Pancreatitis aguda,

Pancreatitis crnica,
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL
DELCENTRO DEL PERU
Dr. Ciro Carhuallanqui Ibarra
Etiologa
Enfermedad inflamatoria
aguda, con compromiso
variable de rganos
distantes como pulmones
riones y el corazn.
En algunos casos
desarrollan complicaciones:
sepsis, shock, disfuncin
renal y heptica.
Resultando en
morbimortalidad elevada .
Biliar y alcohol en 80 a 90%
de casos.
Teora del canal comn (
Opie, calculo enclavado en
ampolla)
Pasaje de piedra a travs del
Oddi hacindola insuficiente.
Alcohol
Hiperlipidemia
Drogas
Miscelnea

Fisiopatologia
Activacin de la tripsina
Auto digestin del pncreas
Activacin de interleucinas
Aparicin de sndromes de respuesta
inflamatoria sistmica
Falla orgnica mltiple de rganos
Infeccin de tejido pancretico necrosado
Recuperacin muerte
Epidemiologa
Incremento del diagnstico a nivel mundial por
obesidad y enfermedad biliar litisica
Mortalidad global ha disminuido a menos del
7%
Entre el 10 y 20 % de pacientes desarrollan
cuadros de PAG con una mortalidad de 20%
Evaluacin Clnica
Edad
Comorbilidad
Signos vitales debito urinario
IMC
Peritonismo
Saturacin O2
Hto
Cr, Ca
Diagnostico
Por exclusin de otras entidades como. Ulcera,
obstruccion vesicular.
Taquicardia, hipotensin, hipertermia
Cuando la enfermedad se agrava se incrementa
perdida de fluido intravascular, hematocrito elevado,
sangrado en cav retroperitoneal
Elevacin de Ez pancreticas
Perdida de fluido :azotemia pre-renal.


Dolor abdominal
Nuseas y vmitos
Febrcula
Taquicardia
Distensin abdominal
Defensa abdominal
Ictericia
Masa abdominal
Hipotensin
Alteraciones mentales
Disnea
Hemorragia digestiva
Signo de Cullen o de Turner
Necrosis grasa subcutnea


Marcadores sricos
Amilasa se leva a las primeras horas
Clearence por orina aumenta por lo tanto dosaje
en orina es factible varios das despus.
Lipasa
Hiperamilasemia. (p-amilasa)
PCR, elevacin a las 48, si mayor de 150 mg/l
sensibilidad 80% y especificidad de 76%
Ranson y Glasgow, escaso valor predictivo,
requieren 48 h para ser evaluados
APACHE til al momento del ingreso utilidad
para predecir evolucin
APACHE 0: OBESIDAD IMC _> 30
BISAP
Imagenologa
Ultrasonido, en 20% no se puede visualizar por
prese cenca de gas-
TEM: a las 72 hs.
CORRELACION BALTAZAR cuadro clnico
Los pacientes con ndice mayor que 5 tuvieron 8
veces mayor posibilidad de fallecer,17 veces mas
posibilidades de tener estancia prolongada, 10
veces mas posibilidad de requerir necrosectoma
Prediccin de la severidad de la PA:

Criterios clnicos
Sistema de Puntuacin de Ranson
Escala de Imrie (Glasgow)
Sistemas de evaluacin generales
(APACHE, SOFA, MODS entre otros)
Marcadores bioqumicos de
inflamacin
Otros mtodos predictivos
Determinacin de severidad
En 1974 Ranson. Determina 11 parmetros de
los cuales se toman al inicio 5 y los otros a las
48 hs,
La presencia de dos items : mortalidad cero, si
hay de 3 a 5 mortalidad sube a 10 a 20%, si hay
mas de .entonces mortalidad mayor.
Existen otros mtodos. limitaciones.
Score APACHE.( A PARTIR DE 8mayor
morbilidad)
Otros mtodos predictivos de
severidad
Elevacin del hematocrito al ingreso
Si mayor de 48%, y no baja a las 24 hs pese a
reposicin hdrica.
Correlacin con necrosis pancretica y falla
orgnica
La ausencia de hemoconcentracin al ingreso hace
improbable la presencia de necrosis
Obesidad
Derrame pleural
Criterios de Ranson (3 ms) para la
etiologa biliar
En las primeras 24 horas desde el inicio del cuadro:
Edad > 70 aos
Leucocitosis > 18.000
Hiperglucemia > 220 mg/dl
LDH Srica > 400 U/I
GOT > 250 UII

En las primeras 48 horas desde el inicio del cuadro:
Cada del hematcrito > 10%
Aumento del BUN > 2 mg/dl
PaO
2
< 60 mmHg
Hipocalcemia < 8 mg/dl
Dficit de EB < 5 m Eq/l
Dficit de lquido calculado > 4.000 ml
MEDIDA DE SEVERIDAD DE
PANCREATITIS
Pacientes con 3 criterios tienen buena
evolucin. La mortalidad se incrementa
sustancialmente si son mas criterios. 3-4 :
20% mortalidad, 5-6 . 40% mortalidad, 7 o
mas : 100% de mortalidad
Necrosis TAC- en mas de 50% de la
glndula, la presencia de colecciones de
fluido peri pancretico, y la presencia de gas
en o alrededor del pncreas marcan pobre
pronstico
Medidas terapeuticas
Control signos vitales
Saturacin O2, hipovolemia, hipoxemia
Hidratacin
Analgsicos
Necesidad de UCI
Falla orgnica temprana

Pacientes con evidencias clnicas
que predicen desarrollo de falla
orgnica temprana
Impresin clnica: sed, oliguria, taquicardia
Scores
Bioquimica,SIRS
radiografia de trax
obesidad
TERAPEUTICA
Determinacion de severidad
Transferencia a Uci
Manejo de fluidos y
electrolitos
Manejo del dolor.
Antibiticos?

