras
inglesas riesgo (Risk), dao (Injury), fallo (Failure), prdida prolongada de la funcin renal (Loss) y fin
irreversible de la funcin renal- (End) se ha pretendido unificar los criterios diagnsticos. Esta
clasificacin, validada en mltiples trabajos, se desarroll durante la 2 conferencia de consenso de la
Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI) celebrada en Vicenza en el ao 2.002 (1,2,3,4,5).
Posteriormente se ha diseado otra clasificacin: AKIN, pero hasta el momento su aplicacin est
menos implantada
[6]
. En ella se obvian los criterios de cada del filtrado glomerular y slo se
mantienen la elevacin de la creatinina y la disminucin en la diuresis.

Definicin
La insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como la disminucin de la capacidad que tienen los riones para
eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a das. La eliminacin de productos de
desecho no es la nica funcin de estos rganos, que adems desempean un papel imprescindible en la
regulacin del medio interno, manteniendo el equilibrio electroltico y la volemia en unos mrgenes muy
estrechos. A pesar de algunas limitaciones, la concentracin plasmtica de creatinina y la de urea
proporcionan una estimacin eficaz y rpida de la tasa de filtrado glomerular, aunque se estn investigando
nuevos marcadores de dao renal. Los lmites para definir y clasificar el fracaso renal agudo son muy
variables segn diversos autores ya que su establecimiento es totalmente artificial y arbitrario. Bajo el
acrnimo RIFLE (Figura 1), correspondiente a las palabras inglesas riesgo (Risk), dao (Injury), fallo (Failure),
prdida prolongada de la funcin renal (Loss) y fin irreversible de la funcin renal- (End) se ha pretendido
unificar los criterios diagnsticos. Esta clasificacin, validada en mltiples trabajos, se desarroll durante la 2
conferencia de consenso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI) celebrada en Vicenza en el ao
2.002
[1]

[2]

[3]

[4]

[5]
. Posteriormente se ha diseado otra clasificacin: AKIN, pero hasta el momento su
aplicacin est menos implantada
[6]
. En ella se obvian los criterios de cada del filtrado glomerular y slo se
mantienen la elevacin de la creatinina y la disminucin en la diuresis.
Oliguria y anuria
El volumen normal de diuresis se mueve en un amplio rango en funcin de las necesidades del organismo
para regular primariamente la volemia y la osmolalidad plasmtica. Cuando se orina menos de 400 mL/da
hablamos de oliguria y una cantidad inferior a 100 mL/da se conoce como anuria.
Fisiopatologa y clasificacin
IRA pre-renal
En determinadas situaciones clnicas en las que la perfusin renal se encuentra comprometida, existe una
respuesta fisiopatolgica mediada por reacciones hormonales y estmulos nerviosos, que condiciona la
disminucin del flujo de orina y de la eliminacin de cloro y sodio por los riones. Esta orina, sin embargo, se
encuentra ms concentrada en solutos de desecho (urea, creatinina, fosfatos, amonio) por lo que tiene una
osmolalidad elevada. La necesidad diaria de desembarazarse de unos solutos que representan
aproximadamente 800 miliosmoles se consigue eliminando una orina muy concentrada (hasta 1.200
mOsm/kg) o muy diluida (hasta 100 mOsm/kg), segn convenga ahorrar agua (el osmostato hipotalmico
habr disparado la secrecin de vasopresina, la cual abrir los canales del agua, acuaporina-2, en el tbulo
colector renal) o eliminar agua (aclarar agua libre de solutos), respectivamente.
Es por todo ello que si el volumen de orina baja de 500 mL en 24 horas, aunque el rin funcione
correctamente y concentre al mximo de su capacidad, no se conseguir eliminar todas las substancias de
desecho y se producir una retencin de productos nitrogenados (azotemia). En este caso hablaremos de
insuficiencia renal aguda funcional o pre-renal, por cuanto la respuesta del rin se desarrolla con fines
compensadores y al revertir la causa ste vuelve a la situacin de normalidad. Por lo general, este tipo de
fracaso renal se asocia a oliguria, generalmente definida como la eliminacin diaria de menos de 400 mL de
orina (200 mL en 12 horas) o, en un paciente sondado, de menos de 20 mL por hora.
IRA renal o intrnseca
No obstante, si la causa que ha provocado la hipo-perfusin renal se prolonga en el tiempo o es muy severa
puede desencadenar un dao hipxico y oxidativo en las clulas tubulares renales, con prdida de polaridad,
necrosis y apoptosis celular, que abocaran a un fracaso renal establecido. Las porciones ms susceptibles a
este dao son las clulas de la parte recta del tbulo proximal (S3), ricas en peroxisomas, y las del tbulo
colector. Una vez reinstaurada la adecuada perfusin renal, el fallo puede requerir das o semanas para
recuperarse. Dicha lesin se conoce como Necrosis Tubular Aguda (NTA) que, aunque en origen es un
trmino anatomo-patolgico, se utiliza con criterio clnico y se apoya en la exclusin de otras causas. Por otro
lado, a la IRA intrnseca se puede llegar por otras causas que no son directamente la hipo-perfusin renal,
como por ejemplo: causas inmunolgicas sistmicas o locales, como pueden ser las vasculitis o la nefritis
intersticial aguda inmuno-alrgica por frmacos; agentes nefrotxicos directos, como los aminoglucsidos o
los contrastes yodados; o problemas vasculares como la enfermedad ateroemblica, los embolismos o las
trombosis en las arterias o las venas renales. En muchos casos son varios los mecanismos que conducen al
fallo renal sumndose compromisos en la perfusin y una lesin renal directa por txicos, como puede ocurrir
en la rabdomiolisis. La IRA intrnseca (con dao parenquimatoso) puede ser oligrica, anrica o con diuresis
conservada. En este ltimo caso la orina es de mala calidad, poco concentrada en productos nitrogenados.
IRA post-renal u obstructiva
Por ltimo, aunque los riones cumplan inicialmente bien sus misiones de filtrar, reabsorber y secretar, una
obstruccin al flujo urinario acaba repercutiendo en estas funciones y puede llegar, si es bilateral (o unilateral
sobre un nico rin que funcione) a provocar anuria (definida como la emisin de orina menor de 100 mL en
24 horas). En este caso, se habla de fracaso renal agudo obstructivo o post-renal. El grado de reversibilidad
es alto y la funcin renal retorna con rapidez a sus valores inciales al corregirse la causa o facilitar
simplemente que la orina salga (mediante sondaje, cateterizacin o nefrostoma).
Epidemiologa y pronstico

