FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit
Ruangan
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Register
Yang Merujuk

:
:
:
:
:
:

Pengkajian oleh
Tgl/Jam Pengkajian

: ..
: ..

I.

BIODATA
Nama Klien
Umur
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Penghasilan
Gol. Darah
Alamat

: ...........................
: ...........................
: ..........................
: .........................
: .........................
: .........................
: ........................
: .........................
: ..........................

Nama Suami : .............................

Umur
: .............................
Suku / Bangsa : .............................
Pendidikan
: .............................
Pekerjaan
: .
Agama
: .
Penghasilan : .
Gol. Darah
: .
Alamat
:

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran
pervaginam)

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Riwayat Psikososial

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat

b. Pola nutrisi & metabolisme

c. Pola aktivitas

d. Pola eliminasi

e. Pola persepsi sensoris

f. Pola konsep diri

g. Pola hubungan & peran

h. Pola reproduksi & seksual

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi

b. Riwayat mentruasi
Menarche
:
Lamanya
:
Siklus
:
Hari pertama haid terakhir : ..
Dismenorhoe
:
Fluor albus : ..
c. Riwayat kehamilan terdahulu

d. Riwayat kehamilan sekarang

e. Riwayat persalinan lalu

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh
:
Respirasi
:
Denyut Nadi
:
TB / BB
:
Tensi / Nadi
:
c. Kepala & leher

d. Thorax / Dada

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

e. Pemeriksaan payudara

f. Abdomen

- Pemeriksaan Leopold

...
- His ..
- DJJ ..
- Kesimpulan .
g. Genetalia dan anus

Keluaran pervaginam :
Vagina Toucher : ( jam oleh :
hasil .
Ketuban ..
Anus
Kesimpulan .

h. Punggung

i. Ekstremitas

j. Integumen

f. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :

Darah

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

Feces :

g. Pemeriksaan Diagnostik Lain

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

LAPORAN PERSALINAN
I.

Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan toucher dan

sebagainya )
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tgl./Jam :
--------------------------------------------------------------------------------------------------__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
II.
Kala II / Pengeluaran Bayi : ---------------------------------------------__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III.
Kala III / Pengeluaran Uri : _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi
uteri, TFU, pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital/keadaan
umum ibu)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
CATATAN LUAR BIASA :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Keterangan : sertakan lembar Partograf.

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR

A. PLASENTA
Lengkap
: .............................
Berat
: ..................................................
Panjang tali pusat
: ..................................................
Kotiledon
: ..................................................
Insertio
: ..................
Keadaan luar biasa:
....................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.

B.

Pengkajian Khusus Bayi

- Tanggal lahir
: .............................................................................................

- Apgar Score
- Asphyxia

:
: .

- Pemeriksaan fisik :
1. Ke p a l a :
.
2. M u k a : ..
..
3. Telinga : ..
.
4. M u l u t : ..

5. D a d a : .

6. Abdomen :

7. Tulang belakang : .

8. Geneto urenal : ..

9. A n u s :

10.Ekstremitas : .........................................................................................

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

11.Refleks : ................................................................................................
.......
12.K u l i t : ................................................................................................
.

- Pengukuran
1. B.B.
2. P.B
3. Lingkar Kepala ..
4. Lingkar Dada

.., .. 2014
Mahasiswa

(.)

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember