Вы находитесь на странице: 1из 9

INFECCIOSAS

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


Pregunta 1.-R: 4
El sndrome de Job es una inmunodeficiencia que cursa con alteracin de la quimiotaxis de los fagocitos. En estos pacientes, al igual
que en los que tienen defectos de la fagocitosis, las infecciones ms
habituales son por S. aureus, y no por Pseudomonas, como aparece en
la opcin 4. Las Pseudomonas son patgenos habituales en el neutropnico, el diabtico, ADVP y en la infeccin nosocomial. Las inmunodeficiencias ms frecuentes que se pueden encontrar en el examen
son las adquiridas, ya sea por enfermedades asociadas: leucemias,
linfomas, VIH; o por frmacos: corticoides, quimioterapia, inmunosupresores.
Pregunta 2.-R: 5
En la enfermedad granulomatosa crnica son frecuentes las infecciones por los grmenes denominados catalasa positivos. Son bacterias que en pacientes sanos no son intracelulares y en estos sujetos
inmunodeprimidos, sobreviven de forma intracelular debido a que
pueden eliminar su propio H2O2. Todo ello da lugar a la formacin de
granulomas en aquellos tejidos infectados. Son microorganismos
catalasa positivos S. aureus, Pseudomonas y E.coli.

Seguimiento a distancia

es tambin el responsable ms habitual de las bacteriemias y tambin


por ello de las endocarditis. La osteomielitis y la artritis de grandes
articulaciones suelen tener un origen hematgeno y tambin son secundarias a S. aureus. Las neumonas son producidas por los mismos
microorganismos que en la comunidad, aunque siempre hay que
tener en cuenta la posibilidad de tuberculosis. La Candida produce
endoftalmitis, foliculitis y condritis esterno-costal.
Pregunta 9.-R: 2
El paciente con neutropenia (menos de 500 neutrfilos/microlitro)
tiene un riesgo elevado de presentar infecciones por gramnegativos
(especialmente Pseudomonas) y S. aureus. Adems segn se mantiene
la neutropenia aumenta el riesgo de aparicin de infecciones por
microorganismos oportunistas como Aspergillus, Candida, Nocardia o
Pneumocystis. Aunque la utilizacin de profilaxis con antibiticos en
el paciente neutropnico es un tema debatido, en general se recomienda la utilizacin de quinolonas, antifngicos de amplio espectro
o cotrimoxazol.

Pregunta 3.-R: 1
Los pacientes esplenectomizados, al igual que aquellos que presentan una inmunodeficiencia humoral (alteracin en la produccin
de las inmunoglobulinas), tienen un riesgo elevado de infecciones por
microorganismos encapsulados (meningococo, neumococo, Haemophilus). Tambin los esplenectomizados tienen riesgo de infecciones
por grmenes intracelulares presentes en el bazo habitualmente: Plasmodium, Salmonella, bacteria DF-2. Esta ltima, denominada
Capnocytophaga canimorsus, produce infecciones graves por mordedura de perro en pacientes esplenectomizados con sepsis y coagulacin intravascular diseminada (CID).

Comentarios TEST

Pregunta 4.-R: 5
La inmunodeficiencia celular T predispone a infecciones por microorganismos intracelulares. Por tanto, en estos pacientes son frecuentes las infecciones por hongos, parsitos, micobacterias y entre las bacterias, la infeccin por L. monocytogenes. Especialmente se debe recordar que esta bacteria produce meningitis en inmunodeprimidos y en
las edades extremas de la vida, en ocasiones con afectacin de pares
craneales. En el examen del LCR es frecuente la existencia de monocitos
y su tratamiento debe realizarse con ampicilina.
Pregunta 5.-R: 1
Los pacientes con inmunodeficiencia humoral, como presentan
aquellos con mieloma mltiple o LLC, tienen mayor riesgo de contraer infecciones por microorganismos encapsulados (neumococo,
meningococo, H. influenzae) de forma similar a los pacientes esplenectomizados. Tambin se han descrito en estos pacientes infecciones por P. carinii, pero no son habituales las infecciones por micobacterias, que son frecuentes en el inmunodeprimido celular, como el
paciente con infeccin VIH.
Pregunta 6.-R: 3
La IgA es una inmunoglobulina presente en la mucosa intestinal. Su
dficit es muy frecuente en la poblacin general y favorece las infecciones por Giardia lamblia. Esta infeccin puede en muchas ocasiones ser asintomtica, producir un cuadro disenteriforme y, en los casos ms severos llega a producir malabsorcin. Para su diagnstico
puede ser necesario recurrir al aspirado duodenal.
Pregunta 7.-R: 3
El dficit de las ltimas fracciones del complemento C5-C9 favorece la infeccin por Neisseria (gonococo y meningococo), y puede ser
causa de meningitis recurrente por meningococo y de gonococemia
diseminada (mujeres especialmente en el embarazo y en la menstruacin). El dficit de las fracciones C1-C4 predispone a las infecciones
neumoccicas.
Pregunta 8.-R: 5
En el ADVP son frecuentes las infecciones de partes blandas, as
como las tromboflebitis secundarias a la infeccin por S. aureus. Este
M exico A rgentina
C hile U ruguay

Pregunta 9.

Manejo diagnstico y tratamiento de la neutropenia febril.

Pregunta 10.-R: 5
El paciente de la pregunta es un neutropnico con una posible
neumona. Se debe recordar que estos pacientes, al carecer de respuesta inflamatoria aguda, tienen poca expresividad clnica y radiolgica (habitualmente no presentan infiltrados). Los antibiticos que
deben utilizarse en el tratamiento inicial emprico deben cubrir Pseudomonas fundamentalmente o S. aureus. La aparicin de hongos suele ser ms tarda. Son tambin enfermedades frecuentes en el
neutropnico el ectima gangrenoso, la tiflitis o inflamacin del ciego y
los abscesos perirrectales.
Pregunta 11.-R: 5
El paciente de la pregunta presenta una infeccin de partes blandas, posiblemente una tromboflebitis. Esta se produce por la infeccin por S.aureus presente en la propia piel del paciente. Este microorganismo es productor de penicilasas y se debe tratar con cloxacili-

CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

IF Pg. 1

na. Existe un grupo de S. aureus resistentes a la cloxacilina (S. aureus


meticilin-resistentes) cuyo tratamiento debe hacerse con vancomicina o teicoplanina, suele tratarse de bacterias nosocomiales. Tambin
debe utilizarse la vancomicina para el tratamiento de las infecciones
por S. epidermidis.
Pregunta 12.-R: 1
La presencia de hipotensin severa tras la administracin del antibitico nos indica que el paciente presenta un shock anafilctico. El
tratamiento requiere la instauracin de expansores de volumen y adrenalina. El antibitico alternativo a la cloxacilina en este paciente ser
la vancomicina o teicoplanina. Esta ltima es menos nefrotxica que
la vancomicina. En general, en los pacientes con alergia a betalactmicos e infecciones por cocos gramnegativos, la vancomicina es una
buena alternativa. Hay que recordar que no se absorbe por va oral.
Pregunta 13.-R: 1
Este paciente padece al menos una infeccin urinaria alta, ya que
presenta fiebre elevada, pero adems ha presentado como complicacin una bacteriemia secundaria a Enterococcus faecalis que es frecuente en pacientes sometidos a manipulacin o instrumentacin de
la va urinaria. El Enterococcus faecalis es, en muchos casos, resistente a
penicilina y cefalosporinas, por lo que su tratamiento ms adecuado
es la ampicilina. Puede asocirsele gentamicina (por ejemplo en las
endocarditis) para obtener mayor actividad (efecto sinrgico).
Pregunta 14.-R: 4
En aquellos pacientes con infeccin por Enterococcus faecalis y
alergia a los betalactmicos el antibitico ms adecuado sera la vancomicina. Hay que recordar que cuando existe alergia a las penicilinas tampoco deben usarse las cefalosporinas.
Pregunta 15.-R: 2
De nuevo, la presencia de fiebre elevada en este anciano con antecedentes de sndrome miccional nos hace pensar en la posible existencia de una infeccin urinaria alta. Pero adems, el deterioro del estado
general apunta a una complicacin frecuente en los ancianos: la sepsis
de origen urinario. Aunque las quinolonas han sido y son utilizadas
ampliamente en el tratamiento de la infeccin urinaria, incluida la
sepsis, en el momento actual es ms recomendable (por la posibilidad
de resistencias) la utilizacin de cefalosporinas, con o sin aminoglucsidos
para el tratamiento de la sepsis de origen urinario.
Pregunta 16.-R: 2
La causa ms frecuente de infecciones urinarias incluida la sepsis
son los gramnegativos (especialmente E. coli). Si al paciente anterior
hubiera que darle un tratamiento alternativo al ciprofloxacino, se
podra utilizar cualquier antibitico con buena cobertura frente a
gramnegativos: aminoglucsidos (gentamicina), cefalosporinas de 3
generacin o aztreonam. Sin embargo, la vancomicina, inactiva frente
a cocos gramnegativos, no sera til.
Pregunta 17.-R: 2
El paciente de la pregunta presenta una neumona complicada con
una sepsis o bacteriemia, ya que en los hemocultivos se ha aislado
Serratia. En este caso se trata de una neumona nosocomial, pero adems en un paciente ingresado en UVI y con ventilacin mecnica,
donde tambin son frecuentes la Pseudomonas y el Acinetobacter. La
Serratia produce betalactamasas y el tratamiento con cefalosporinas
puede seleccionar mutantes resistentes a todos los betalactmicos excepto al imipenem.
Pregunta 18.-R: 1

Pregunta 18. Antibiticos anaerobicidas.

123454634789
2 85474 9 1234546437898
457

24 234546437
84575464378427546437
24437
234 76
643 745437
67323456

Pg. 2 IF

M exico A rgentina
C hile U ruguay

INFECCIOSAS

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


Ante una peritonitis tras perforacin se deben cubrir fundamentalmente bacterias anaerobias y gramnegativos procedentes del intestino. En
general, en las infecciones por anaerobios situadas a nivel subdiafragmtico
(abdomen, aparato genital femenino) debe tenerse en cuenta la posibilidad de infeccin por Bacteroides fragilis y no se pueden utilizar
betalactmicos como la penicilina, siendo mejores opciones el
metronidazol, imipenem, cefoxitina (nica cefalosporina activa frente
anaerobios). Para las infecciones por anaerobios supradiafragmticas (ORL,
pulmn), s puede utilizarse penicilina o amoxi-clavulnico.
Pregunta 19.-R: 4
La Listeria es un bacilo grampositivo, y aunque es un frecuente
agente productor de meningitis aguda no se deben utilizar para su
tratamiento cefalosporinas de 3 generacin. El tratamiento ms adecuado es la ampicilina. En general, debemos recordar que las cefalosporinas de 3 generacin son antibiticos activos frente a gramnegativos fundamentalmente, siendo ms activas para los grampositivos las
de primera generacin. El Rhodococcus equi es otro bacilo grampositivo que tampoco responde a las cefalosporinas de 3 generacin.
Pregunta 20.-R: 3
Es importante recordar cules son los antibiticos con actividad
frente a Pseudomonas. Entre las penicilinas: la piperacilina; entre los
aminoglucsidos: amikacina y tobramicina; entre las cefalosporinas:
ceftacidima y cefepima; entre las quinolonas: ciprofloxacino y
levofloxacino y adems los carbapenems: imipenem y meropenem.
Pregunta 21.-R: 3
El imipenem es un antibitico perteneciente a la familia de los
carbapenems. Su espectro incluye la mayora de grampositivos, gramnegativos (incluyendo Pseudomonas) y anaerobios. Sin embargo no es
activo frente a los estafilococos meticiln-resistentes. Por ello, en las
infecciones nosocomiales (sepsis, neumona) graves, si se usa este frmaco, suele asocirsele vancomicina. Un efecto secundario tpico del
imipenem es la aparicin de crisis convulsivas.
Pregunta 22.-R: 3
La ribavirina se utiliza para el tratamiento de la infeccin por el
virus respiratorio sincitial. Actualmente, adems de su uso en pediatra, la ribavirina constituye uno de los componentes del tratamiento
de la hepatitis C junto con el interfern. La anemia es su principal
efecto secundario. La amantadina y rimantadina se utilizan para el
virus de la gripe, la vidarabina para virus herpes y ganciclovir constituye el tratamiento de eleccin para la infeccin por CMV, la neutropenia es su principal efecto secundario.
Pregunta 23.-R: 4
El aciclovir, junto con el famciclovir y valaciclovir, son los tratamientos de eleccin para la infeccin por virus herpes. En general no
se recomienda el tratamiento crnico con aciclovir, ya que no consigue erradicar la infeccin. Es preferible el tratamiento precoz de los
brotes agudos, en especial en el herpes genital. El tratamiento del
herpes zoster est especialmente indicado en pacientes inmunodeprimidos, a fin de evitar la diseminacin cutnea y sobre todo sistmica. La encefalitis herptica afecta a sujetos inmunocompetentes, especialmente ancianos, con afinidad por el lbulo temporal, y su
sospecha es indicacin de tratamiento con aciclovir intravenoso.
Pregunta 24.-R: 3
La anfotericina B es un antifngico de amplio espectro activo frente a
la mayora de hongos patgenos, incluidos Candida albicans y Aspergillus.
Sus principales efectos son la nefrotoxicidad (aunque no precisa ajuste de
dosis en pacientes con insuficiencia renal previa) y la fiebre o sndrome
pseudogripal. Adems se ha descrito la produccin de flebitis y alteraciones inicas como la hipopotasemia e hipomagnesemia Asociada a la
flucitosina, tiene efecto sinrgico en la meningitis criptoccica.
Pregunta 25.-R: 4
El fluconazol es un antifngico que pertenece al grupo de los azoles. Es
el tratamiento habitual para las infecciones sistmicas por C. albicans. Sin
embargo C. krusei y C. glabrata suelen ser resistentes. Son tambin resistentes Aspergillus y Mucor. El fluconazol puede inhibir el citocromo P450,

CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

Comentarios TEST

Seguimiento a distancia

INFECCIOSAS

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


y por tanto el metabolismo de frmacos que se eliminan por esa va.
Produce hepatotoxicidad, aunque en menor cuanta que el ketoconazol.
Pregunta 26.-R: 3
Se define como infeccin nosocomial aquella que no estaba presente
ni incubndose cuando el paciente ingresa en un hospital. En general, se
considera como tal aquella que se presenta en las 48-72 horas siguientes
al ingreso hasta incluso varios das despus del alta (en torno a diez). Las
causas ms habituales son: la infeccin urinaria (que es tambin la causa
ms frecuente de sepsis nosocomial), la infeccin de la herida quirrgica,
la neumona y las bacteriemias asociadas al uso de catteres
endovasculares. De ellas, tiene especial inters, por su elevada mortalidad
(en torno al 50 %) la neumona nosocomial, que representa la causa ms
frecuente de mortalidad por infeccin nosocomial.
Pregunta 27.-R: 1
La mayora de las neumonas son secundarias a microaspiraciones
de microorganismos presentes en la orofaringe, de ah que la etiologa
ms habitual de la neumona comunitaria sea el neumococo. Sin
embargo, los pacientes ancianos o con enfermedades debilitantes de
base tienen con frecuencia colonizacin de la orofaringe por bacterias gramnegativas, lo que justifica el mayor riesgo de neumona por
estos microorganismos. El resto de neumonas suelen adquirirse por
inhalacin (generalmente las denominadas neumonas atpicas y la
tuberculosis) y un pequeo porcentaje tienen un origen hematgeno
(endocarditis derecha).

Comentarios TEST

Pregunta 28.-R: 4
El paciente de la pregunta es un sujeto con enfermedad de base, en
concreto una inmunodeficiencia humoral, presenta una neumona
comunitaria que clnicamente corresponde a un patrn de neumona tpica. Todo ello sugiere que el microorganismo ms probable sea
un neumococo. Sin embargo, la existencia de una enfermedad debilitante asociada es ya criterio de ingreso y tratamiento emprico con
una cefalosporina, ya que adems del neumococo, en estos pacientes no se puede descartar la existencia de gramnegativos.
Pregunta 29.-R: 4
Aunque en la mayora de neumonas existe un mecanismo de
microaspiracin, se consideran neumonas aspirativas aquellas que se
producen en los pacientes con disfagia o disminucin del nivel de
conciencia. En estos sujetos existe un mayor riesgo de neumona por
bacterias gramnegativas o anaerobias. La utilizacin de sondas nasogstricas o anticidos puede favorecer este tipo de neumonas. Se
considera que el tratamiento ms adecuado es la amoxicilina clavulnico o la clindamicina, si existe absceso pulmonar.
Pregunta 30.-R: 4
En esta pregunta se nos presenta a un paciente con enfermedad de
base y una neumona comunitaria con datos de gravedad (neumona
bilateral e insuficiencia respiratoria). Este paciente precisa ingreso hospitalario y el tratamiento emprico requiere una cefalosporina de 3
generacin ms un macrlido. Si hubiera sospecha de infeccin por
Legionella, se debera aadir al tratamiento rifampicina. Son tambin
criterios de gravedad la leucocitosis extrema o la leucopenia, la afectacin extrapulmonar, la afectacin unilateral extensa...
Pregunta 31.-R: 4
En este caso, el paciente que se nos presenta es un sujeto joven, sin
enfermedades asociadas con una neumona comunitaria que corresponde a un patrn tpico y que no presenta datos de gravedad. No
presenta criterios de ingreso, el microorganismo ms probable es un
neumococo, y por tanto, el tratamiento emprico de eleccin es la
amoxicilina-clavulnico. Aunque los macrlidos son una buena opcin en el tratamiento de la neumona comunitaria en el paciente
sano, hay que recordar que algunos neumococos se han hecho resistentes a ciertos macrlidos como la azitromicina, por lo que es ms
recomendable en este caso el uso del betalactmico.
Pregunta 32.-R: 4
A pesar de que en este paciente el cuadro clnico sugiere un
neumococo, el patrn clnico no siempre permite descartar una etiologa
M exico A rgentina
C hile U ruguay

Seguimiento a distancia

concreta (Mycoplasma, Chlamydia). Por ello, si el paciente anterior no


respondiera al tratamiento emprico con un betalactmico, sera aconsejable aadir un macrlido para cubrir el resto de microorganismos presentes en la neumona comunitaria en un paciente sano, en concreto los
considerados atpicos. Hay que recordar que la falta de respuesta al
tratamiento emprico constituye un criterio de ingreso.
Pregunta 33.-R: 1
El M. pneumoniae constituye un frecuente agente etiolgico en las
neumonas atpicas. Suele producir cuadros leves con buena evolucin, pero tambin son caractersticas sus complicaciones extrapulmonares. Entre ellas destacan la meningoencefalitis, la miocarditis, la
pancreatitis, la faringitis, la denominada miringitis bullosa, la anemia
hemoltica por crioaglutininas y diversas manifestaciones cutneas.
Pregunta 34.-R: 4
Este paciente presenta una neumona del lbulo superior derecho
que no ha respondido al tratamiento emprico con un betalactmico.
Hay que recordar que, en nuestro medio y con un contexto clnicoradiolgico adecuado (infiltrado en lbulos superiores), ante una neumona que no se resuelve siempre hay que descartar una posible
tuberculosis. En este caso comenzaramos el estudio solicitando
baciloscopias de esputo, y si fuera necesario, continuaramos con
una fibrobroncoscopia.
Pregunta 35.-R: 3
El paciente ADVP presenta frecuentes bacteriemias de repeticin
que pueden complicarse con una endocarditis. En este caso, la clnica puede consistir nicamente en fiebre y malestar o signos de sepsis,
ya que con mucha frecuencia estos pacientes no presentan soplo. El
agente etiolgico ms habitual es el S. aureus, que en ocasiones emboliza
desde la vlvula tricspide al parnquima pulmonar, produciendo
una neumona hematgena que constituye la forma de presentacin
de la endocarditis. El tratamiento emprico ms adecuado es la asociacin de cloxacilina y gentamicina. Ceftacidima y amikamicina son
un tratamiento especfico para la infeccin por Pseudomonas.
Pregunta 36.-R: 2
Las manifestaciones clnicas fundamentales de la endocarditis del
ADVP son secundarias a la lesin tricuspdea y a los embolismos spticos que se producen a nivel pulmonar. Los ndulos de Osler son
lesiones eritematosas que se localizan en el pulpejo de los dedos, son
dolorosos y son tpicos de las endocarditis que asientan en vlvulas
izquierdas y parecen representar embolismos sistmicos.
Pregunta 37.-R: 4

Pregunta 37. Etiologa, clnica y pauta antibitica de eleccin en la


endocarditis sobre vlvula nativa.
ENDOCARDITIS SOBRE VLVULA
NATIVA

PRTESIS

Aguda
(das)

Subaguda
(sems-meses)

S. aureus

S. viridans

No cardiopata
previa

Preferible sobre
cardiopata
previa

Fiebre alta

Febrcula

Embolismos

Esplenomegalia

MITRAL
Clox acilina
+
aminoglucsido

Precoz
Tarda
(2 primeros meses) (tras 2 meses)
S. epidermidis

Igual que
nativa

ARTICA
Penicilina
+
aminoglucsido

Vancomicina
+
aminoglucsido

Igual que
nativa

Las endocarditis sobre vlvula nativa suelen clasificarse en agudas (menos de 6 semanas de evolucin) y subagudas (ms de 6 semanas). Las

CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

IF Pg. 3

INFECCIOSAS

Seguimiento a distancia

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

Pregunta 38.-R: 1
Los pacientes con endocarditis presentan bacteriemia continua, y
por ello no es preciso esperar al pico febril para extraer los hemocultivos. Aunque los hemocultivos y los hallazgos del ecocardio constituyen los criterios mayores para el diagnstico de endocarditis, hay que
recordar que en ocasiones pueden ser negativos. Por ello existen criterios clnicos (menores) que permiten aproximar el diagnstico. Son
causa de endocarditis con hemocultivos negativos el uso previo de
antibiticos, la endocarditis por Brucella o Coxiella y las endocarditis
por microorganismos pertenecientes al grupo denominado HACEK
(bacterias de crecimiento lento).
Pregunta 39.-R: 5
El tratamiento emprico de las principales endocarditis se fundamenta en la asociacin de un betalactmico ms un aminoglucsido
(gentamicina), que es una combinacin con efecto sinrgico para los
cocos grampositivos. As el tratamiento emprico de la endocarditis
sobre vlvula nativa precoz (S. aureus) ser con cloxacilina ms gentamicina; el de la subaguda (S. viridans) con penicilina ms gentamicina
y el de la protsica precoz (S. epidermidis) con vancomicina y
gentamicina, a lo que se puede aadir rifampicina.
Pregunta 40.-R: 2
La causa ms frecuente para precisar tratamiento quirrgico en una
endocarditis es la existencia de insuficiencia cardaca. Tambin son causa de ciruga la existencia de verrugas de gran tamao (como ocurre en la
endocarditis por Brucella o Coxiella o los hongos), los abscesos miocrdicos,
los embolismos cuando son de repeticin y la resistencia al tratamiento
mdico. Los microorganismos del grupo HACEK requieren tratamiento
mdico con cefalosporina de 3 generacin ms aminoglucsido.
Pregunta 41.-R: 3
En los procedimientos realizados en el tracto orofarngeo o respiratorio superior, el microorganismo a cubrir potencialmente productor
de endocarditis es el S.viridans, por tanto la profilaxis se realiza con
betalactmicos como la amoxicilina antes del procedimiento. En caso
de alergia pueden utilizarse eritromicina o clindamicina. En las maniobras realizadas sobre mucosa de tracto digestivo inferior o
genitourinaria se debe cubrir enterococo, por lo que la profilaxis se
realiza con ampicilina ms gentamicina antes de la maniobra, seguida
de una nueva dosis de ampicilina tras el procedimiento. En caso de
alergia se sustituye la ampicilina por vancomicina.

Pregunta 41. Profilaxis antibitica de las endocarditis bacterianas en


pacientes portadores de vlvula.
Germen

Tratamiento
de eleccin

Alternativas

Mucosa orofarngea o
respiratoria (ex tracciones
dentales, amigdalectoma,
escleroterapia de varices
esofgicas)

S. viridans

Amox icilina

Clindamicina
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina

Mucosa genitourinaria o
gastrointestinal
(cistoscopia, CPRE,
colonoscopia)

Enterococo

Ampicilina
+
Gentamicina

Vancomicina
+
Gentamicina

Pg. 4 IF

M exico A rgentina
C hile U ruguay

Pregunta 42.-R: 3
En general se consideran sujetos con un riesgo elevado de presentar
endocarditis, y por ello se recomienda la profilaxis: si existe antecedente de endocarditis previa, en los portadores de prtesis endovasculares,
en aquellos con cardiopatas congnitas, en especial las que pertenecen al grupo de las cianticas (requiere profilaxis la CIV, no la CIA ostium
secundum) y en menor medida en los que presentan cardiopatas adquiridas (el prolapso mitral slo cuando asocia a insuficiencia).
Pregunta 43.-R: 2
El sndrome de Lemierre se produce en sujetos inmunocompetentes como complicacin de una amigdalitis por un anaerobio el
Fusobacterium necrophorum. Este, por contigidad, produce una afectacin de la yugular interna y una tromboflebitis sptica que termina
enviando embolismos spticos al pulmn, donde produce una neumona hematgena con infiltrados pulmonares difusos. Se denomina
tambin sepsis post angina y su tratamiento es la penicilina.
Pregunta 44.-R: 5
Las diarreas de origen infeccioso se clasifican por su mecanismo
patognico en no inflamatorias o en inflamatorias/invasivas. Las primeras estn mediadas habitualmente por una enterotoxina producida por la bacteria que altera el mecanismo secretor intestinal, produciendo una diarrea de consistencia lquida cuyas manifestaciones son
fundamentalmente derivadas de la deshidratacin. Las segundas estn mediadas por citotoxinas o es la propia bacteria la que penetra a
travs de la mucosa produciendo una respuesta inflamatoria. Clnicamente se caracterizan por producir un sndrome disenteriforme. El
clera, los virus, el S. aureus y el B. cereus son microorganismos productores de diarrea no inflamatoria o secretora.

Pregunta 44. Diagnstico diferencial de diarreas enterotoxignicas


y enteroinvasivas.

4 423694396
279
46736
4244

1234567289
789

12345636 7 279

12345362789
457

1234536278 4 9 7

64
48 7 7
8 678

 545863758

437

965

6

48 75



7

6
678
47 367
 753
6 6 8 666 4

 5424

7796

!87 684234
762567
 724 
694 
 734

23748537 36

6
6787 4
4
 753
6 6 84

629425
!87 684234
737"69#267
$6 584
4 5
!8
4 5
%736
586
5827
& '

Pregunta 45.-R: 4
Tanto el E. coli enterohemorrgico como la Shigella dysenteriae
producen a travs de una toxina que lesiona el endotelio vascular el
denominado sndrome hemoltico-urmico. El cuadro es habitual en
nios que, tras recuperarse de una diarrea con sndrome disenteriforme, presentan posteriormente anemia e insuficiencia renal. Al estar
mediado por una toxina, el tratamiento es la plasmafresis. Esta enfermedad tiene algunas similitudes con la PTT del adulto.
Pregunta 46.-R: 1
Se considera que deben recibir tratamiento para una diarrea infecciosa aquellos que presentan clnica de sndrome disenteriforme, los
sujetos ancianos o con enfermedades debilitantes asociadas y los portadores de lesiones o aneurismas vasculares (sobreinfeccin por
Salmonella). Las quinolonas y las cefalosporinas de 3 generacin son
los tratamientos ms adecuados. Hay que recordar que en las embarazadas y en los nios est contraindicado el uso de quinolonas.
Pregunta 47.-R: 1
La colitis pseudomembranosa producida por C. difficile es una complicacin asociada al uso prolongado de cualquier tipo de antibitico,

CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

Comentarios TEST

primeras suelen ser secundarias a infeccin por S.aureus, suelen ser muy
destructivas localmente, con importante lesin de la vlvula, y con frecuencia producen embolismos. Las subagudas son secundarias a infecciones por S. viridans, son ms frecuentes en los pacientes con valvulopata
reumtica y, aunque se relacionan con las manipulaciones dentarias, lo
cierto es que en la mayora de casos no existe tal antecedente. Habitualmente son menos destructivas localmente y menos embolgenas. Las
manifestaciones clnicas de las endocarditis suelen ser secundarias a la
propia lesin valvular o a procesos sistmicos (Manchas de Roth, ndulos
de Osler...) de naturaleza emblica o inmune.

INFECCIOSAS

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


aunque la clindamicina es uno de los antibiticos ms tpicamente
asociados. Produce una diarrea enteroinvasiva y para su diagnstico se
utiliza la determinacin de la enterotoxina de la bacteria en las heces. El
metronidazol y la vancomicina se utilizan para su tratamiento, aunque
en general se considera al primero el tratamiento de eleccin.
Pregunta 48.-R: 2
En los abscesos de localizacin intraabdominal, los microorganismos ms habituales son los gramnegativos y los anaerobios (entre ellos el
B. fragilis) procedentes del tubo digestivo. El tratamiento por tanto debe
incluir un anaerobicida como el metronidazol, imipenem o similar y
un antibitico con buen espectro para gramnegativos. En la pregunta, la
vancomicina y gentamicina son una cobertura adecuada para cocos
grampositivos, y por tanto incorrectas en este caso.
Pregunta 49.-R: 5
Tras la mordedura de un animal, lo ms frecuente es la produccin de una infeccin de partes blandas (celulitis...) la mayora de
las veces secundaria a infeccin por Pasteurella. Sin embargo en los
pacientes esplenectomizados tras la mordedura de perro puede producirse un cuadro grave de sepsis y CID secundaria a la infeccin
por Capnocytophaga canimorsus (bacilo DF2), sin que se produzca
celulitis.
Pregunta 50.-R: 1
El carbunco es una enfermedad habitualmente profesional secundaria al contacto con la piel y el pelo de animales. El nombre de la
enfermedad y el de la bacteria que la produce, Bacillus anthraci, procede del parecido que presenta la lesin cutnea con el carbn. Esta
lesin es habitualmente una lcera de aspecto necrtico rodeada de
un caracterstico edema. La utilizacin de las esporas de la bacteria
con fines terroristas produce el carbunco inhalado que conduce finalmente a mediastinitis hemorrgica muy grave. El tratamiento del
carbunco establecido se realiza con penicilina y, ante la sospecha de
exposicin a las esporas, se recomienda ciprofloxacino.

Comentarios TEST

Pregunta 51.-R: 4
El agente productor de la enfermedad por araazo de gato es la
Bartonella henselae. Se caracteriza por producir un cuadro de celulitis
con adenopatas regionales asociadas. Es ms frecuente en nios en
extremidades superiores y obviamente no se transmite persona a persona. Se ha implicado tambin otra bacteria la Afipia feli, pero actualmente se discute su verdadero papel en la infeccin. La enfermedad
es autolimitada y no precisa tratamiento antibitico.