La IRA adquirida en la comunidad se debe en un 70% de los casos a causas pre-renales y en un 17% a
causas obstructivas. La IRA complica ms del 5% de todos los ingresos hospitalarios y aparece en hasta una
tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades crticas. Si utilizamos los criterios RIFLE, el
porcentaje puede elevarse hasta un 20% de todos los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de
isquemia, sepsis, frmacos y contrastes yodados. En unidades de crticos la causa suele ser multifactorial y se
relaciona con fallo multiorgnico. En conjunto, ms de la mitad de los casos se deben a IRA pre-renal, un 40%
a IRA renal o parenquimatosa y un 5% a IRA post-renal. La mortalidad es muy variable: oscila entre el 15% de
los casos de IRA adquirida en la comunidad y ms del 50% de aquellos que precisan tratamiento substitutivo
en UCI
[7][8]
.
Si el paciente sobrevive, la funcin renal casi siempre se recuperar total o parcialmente. Sin embargo, un
porcentaje de casos de IRA severa (10-20%) continuar precisando tratamiento substitutivo renal al alta. De
ellos algunos recuperan funcin para abandonar la dilisis, aunque es frecuente que con el tiempo progresen
a insuficiencia renal crnica terminal (estadio 5).
Etiologa

Las causas de IRA quedan resumidas en la Tabla 1.


Diagnstico

El algoritmo del diagnstico diferencial del fracaso renal agudo queda esquematizado en la Figura 2. Los
pasos diagnsticos debern seguir una sistemtica lgica, que comprenda una batera que vaya de lo ms
simple a lo ms sofisticado, de lo menos agresivo a lo ms cruento y que considere inicialmente lo ms
frecuente para llegar a lo raro. En la Tabla 2 se enumeran los 6 pasos que se suelen usar para el correcto
diagnstico etiolgico de la IRA. Por otro lado, conviene recordar que se pueden presentar varios factores,
simultnea o consecutivamente, como consecuencia de la evolucin de la enfermedad o de nuestra
intervencin.

La clnica en el diagnstico de la IRA
La correcta anamnesis, junto a una exhaustiva exploracin fsica nos alertarn y orientarn sobre un gran
nmero de etiologas. Interesa conocer: antecedentes alrgicos y toma de frmacos o txicos; contacto con
productos txicos; existencia de gastroenteritis, drenajes abundantes, sangrados o signos o sntomas de un
tercer espacio. Ahondar en antecedentes vasculares, como arteriosclerosis, exploraciones radiolgicas
invasivas o con contraste yodado, arritmia cardaca. Adems indagar sobre ciruga reciente, posibles
gestaciones o complicaciones obsttricas recientes, clnica prosttica, hematuria macroscpica, clicos
renales o expulsin de piedras o arenillas. Tambin indagar sobre datos que sugieran procesos
linfoproliferativos o tumorales, traumatismos recientes, signos o sntomas de patologa infecciosa y anlisis
epidemiolgico.
Cabe recordar que los casos ms frecuentes de IRA se producirn por hipo-perfusin renal (tras
deshidratacin por prdidas digestivas, etc.) y por txicos como antibiticos (aminoglucsidos) y contrastes
yodados. Otros frmacos menos frecuentemente utilizados, como antimicrobianos (amfotericina B,
vancomicina, aciclovir y ganciclovir, pentamidina, foscarnet, etc.) o antineoplsicos (cisplatino, ifosfamida)
producen con elevada frecuencia fracaso renal agudo. Son infrecuentes las IRA producidas por anestsicos
(enflurano). Las intoxicaciones por tetracloruro de carbono (CCl4), etilenglicol o setas, aunque raras, deben
tenerse en mente ya que la premura en el diagnstico puede suponer la nica esperanza de poder salvar la
vida del paciente.
La hemoptisis, u otros datos de hemorragia o condensacin pulmonar no aclarada, nos orientar hacia un
cuadro pulmn-rin, de etiologa infecciosa o autoinmune (sndrome de Good Pasture, LES, granulomatosis
de Wegener o poliangeitis microscpica) o simplemente tratarse de un edema agudo de pulmn o un proceso
neoplsico. La granulomatosis de Wegener presenta afectacin pulmonar en un 90% de los casos, la
poliangeitis microscpica en un 50% y el sndrome de Churg Strauss en el 70%, mientras que l a afectacin
renal se presenta en el 80, 90 y 45%, respectivamente.
La exploracin fsica comenzar por la valoracin general del paciente, es decir, estado de conciencia,
hidratacin, coloracin de la piel y perfusin distal, as como frecuencia y facilidad respiratoria y temperatura.
Seguir con la evaluacin de su situacin hemodinmica, frecuencia cardaca, tensin arterial y situacin
venosa, seguida de la auscultacin cardiopulmonar. La valoracin abdominal intentar determinar el tamao
de los rganos, localizar posibles puntos dolorosos o inflamados, descartar la irritacin peritoneal y estimar la
motilidad intestinal. Buscar adenopatas cervicales, axilares e inguinales y descartar la existencia de hernias
complicadas. Inspeccionar las extremidades en busca de heridas, mordeduras o picaduras o pinchazos que
hayan dado lugar a la entrada directa de toxinas o microorganismos o a sustancias que indirectamente hayan
causado dao renal tras producir, por ejemplo, rabdomiolisis. Determinadas lesiones cutneas pueden
aparecer en enfermedades alrgicas (nefritis por frmacos), autoinmunes (vasculitis, lupus eritematoso
sistmico, prpura de Schnlein Henoch), en enfermedades infecciosas (endocarditis, meningitis, etc.) o
vasculares (livedo reticularis en enfermedad ateroemblica).
En este estadio clnico es igualmente importante no contentarse con el diagnstico de IRA. Muchas veces
detrs de este sndrome hay algo mucho ms grave, como una pancreatitis severa, una colecistitis, un
taponamiento cardaco, una sepsis con fallo multiorgnico, un infarto de miocardio complicado, una fuente
embolgena, una enfermedad ateroemblica, un proceso linfoproliferativo o neoplsico con invasin
retroperitoneal, un mieloma mltiple, etc.
Por ltimo, merece mencin especial el fracaso renal que aparece en el estadio final de muchos pacientes
terminales, y destacar lo ftil que resulta aplicar medios diagnsticos y teraputicos ms all de lo meramente
paliativo.

