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Ficha de Entrevista.

FECHA: ____/ ______/____


Datos Personales:
Nombres: ________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/ ______/____ Lugar: __________________ Edad: ________________
Domicilio: _______________________________________________________________________
Personas con quien reside actualmente:
_______________________________________________________________________________
Apellido y Nombres del padre, madre o tutor:
_______________________________________________________________________________
Datos sobre la ocupacin laboral familiar:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2.

Informe mdico:

Diagnstico:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Grado de afeccin en funcin a la tarea:
_______________________________________________________________________________
Medicacin:
_______________________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. Datos de Escolaridad del alumno aprendiz y / o Operario:


Tipo de escolaridad: .................................................... Nivel Cursado: ...............................................
Escuelas o instituciones concurridas:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Edad de comienzo: ....................................... Edad de trmino: .........................................................
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
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Datos de experiencia Laboral del Alumno Aprendiz y / o Operario:
Experiencia Laboral:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Actividad Laboral actual:
_______________________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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5. Datos de actividades Extra escolares:
a-

Dentro de la Institucin:

_______________________________________________________________________________
b-

Fuera de la Institucin:

_______________________________________________________________________________

c-

Actividad que le gustara hacer:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
d-

Puestos de trabajo u oficios que conoce:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Aspectos Conductuales Adaptativos:
a-

Modo de comunicacin:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Lenguaje Oral: .....
b-

Gestual: .....

Escrito: .....

Conducta Social:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
c-

Actitud ante la situacin de Entrevista:

_______________________________________________________________________________
d-

Relacin con el Entrevistador:

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Otras Observaciones
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7. Aspectos Personales:
Presencia:

Aceptable: .....

Desproljo: .....

Muy Pulcro: .....

Observaciones:
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Entrevistado por: _________________________________________________________________

Firma.

Aclaracin.

Informe de Entrevista.
Nombre
Edad
Medico Tratante
Diagnostico
Entrevistado por

I.

Fecha

Antecedentes Personales

II. Historia de su Enfermedad

III. Antecedentes Educativos

IV. Antecedentes Laborales

V. Antecedentes de su desempeo en el Hogar y Actividades de Esparcimiento

VI. Conclusin: (Autonoma Personal y Social)

VII. Pronstico

VIII. Observaciones

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