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Nombre:_________________________________________________
Domicilio:________________________________________________
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Telfono:______________________Ciudad:___________________
Edad:________Sexo:
Fecha de nacimiento:____________
M F
Lugar de nacimiento:_______________Ocupacin:_____________
Estado civil:_____________CURP:___________________________
Estructura familiar:
Nombre
Parentesco
Edad
Estado
civil
Monto
Transporte
Medicamentos
Otros
Egresos mensuales:_____________
Vivienda
Tipo de vivienda:
Propia
Rentada
Prestada
Material de construccin:
Paredes
Techo
Piso
Servicios:
Agua
Luz
Drenaje
Gas
Otros
Salud
Enfermedades que presenta:________________________________
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Servicio mdico con el que cuenta:__________________________
Diagnstico:_____________________________________________
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Observaciones: __________________________________________
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