Anlisis bioqumicos de urgencia
Anlisis bsicos
Incluyen la determinacin en suero o plasma de creatinina, urea o nitrgeno ureico, iones mono y divalentes,
pH y gasometra (venosa, capilar o arterial segn el cuadro clnico). Una hematimetra con recuento
leucocitario, adems de una tira reactiva de orina. Dependiendo de las manifestaciones clnicas, tambin se
pueden solicitar de urgencia las enzimas creatin-fosfocinasa (CK), lactodeshidrogenasa (LDH), amilasa o
transaminasas.
Parmetros de funcionalidad
Estn encaminados a determinar si el rin est respondiendo fisiopatolgicamente a la inadecuada perfusin
renal o si realmente existe dao en este rgano que impide su correcta funcin. La correcta interpretacin de
estos parmetros se enmarca en el escenario del paciente con oliguria que no se encuentra bajo la accin de
diurticos. En el fracaso renal agudo pre-renal traducen fundamentalmente el hiperaldosteronismo secundario
y el estmulo de la hormona antidiurtica o vasopresina (ADH). El primero, al actuar sobre los receptores
inespecficos para los mineralocorticoides, ubicados en las clulas principales del tbulo colector de la nefrona
distal y del tbulo colector, favorece la reabsorcin electrognica de Na+ a travs del canal epitelial de sodio
(generando un potencial elctrico negativo en la luz tubular) e, indirectamente, la secrecin tubular de H+ y
K+. El estmulo de la ADH, actuando sobre sus receptores de las clulas de los tbulos colectores, favorece la
salida de agua a travs de la acuaporina-2 desde la luz tubular a la clula y a travs de las acuoporinas 3 y 4
desde el tbulo al intersticio y de aqu al torrente circulatorio. De todo ello resulta una orina con escaso
contenido en sodio, con un contenido en potasio relativamente elevado, y relativamente concentrada (con
osmolalidad elevada).
La descripcin de los parmetros que expresan funcionalidad queda detallada en la Tabla 3. Para su clculo
debemos solicitar al laboratorio, adems de los parmetros arriba mencionados, una determinacin
simultnea de iones urinarios (Na+, K+, Cl-), urea y creatinina. La osmolalidad en suero y orina (medida de
forma indirecta por la variacin en el punto de congelacin y su comparacin con soluciones de osmolalidad
conocida a diferentes concentraciones, y expresada en miliosmoles por kilogramo) podr ayudarnos en la
categorizacin del fracaso renal. Su estimacin a partir de las molculas e iones ms representativos puede
ser sencilla en suero o plasma pero ms complicada en orina (ver luego). Si no se dispone de osmolalidad la
densidad relativa de la orina puede proporcionarnos una orientacin. As una densidad mayor de 1.018 se
correlaciona con una orina concentrada, y aquella prxima a 1.010 revela orina isostenrica (de osmolalidad
similar al plasma). Una vez llegados a este punto, y si hemos descartado razonablemente la existencia de IRA
pre-renal, deberemos solicitar una prueba de imagen. De eleccin: ecografa abdominal.
Ecografa abdominal
Al ser una prueba incruenta, relativamente econmica e incluso realizable en la propia cabecera del paciente,
se convierte en una pepita de oro en el algoritmo del diagnstico diferencial de la insuficiencia renal. Los
patrones con los que nos podemos encontrar se enumeran en la Tabla 4 y se pueden apreciar en la Figura
3 (paneles a, b y c).En los casos de riones pequeos e hiperecognicos y de riones con grandes quistes
bilaterales y disminucin del parnquima renal, nos encontraremos ante una insuficiencia renal crnica en
fase de deterioro progresivo, o bien ante la reagudizacin de una insuficiencia renal crnica previa. No es
infrecuente enfrentarse por primera vez a un paciente con la sospecha de IRA y que en realidad se trate de un
enfermo con nefropata crnica evolucionada desconocida por todos o ante un caso de poliquistosis renal
autosmica dominante (desconocimiento de antecedentes familiares, padre legal diferente del natural o
mutacin de novo).
Para que la dilatacin de la va excretora ocasione IRA, deber afectar a ambos riones, a la va excretora
comn o a un rin, siempre que este proporcione la mayora o toda la funcin renal (por ser el otro rin
aplsico o hipoplsico, isqumico, anulado por un proceso inflamatorio u obstructivo, o extirpado por causa
tumoral, infecciosa, vascular o traumtica). Aunque infrecuente, una obstruccin renal puede cursar sin
dilatacin significativa de sistemas. Esto se ha descrito en monorrenos funcionales de muchos aos de
evolucin y en algn paciente aoso, y quiz se explique por la falta de distensibilidad de la va urinaria.La
disminucin en la ecogenicidad de las papilas renales se ha descrito en algunas nefropatas como en la
nefritis intersticial inmunoalrgica. Sin embargo, consideramos este signo como inespecfico.La existencia de
IRA parenquimatosa sin que encontremos una causa isqumica clara o una causa txica exgena o
endgena, nos debe hacer contar con otras pruebas de laboratorio e incluso con el anlisis histolgico del
rin.
Pruebas de laboratorio y otras exploraciones complementarias
El anlisis urinario
Los diferentes elementos que podemos encontrar en la orina se resumen en la Tabla 5. El anlisis
microscpico de la orina nos puede alertar sobre la presencia de hemates. Si stos se acompaan de
proteinuria significativa, de cilindros hemticos y de una morfologa alterada (con microscopa de contraste de
fases), ello nos orienta hacia el origen glomerular de la enfermedad, como por ejemplo una glomerulonefritis
primaria o secundaria a vasculitis, enfermedad del tejido conectivo o proceso infeccioso. La presencia de
eosinfilos en orina (con la correspondiente tincin de Wright, tras tamponar la orina) puede apoyar el
diagnstico de una nefropata intersticial alrgica. Sin embargo, los eosinfilos en orina se pueden observar
en la enfermedad ateroemblica y en la pielonefritis aguda. La existencia de cristales de oxalato puede
orientarnos, segn el contexto, a una intoxicacin por etilenglicol. Los cilindros renales en IRA funcional son
claros, hialinos, y se producen por la precipitacin del uromucoide de Tamm Horsfall en una orina
concentrada, mientras que en una NTA son pigmentados, marronceos y con clulas epiteliales de
descamacin. Los cilindros pueden contener hemates en las glomerulonefritis proliferativas y leucocitos en la
nefritis intersticial alrgica.
Pruebas serolgicas
La deteccin de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) asociados con determinadas vasculitis de
pequeo vaso, como la poliangeitis microscpica, la granulomatosis de Wegener o el sndrome de Churg-
Strauss puede ser de utilidad en su diagnstico y en la evolucin y respuesta al tratamiento. Se objetivan por
inmunofluorescencia indirecta de los sueros con neutrfilos normales o mediante ELISA contra el antgeno
especfico: El patrn C-ANCA (citoplasmtica granular) es el de la inmunofluorescencia cuya especificidad
antignica corresponde a la proteinasa 3 (PR3); mientras que la del patrn P-ANCA (perinuclear) corresponde
a la mieloperoxidasa (MPO). El primer patrn es positivo en el 80% de la granulomatosis de Wegener, en el
30% de la poliangeitis microscpica, en el 30% de la glomerulonefritis extracapilar idioptica pauci-inmune y
en el 35% del Churg-Staruss. Mientras que el segundo patrn lo es en el 50% de la poliangeitis microscpica,
50% de la glomerulonefritis extracapilar, 35% del Churg-Strauss y en otros procesos autoinmunes como la
artritis reumatoide, hepatopatas autoinmunes y enfermedades intestinales inflamatorias . Los anticuerpos
antinucleares, especialmente anti-DNA, y anti-Scl70 se analizan para la evaluacin del LES y de la
esclerodermia, respectivamente. El sndrome antifosfolpido, raramente causar fracaso renal agudo, pero un
tiempo parcial de tromboplastina alargado junto antecedentes de trombosis, abortos repetidos u otras
alteraciones ms inespecficas, justificar la solicitud de ttulos de anticardiolipina y anticoagulante lpico . Los
anticuerpos antimembrana basal glomerular ante la sospecha de sndrome de Good-Pasture, completarn el
estudio. Algunas pruebas serolgicas en relacin con procesos infecciosos como la legionella o leptospirosis,
o serologa de virus, pueden solicitarse segn el contexto clnico o epidemiolgico del paciente con IRA.
Anlisis de protenas
La electroforesis del plasma e inmunofijacin y la cuantificacin de cadenas ligeras en orina (bsqueda de
proteinuria de Bence-Jones) estarn indicadas ante un fracaso renal de causa no aclarada o ante aquel que
se presenta con hipercalcemia o anemia desproporcionada. En algunos mielomas, especialmente en los de
cadenas ligeras, podemos no observar pico monoclonal en suero y solamente aparecer la cadena ligera en
orina, ya que si esta no circula polimerizada y lo hace como monmero o como dmero (22 o 44 kDa,
respectivamente) atraviesa con facilidad el filtro glomrulo-capilar.
Anlisis hematolgicos
Un frotis de sangre puede identificar la existencia de esquistocitos, propios de un sndrome hemoltico urmico
(SHU), prpura trombocitopnica (PTT), o hipertensin arterial maligna. En estas enfermedades
microangiopticas se objetiva trombopenia, anemia (con reticulocitosis y haptoglobina disminuida) y elevacin
de LDH en suero. En este sentido el antecedente de infeccin por Escherichia coli o Shigella y/o
gastroenteritis, un embarazo, antecedentes familiares (mutaciones relacionadas con la cadena del
complemento) o la toma de determinados frmacos inmunosupresores como tacrolimus o mitomicina, nos
pondrn sobre aviso. La existencia en sangre perifrica o mdula sea de clulas tumorales en leucemias,
linfomas y mieloma mltiple orientar hacia esos diagnsticos.
Estudios microbiolgicos
Estudios encaminados a confirmar determinadas infecciones como leptospira, legionella, y enterobacterias (y
serotipo de E. coli si procede); hemocultivos seriados ante sepsis evidente o infecciones ms larvadas como
endocarditis o absceso oculto, y pruebas serolgicas vricas y de cultivo segn la clnica concomitante.
El gap osmolar
El gap osmolar en suero nos podr ayudar ante la sospecha de intoxicaciones con molculas de peso
molecular bajo, como es el caso del etilenglicol (presente en lquidos anticongelantes y de refrigeracin),
isopropanol, acetona, etanol y metanol (alcohol de quemar). Se determina estableciendo la diferencia entre la
osmolalidad medida con un osmmetro y la estimada a travs del clculo con las molculas ms abundantes
y de bajo peso molecular que habitualmente analizamos. La osmolalidad se suele medir bien por la variacin
del punto de congelacin (a ms osmolalidad disminuir el punto crioscpico) o por la variacin en la presin
de evaporacin. La estimacin de la osmolalidad se calcula de la siguiente forma:
Osm (mOsm/Kg)= 2[Na (mEq/L)]+[glucosa (mMol/L)] +[Urea (mMol/L)]
Osm (mOsm/Kg)= 2[Na (mEq/L)]+[glucosa (mg/dL)]/18 +[Urea (mg/dL)]/6
Osm (mOsm/Kg)= 2[Na (mEq/L)]+[glucosa (mg/dL)]/18 +[BUN (mg/dL)]/2,8
Se multiplica por 2 la concentracin de Na+; el cloro y el sodio son iones fuertes. Se considera tanto el NaCl
no disociado (15% a pH 7,40) como cada in de Cl- y cada ion de Na+ disociados (85%). Es decir, por cada
tomo de Na+ habr: 0,15[NaCl]+0,85[Na+]+0,85[Cl-]. Lo que resulta en 1,85 partculas (iones ms
molculas). Como la concentracin de una sustancia en el agua plasmtica es igual a su concentracin en
plasma entre 1 - (siendo =0,0107*protenas plasmticas totales en g/dL), para una concentracin de
protenas de 7 g/dL resulta el siguiente ajuste: 1,85[Na]/0,925=2[Na].
CwA = CpA / (1 - )
Donde, CwA es la concentracin de una sustancia A en el agua plasmtica y CpA su concentracin medida
en plasma. El valor normal de la osmolalidad es 280-295 mOsm/Kg
Si incluysemos en la frmula el etanol dividiramos su concentracin en mg/dL por 4,6 (p.m. del etanol 46
Da), la de etilenglicol por 6,2 (p.m. 62 Da), la de isopropanol por 6 (p.m. 60 Da) y la de metanol por 3,2 (p.m.
32 Da). Esto nos permite, si no conocemos la concentracin del txico, deducirla a partir del gap osmolar o
bien sospechar la implicacin de ms de un txico si no nos cuadran las cuentas tras haber identificado uno
de ellos.
El examen de fondo de ojo
El examen de fondo de ojo nos ayudar a la hora de valorar una posible enfermedad ateroemblica (al
visualizar mbolos de colesterol), una posible endocarditis o la afectacin vascular y de la papila en una
hipertensin arterial con sospecha de hipertensin acelerada o maligna.
Pruebas de imagen diferentes a la ecografa
Adems de la ecografa, radiografa simple de abdomen y de trax, y de huesos si procede, debemos