Pancreatitis moderada
Monitoreo fisiolgico
Soporte metablico
Balance de fluidos.
Hipovolemia puede causar
necrosis por lo tanto
monitoreo mnimo c/8
horas.

Pancreatitis severa.
Hematocrito mayor de 50%
Debito urinario< 50ml/h
Shock
Sepsis
En pacientes con mas de
tres criterios de Ranson
pero sin dolor tambin
monitoreo
SDR, uso VM,PEEP.
Infecciones
Necrosis estril.
Interconsulta a Ciruga.

Soporte nutricional.
Sonda NY
Sonda Nasogstrica


Tratamiento quirrgico
Esta reservado para pacientes
con colecciones infectadas o
necrosis infectada
O retirar una piedra
impactada en la ampolla si
los tratamientos endoscpico o
radiolgico no estn
disponibles o son frustros
Infeccin: usualmente
confirmada por un patrn de
aire en retroperitoneo en la
TEM, o documentacin de
infeccin bacteriana por el
Gram o cultivo de PAAF, de
celda pancretica o coleccin
fluida infectada.
PANCREATITIS CRONICA
o Condicin crnica, irreversible, caracterizado por
fibrosis y destruccin del parnquima exocrino.
Cuya etiologa es multifactorial,tiene una
presentacin variable y es un reto lograr un
tratamiento optimo


Etiologia.
o El alcohol es la principal causa de pancreatitis
crnica. A los 35- 45 aos se manifiesta; hasta
los 45- 55 aos la principal clnica es el dolor y
a partir de los 50 60, la clnica de insuficiencia
exo y endocrina
Pancreatitis Crnica Clasificacin
o Pancreatitis crnicas calcificadas
o Pancreatitis crnica obstructiva
o Pancreatitis crnica inflamatoria
o Pancreatitis crnica autoinmune
o Fibrosis pancreticas asintomticas






Alcohol
Riesgo es dosis relativa, se presenta a la edad de 30 a 40
aos posterior a 16- 20 aos de consumo elevado
La ingesta enlica suele ser mayor de 100 g/da asociado a
una dieta rica en grasas y protenas
Episodios recurrentes de Pancreatitis Aguda son seguidos de
sntomas crnicos despus de 4 a 5 aos.
Segn ciertos autores se necesitan otros factores
concurrentes para su desarrollo.
Alcohol
En la fase terminal (que dura de 10 15 aos) desaparece el
dolor y aparece diabetes e insuficiencia endocrina.
Alcohol interfiere con descarga de Ez digestivas y podra
contribuir al almacenamiento de EZ digestivas causante de
la auto digestin crnica.
La secrecin pancretica con alta protena , bajo bicarbonato,
en bajo volumen contribuye a la precipitacin de protena en
ductos secundarios en las fases inciales de la pancreatitis
crnica.
PRESENTACION HISTORIA
NATURAL COMPLICACIONES
Dolor
Mala absorcin-baja de peso
Diabetes.
Diabetes apancretica
Complicaciones de la pancreatitis crnica
PRESENTACION HISTORIA
NATURAL COMPLICACIONES
Tipo terebrante
compresivo,
persistente, molesto.
Irradiado a espalda,
no es clico. Puede
ceder por horas o das
con exacerbaciones por
ingesta de alcohol.
Paciente flexionado en
posicin fetal,
inmvil.
Dolor se alivia por
descompresion (stent)
o QX.

Dolor puede ceder incluso por aos, y dar paso a
deficiencias endocrinas o exocrina. Si no se
trata desarrollan adiccin a narcticos,
incapacidad para trabajar y secuelas de
enfermedad crnica.
Mala absorcin: cuando la capacidad exocrina
cae por debajo de 10% de lo normal se desarrolla
diarrea y esteatorrea. A pesar de buen apetito el
paciente baja de peso

o baja su ingesta por el dolor abdominal.
Diabetes apancretica: debido a la destruccin
progresiva de la glndula aparece insuficiencia
endocrina. DBT franca se desarrolla en 29% de
pacientes con PC, y el metabolismo alterado de la
glucosa se ve en 70% de pacientes.
DBT apancretica es mas comn en pacientes con
pancreatoectomia distal , op de Whipple.
Diagnostico por imgenes
Radiografa simple : 35 50% de pacientes puede
tener calcificaciones evidentes
CPRE: es el punto principal en dx, el conducto
debe llenarse hasta el final y los secundarios
hasta la segunda generacin.
TEM: sensibilidad 75 90% con especificidad de
85%
Complicaciones de la pancreatitis
crnica
Complicaciones intra pancreticas
Pseudoquistes
Masa inflamatoria en cabeza de pncreas
Estenosis de va biliar
Obstruccin duodenal
Estructura en ductos i/o litiasis
Hipertensin ductal y dilatacin
Carcinoma pancretico
tratamiento
Abstencin alcohlica
Del dolor
De la diabetes
De la insuficiencia exocrina
En el tratamiento de fstulas pancreticas se ha
demostrado muy til la CPRE, no solo en el
diagnstico del punto de disrupcin sino tambin
la colocacin de stents intraductales ( que sern
retiradas en 4 o 6 semanas)