considerar aquellas pruebas encaminadas a descartar patologa vascular y uropata obstructiva.
Para el despistaje de la uropata obstructiva
Encaminadas fundamentalmente a descartar la existencia de una obstruccin urinaria, no detectada por la
ecografa, o a la localizacin topogrfica o diagnstico etiolgico de la uropata obstructiva. En este sentido la
tomografa axial computarizada, la pielografa descendente (si se dispone de catter de nefrostoma), la
pielografa retrgrada y la cistografa nos facilitarn esta aproximacin. La uro-resonancia magntica (en T2
apreciamos ntidamente el lquido) es una buena opcin, ya que no precisa de la administracin de ningn
tipo de medio de contraste.
Para el despistaje de patologa vascular
Ante la sospecha de infarto renal, la arteriografa renal ser la prueba de eleccin. Si se confirma la existencia
de trombo o mbolos se puede mantener el catter en la arteria renal e infundir fibrinolticos localmente
durante las primeras 24 horas. La flebografa estar indicada ante la sospecha de trombosis venosa renal. La
tomografa axial computarizada helicoidal, actualmente con los multi-detectores de 64 cabezales, puede
igualmente proporcionar valiosa informacin, sin los riesgos de las anteriores pruebas. En ocasiones, la
ecografa Doppler puede ayudarnos a decidir sobre la indicacin de una arteriografa o una flebografa. Los
estudios isotpicos pueden aportar datos diagnsticos de patologa vascular de forma incruenta, pero hay que
considerar que nos pueden hacer perder tiempo. Es recomendable ser enrgico en la solicitud de la prueba
complementaria, procurando que sta se realice de forma rpida y fiable con alta sensibilidad y especificidad;
ya que la actitud teraputica debe instaurarse de forma precoz. La arteriografa renal y abdominal puede
poner de manifiesto pequeos aneurismas en el caso de la pan-arteritis clsica macroscpica.
Biopsia Renal
La biopsia renal es una prctica poco cruenta en la actualidad, pero no est exenta de riesgos. La modalidad
preferida es la biopsia percutnea. Actualmente se realiza con control ecogrfico y dirigida a travs de gua,
efectuando el disparo de forma automtica. Con todo ello se ha conseguido una importante reduccin de las
complicaciones con buena rentabilidad diagnstica. En ocasiones especiales se puede optar por la biopsia
quirrgica a cielo abierto- o incluso por la biopsia transyugular. Esta ltima se reserva para pacientes con
alteraciones de la coagulacin o cuando se quiera realizar concomitantemente una biopsia heptica. La
muestra deber incluir fragmentos de corteza y de mdula, fijando el fragmento mayor en formol e
incluyndolo en parafina, para despus teir los cortes con hematoxilina eosina, PAS, plata metenamina de
Jones (para resaltar membranas basales), tricromico de Masson (que tie en azul/verde el colgeno y en rojo
la fibrina) y Rojo Congo y tioflavina (para amiloide). Un fragmento (de corteza) se congelar para las tcnicas
de inmunofluorescencia con inmunoglobulinas, cadenas ligeras, complementos, fibringeno y properdina. Un
tercer fragmento tambin de cortical se fijar con glutaraldehido, seguido de post-fijacin en osmio e inclusin
con resina epoxi para el corte ultra-fino y observacin con microscopa electrnica.La biopsia en el paciente
intubado y conectado a respirador puede ser algo ms complicada. Se ha descrito una tcnica que comprende
la desconexin del respirador. En nuestra experiencia, creemos que con la tcnica que hemos descrito arriba
y colocando al paciente en decbito lateral, se puede obviar la desconexin del respirador, ya que la
oscilacin del rin es mnima. La indicacin de la biopsia renal en el fracaso renal agudo no se debe limitar a
la curiosidad diagnstica y debe conllevar implicaciones teraputicas. Recordemos que en la mayora de los
casos nos enfrentamos a una necrosis tubular aguda. Por lo tanto est indicada cuando sospechemos otra
etiologa (vasculitis de pequeo vaso, glomerulonefritis, nefritis intersticial inmunoalrgica, amiloidosis, etc.). O
bien cuando la orientemos hacia el pronstico analizando el grado de afectacin y la variante histolgica- de
determinada enfermedad sistmica (v. gr.:LES). En ocasiones se indica ante la sospecha de NTA prolongada
en el tiempo que no recupera. En este ltimo caso nos podremos encontrar con un diagnstico inesperado,
con una necrosis cortical o con una necrosis tubular en resolucin. No es infrecuente ver (sobre todo en el
contexto del paciente crtico) NTA que se recuperan tras dos o incluso tres meses de evolucin. Perodos ms
prolongados slo excepcionalmente darn lugar a recuperacin funcional. La biopsia est especialmente
indicada en la IRA del paciente con trasplante renal para establecer la diferencia entre NTA, toxicidad por
inmunosupresores y rechazo, y en este ltimo caso para clasificar el estado de rechazo celular o humoral,
utilizando los criterios de la clasificacin de Banff.
Nuevos Marcadores de Dao Renal
En los ltimos aos se est avanzando en la deteccin de marcadores de dao renal que permitan: 1) realizar
un diagnstico precoz del dao renal para permitir anticipadamente una actuacin; 2) establecer un
diagnstico diferencial entre diferentes patologas; y 3) establecer una estratificacin pronstica. Entre estos
marcadores se encuentran molculas que se producen en otras clulas del organismo y que son filtradas,
como la cistatina C y la beta-2 microglobulina , o bien otras que se liberan por el tejido renal a la sangre o la
orina. La cistatina-C es una protena que se produce por todas las clulas nucleadas del organismo, que se
filtra libremente en rin y se reabsorbe completamente en los tbulos proximales. Se mide mejor por inmuno-
nefelometra. No depende de la masa muscular como la creatinina y con filtrados elevados se correlaciona
mejor que sta con el FG. No se utiliza de forma rutinaria y puede tener especial inters en pacientes
cirrticos. En diferentes contextos de IRA se estn evaluando molculas como la lipocalina asociada a la
gelatinasa de neutrfilo (NAGL), la molcula de dao renal (Kim-1), la Interleucina-18 urinaria y la 6 en
plasma, Netrina-1 en orina, NHE 3 en orina y enzimas citoslicas (GST) en orina, aunque todava es pronto
para recomendar su utilizacin universal
[9][10]
.
Tratamiento

El tratamiento en su conjunto se encuentra revisado en las Guas de Actuacin del Fracaso Renal Agudo
promovidas por la Sociedad Espaola de Nefrologa y dirigidas por FJ Gainza y F Liao
[11]

Tratamiento Mdico
El primer eslabn en el tratamiento de la IRA es actuar sobre la causa. En el fallo pre-renal producido por
deshidratacin conviene la administracin de cristaloides (suero salino fisiolgico a concentracin 0,9% o
hipotnico al 0,45% o Ringer lactato) o con concentrado de hemates en hemorragias severas. Es importante
analizar frecuentemente los iones en sangre y el pH, con especial atencin al potasio. En hidrataciones
cuantiosas se recomienda monitorizar la presin venosa central (siendo una buena diana: 8 mm Hg = 10 cm
H2O). En los casos de sepsis, la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente
noradrenalina) para mantener una tensin arterial media [(TAS+2TAD)/3] superior a 60 mm Hg, aadiendo
una antibioterapia adecuada y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms eficaces para
evitar el fallo multiorgnico y la elevadsima mortalidad. En el fallo hepatorrenal la paracentesis para disminuir
la presin intra-abdominal, junto con la administracin de albmina y terlipresina presentan los mejores
resultados. En casos refractarios puede estar indicada la colocacin de un shunt Transyugular Portosistmico
Intraheptico (TIP).En la IRA parenquimatosa por NTA se han ensayado, con mayor o menor xito en
animales, un sinfn de tratamientos que en el ser humano no han resultado ventajosos: antagonistas de la
endotelina, pptido natriurtico atrial, dopamina, calcio-antagonistas, diurticos del asa, anticuerpos, etc. En
las enfermedades autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauci-inmune, LES) est indicada la
utilizacin de inmunosupresores(glucocorticoides y ciclofosfamida). En la nefritis inmunoalrgica por frmacos
el empleo de esteroides parece acortar la evolucin y disminuir la fibrosis residual que puede quedar despus
de ceder la actividad inflamatoria.
En la IRA obstructiva o post-renal debe participar el urlogo (con o sin la ayuda del radiolgo) para resolver o
paliar la obstruccin con sondaje uretral, cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda.
Conviene vigilar el estado volmico y electroltico que sigue a la desobstruccin, ya que en el caso de
azotemia marcada se suele producir una poliuria osmtica que puede acabar en deshidratacin e hipokalemia.
Otras veces se ha producido un dao tubulointersticial que puede hacer perder agua y/o sal de forma
inconveniente.
Tratamiento Renal Substitutivo
Indicaciones para el inicio de la terapia de sustitucin
Existen situaciones en que la depuracin extracorprea est claramente indicada: para el manejo de los
lquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte elevado -nutricin- u otras situaciones de sobrecarga hidrosalina
o edema de pulmn); la correccin de problemas electrolticos y de pH (hiperpotasemia: [K] > 6,5 mEq/L;
alteraciones del sodio; acidosis metablica severa: pH < 7,2); y/o el tratamiento de alteraciones clnicas
secundarias a la uremia (miopata, encefalopata o pericarditis). Sin embargo, aun cuando es evidente que los
problemas mencionados requieren por su severidad una actuacin decidida para su correccin, existen en la
literatura varios estudios retrospectivos y no aleatorizados que apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz
de la depuracin extracorprea pudiera tener un efecto positivo sobre la evolucin de la IRA, lo que nos lleva
a planternosla no solo como mantenimiento del paciente sino como tratamiento que puede acortar su
duracin y mejorar el pronstico del paciente.
Variantes Tcnicas de Tratamiento Renal Substitutivo
Dilisis Peritoneal (DP)
La DP, aunque de gran simplicidad, ha topado con el escollo de incrementar la presin intra-abdominal,
comprometiendo as la funcin respiratoria. Esta modalidad est contraindicada ante la existencia de ciruga
abdominal previa y en numerosas ocasiones resulta insuficiente para controlar el volumen o la situacin
metablica del paciente crtico. Ha quedado por tanto relegada al manejo de la IRA en pediatra (sndrome
hemoltico urmico, etc.) y en pases sin recursos econmicos o en vas de desarrollo.
Hemodilisis Intermitente (HDI)
La HDI hace dcadas utilizaba un lquido de dilisis (bao) cuyo precursor de tampn era el acetato, as que
la inestabilidad hemodinmica en el paciente grave estaba casi garantizada. Hoy en da se ha generalizado la
utilizacin de tampn bicarbonato. Las mquinas de HDI poseen reguladores de conductividad, permitiendo
subir la conductividad a 14,5-15 mS/cm para elevar la concentracin de Na+ y as mejorar la tolerabilidad
hemodinmica del paciente. Descender moderadamente la temperatura del bao de dilisis (35,5C) permite
igualmente mejorar la estabilidad al favorecer el rellenado vascular. Los modernos monitores permiten realizar
tcnicas convectivas, incluso generando lquido de reposicin de suficiente calidad en lnea. Un avance de los
monitores ms modernos es la posibilidad de medir la dosis de dilisis (Kt y Kt/VUREA) mediante la
incorporacin del clculo de dialisancia inica y del clculo de las variaciones de la volemia por variaciones en
el hematocrito. Hoy en da existen unidades de tratamiento de agua
(filtracin+decalcificacin+decloracin+smosis inversa) porttiles que se pueden acercar a pie de cama en
cualquier lugar que disponga tan solo de agua de red potable y desage.
Tcnicas de Depuracin Continuas (TDC)
Historia y generalidades
La primera tcnica continua en emerger fue la hemofiltracin arteriovenosa continua (HFAVC), que no
precisaba bomba de sangre, al circular sta a travs de un hemodializador de placas de una membrana de
alta permeabilidad al agua. La sangre discurra de una manera similar a como lo hace por nuestro tejidos. La
depuracin se basaba en la ultrafiltracin espontnea no controlada. Esta modalidad de tratamiento supuso
una revolucin, pero adoleca de dos importantes problemas: 1) el ultrafiltrado dependa de la presin arterial
media del paciente y cuando sta era insuficiente (hipotensin) el tratamiento no era eficaz; 2) la depuracin
se basaba en la convencin (remedando a nuestros glomrulos) pero al no existir tbulos que recuperen -
desde lo filtrado- lo valioso, debemos reponer parte de lo que se ultrafiltraba con lquidos lo ms fisiolgicos
posibles. El Ringer lactato result durante casi una dcada una alternativa til.
El segundo paso fue el empleo de bombas para mantener un circuito de vena a vena. Inicialmente se
emplearon bombas aisladas, pero pronto se pas a utilizar parte de los equipos de HDI, de los que se detraan
los sistemas hidrulicos que aqu no interesaban. Aprovechando alguna de sus alarmas y sistemas de
seguridad, como los medidores de presin, detectores de fuga de sangre o de entrada de aire al circuito. La
reposicin del ultrafiltrado continu siendo un problema, producindose retrasos obligados y multitud de
errores, con lo que los episodios de inestabilidad hemodinmica (precisamente el problema que tericamente
pretendamos evitar con su uso) eran frecuentes. Se comenz a utilizar de forma opcional la dilisis lenta y as
se complement la hemofiltracin veno-venosa continua (HFVVC) con la hemodiafiltracin veno-venosa
continua (HDFVVC).
El tratamiento renal sustitutito de la IRA en las unidades crticas (UCI) no debera diferir de aquel que es
aplicado en las unidades mdicas y sin embargo, dada su especial vulnerabilidad, estos pacientes presentan
una baja tolerancia a tratamientos de depuracin extracorpreos. La inestabilidad hemodinmica ha sido
tradicionalmente un serio escollo debido a la escasa tolerancia a modificaciones rpidas de volumen y del
medio interno que caracterizan una sesin de HDI. En ocasiones, la nica alternativa para el tratamiento era la
DP. Sin embargo, la extensin de las TDC en la dcada de los ochenta y noventa ha cambiado totalmente el
escenario y no solo desde el punto de vista tcnico, sino tambin sobre las indicaciones, el momento de inicio
o incluso quien realiza la indicacin y el control del tratamiento.
Monitores de TDC
Los modernos monitores permiten cualquier modalidad teraputica, disponen de control de volumen
gravimtrico, tomas de presiones (entrada, filtro, retorno y efluente) y alarmas homologadas (aire, espuma,
fuga de sangre, horquilla de presiones y alerta de riesgo de coagulacin de sangre en el circuito). Todo ello
junto con un software que las convierte en amigables para los profesionales que las manejan. En conjunto
disponen al menos de 4 bombas peristlticas y una de mbolo (para heparina como anticoagulante); adems,
las ms modernas incorporan otra para poder utilizar citratos como anticoagulante. En nuestro medio las de
mayor implantacin (por orden alfabtico) son: AQUARIUS (Baxter- Edwards), MULTIFILTRATE (Fresenius) y
PRISMA FLEX (Hospal-Gambro).Gracias a estos avances, el uso de las TDC ha desplazado en las unidades
de crticos a la HDI y relegado a la DP a un papel casi anecdtico. Esta realidad queda reflejada en el gran
estudio multicntrico internacional publicado por Uchino et al en el que se muestra que a los pacientes de UCI
que padecen IRA se les trataba en un 80% de los casos con TDC, en un 17% con HDI y tan solo en un 3%
con DP.
Posteriormente se han descrito un conjunto de modalidades teraputicas, a caballo entre las TDC y las
intermitentes, como son las tcnicas mixtas, que en la literatura podemos identificar como dilisis de baja
eficiencia y sostenida (SLED: sustained low efficiency dialysis); dilisis diaria ampliada (EDD: extended daily
dialysis) y tambin como dilisis lenta continua (SCD: slow continuous dialysis).
Seleccin de la terapia de depuracin
La HDI es capaz de eliminar molculas pequeas (como urea, creatinina o gentamicina), mediante la dilisis
sustentada en el principio de la difusin, explicado por la primera ley de Adolf Fick y la frmula de Einstein-
Stokes para la difusin Browniana. Las TDC, representadas principalmente por la hemofiltracin (HFVVC),
son capaces de eliminar adems molculas de tamao medio (varios miles de peso molecular) mediante un
proceso de arrastre con el ultrafiltrado producido por un juego de presiones (conveccin) a travs de la
membrana del hemofiltro. Podemos combinar dilisis y filtracin aadiendo difusin en la hemodiafiltracin
(HDFVVC) como se muestra en la Figura 4, con lo que aumentamos la eliminacin de molculas pequeas.
Merece la pena destacar que si aplicamos modalidades slo con dilisis y utilizamos membranas de alto flujo
y de alto punto de corte (las denominadas HCO- High-Cut-Off)) se produce una filtracin interna a la entrada
del hemofiltro y una retrofiltracin a la salida de ste, con lo que se consigue un aclaramiento convectivo (no
controlable) adems del difusivo.
Aunque estas modalidades pueden eliminar algunas sustancias mediante adsorcin, existen otras tcnicas
ms especficas para potenciar este mecanismo fsico, como la hemoadsorcin de endotoxinas a travs de un
cartucho con polimixina o la plasma-filtracin con adsorcin (CPFA), modalidad de depuracin en la que el
plasma del paciente obtenido por plasma-filtracin se hace pasar por un cartucho de resinas hidrfobas.
Son varios los indicios y las bases tericas para pensar que las tcnicas continuas son mejor toleradas que
las intermitentes desde el punto de vista bioqumico y hemodinmico y que, adems, tambin mejoran la
tasa de supervivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia similar entre TDC y
HDI
[12][13]
, pero la primera puede resultar ventajosa en los pacientes ms graves si consideramos: a) su mayor
capacidad para eliminar grandes volmenes sin alterar la estabilidad hemodinmica del paciente, b) el hecho
de que la dosis total estipulada sea ms fcilmente conseguible; c) el que su aplicacin sea menos
demandante en trminos de tecnologa y d) finalmente el que, al aadir convencin como mecanismo de
depuracin, proporcionemos eliminacin de molculas de tamao medio, entre las que se encuentran algunos
mediadores de la respuesta inflamatoria sistmica. En este escenario, las tcnicas mixtas (SLEDD o SCD) se
destacan como la solucin ms prometedora dado que combinan lo mejor de las tcnicas continuas y de las
intermitentes, aunque por el momento no existen trabajos que aborden la comparacin de estas variantes.
Dosis de depuracin y supervivencia
Otro aspecto fundamental del avance cientfico ha perseguido definir la dosis mnima de tratamiento para
disminuir la alta tasa de mortalidad de los pacientes con fallo multiorgnico. En el clsico trabajo de Ronco et
al
[14]
, se estableci la cifra mgica de conveccin de 35 mLkg-1h-1. Aqu, se analiz la supervivencia a los
14 das de finalizada la hemofiltracin, utilizando membrana de polisulfona y reposicin con lquido con lactato
en post-dilucin (post-filtro) y se pas de una supervivencia del 41% al 57 y 58% con 20, 35 y 45 mLkg-1h-1,
respectivamente. Sin embargo, en este estudio, existan pocos pacientes spticos (entre un 11 y 14%, por
grupos aleatorizados) y el anlisis en este subgrupo de pacientes no result estadstica ni clnicamente
significativo. En el estudio de Saudan et al
[15]
se demostr un aumento en la supervivencia cuando a una
dosis de ultrafiltrado normal (no de alto volumen) se le aada difusin (HDFVVC), concluyendo que la
supervivencia mejora no slo con la conveccin sino con la dosis de aclaramiento de pequeas molculas. El
estudio multicntrico Norteamricano (ATN)
[16]
no ha conseguido demostrar ventajas con mayores dosis (20
vs. 35 mLkg-1h-1 en continuas o HDI 3 sesiones por semana vs. 6 sesiones), aunque ya ha sido contestado
por diferentes grupos, entre ellos por el grupo espaol, que recomiendan una aproximacin dinmica que
ajuste la dosis en cada momento de la situacin evolutiva del paciente. Ms recientemente se ha concluido el
estudio Australiano y Neozelands (RENAL)
[17]
en el que la supervivencia a 60 das y a 90 es idntica si se
aplica una dosis estndar (25 mLkg-1h-1 ) frente a una dosis intensiva (40 mLkg-1h-1)En este sentido,
tambin destacamos el elegante trabajo de Helmut Schiffl et al donde la HDI diaria mejoraba la supervivencia
a las dos semanas (72 %) en comparacin con la aplicada en esquema clsico cada dos das (54%). En la
primera, la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volumen de distribucin de la urea (Kt/V)
prcticamente dobl a la pauta convencional. Tambin, si optamos por HDI, parece que la dilisis ms
intensiva, con mayor concentracin de sodio, mayor Kt/V y aplicada con ms frecuencia puede dar buenos
resultados
[18]
. Se recomienda un Kt de 40L para mujeres y de 45L para varones.
Problemas de aplicacin y complicaciones de uso
Para garantizar una buena realizacin de estas tcnicas se hace necesario un buen acceso vascular. Es
necesaria una adecuada terapia anticoagulante y que sea individualizada para cada paciente. En concreto
que permita, en la medida de lo posible, mantener sin cogulos tanto el filtro como las lneas extracorpreas y
los catteres, evitando una anticoagulacin sistmica que pueda favorecer hemorragias. La alternativa ms
utilizada es la Heparina sdica a dosis bajas
[5]
[10 U por kg de peso y hora), pero debemos aprender a
manejar otras alternativas como la prostaciclina
[19]
y los citratos.
Otro aspecto crucial a la hora de asegurar el buen funcionamiento de la tcnica y la ausencia de problemas es
una adecuada formacin del personal que se encargue de su cuidado; debemos considerar que en
numerosas ocasiones ser el personal de enfermera de la UCI (sin formacin previa en tcnicas de
depuracin renal) quin sustente esta funcin y, en estas condiciones, se debe contemplar un programa de
entrenamiento adecuado.
Las complicaciones potenciales son diversas lo que obliga a ajustes frecuentes de tratamiento y a sopesar
con rigor las indicaciones de estas tcnicas. Aprovechando el trmino de reciente cuo, debemos evitar el
dialtrauma
[20]
.
Para completar el estudio de este captulo recomendamos las siguientes fuentes:
[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]
.
Enlaces de Inters



Referencias Bibliogrficas

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