Seguimiento a distancia

Pregunta 53.-R: 3
Se nos presenta el caso de un paciente inmunodeprimido celular
con una clnica de meningitis aguda. En primer lugar, hay que sospechar aquellos microorganismos intracelulares que pueden ser responsable de un cuadro agudo, virus o fundamentalmente la Listeria.
Esta sospecha clnica se confirma con el Gram del lquido donde se
objetivan bacilos grampositivos. Por tanto, el tratamiento ms correcto
es el de la Listeria: ampicilina.
Pregunta 54.-R: 4
En los recin nacidos, las etiologas ms frecuentes de meningitis
son el S. agalactiae, el E. coli y la Listeria. En los nios y jvenes predomina la infeccin por meningococo, que suele ser epidmica. En los
adultos, el neumococo es ms habitual que el meningococo y son
habitualmente infecciones espordicas. En los ancianos, adems del
neumococo, hay que tener en cuenta a los gramnegativos y a la Listeria.
El H. influenzae ha disminuido su incidencia debido a que la vacuna
se incluye en el calendario vacunal desde hace varios aos.
Pregunta 55.-R: 1
El H. influenzae y la mayora de las bacterias responsables de meningitis aguda producen leucocitosis con neutrofilia. La Listeria, los
virus, hongos, y en general, aquellas bacterias que producen meningitis subagudas (sfilis, leptospira, tuberculosis) producen pleocitosis linfocitaria. No obstante, el patrn celular del lquido es un dato meramente orientativo, nunca definitivo.
Pregunta 56.-R: 3
En general, es suficiente la realizacin de un fondo de ojo previamente a la realizacin de una puncin lumbar. Se recomienda realizar TAC cuando existe focalidad asociada, crisis convulsivas o en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es fundamental, y debe
establecerse rpidamente, en general tras la realizacin de la puncin
lumbar, con una cefalosporina de 3 generacin, a no ser que se
sospechen microorganismos especficos por diversas peculiaridades
(TCE: S. aureus). El uso precoz de esteroides est indicado en los nios
y puede ser beneficioso en adultos.

Pregunta 51. Infecciones de partes blandas.

123454637
8697
7
123454637 45 37 7
123454637 45
5332
3772 45 7 2
7337 7 7
7 

532 7
5
 
7 45 327

647289
9 2

 983
9

 4 923 8
9 8 79 

4 3 8 2
2
4 4882893 2
4 3 8 2
23 89 !"#
2 94882$ 22
%4 23 38 2
4&'1
( 354
2
4) 3 2
%4 23 38 2


 4 93939*3939 2+
4 3 8 2
689
  9
*23 89 2"+
, 9 9) -
3)435
4 3 8 2
12345

Pregunta 52.-R: 2
La misma B. henselae produce en los pacientes VIH un cuadro que
en nada tiene que ver con la enfermedad por araazo de gato, la
angiomatosis bacilar. Aparece en el estadio B de la infeccin. Produce
fundamentalmente lesiones cutneas rojo-violceas que pueden llegar
a confundirse con el sarcoma de Kaposi. Adems puede existir afectacin visceral y diseminada, siendo caracterstica la denominada peliosis
heptica. Esta lesin consiste en la existencia de mltiples estructuras
pseudoqusticas llenas de contenido hemtico que se localizan en el
parnquima heptico. El tratamiento de eleccin es la eritromicina.
M exico A rgentina
C hile U ruguay

Pregunta 56. Manejo diagnstico de la meningitis bacteriana.

CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

IF Pg. 5

Pregunta 57.-R: 2
La profilaxis de la meningitis meningoccica debe realizarse en aquellos casos que haya existido un contacto ntimo (cercano). En el mbito
escolar slo se recomienda a los compaeros ms prximos al paciente.
Posteriormente se puede vacunar si el meningococo pertenece a los
serogrupos A o C. Los antibiticos usados en la profilaxis son rifampicina
600 mg/12 h durante dos das (10mg/kg/12 h, dos das en nios mayores
de 1 mes) o la monodosis de ceftriaxona (250 mg adultos, 125 mg en
nios). Son alternativas las quinolonas y la minociclina.
Pregunta 58.-R: 4
La anfotericina es un antifngico, en los inmunodeprimidos las meningitis por hongos son de evolucin subaguda o crnica, nunca aguda
(p.e meningitis criptoccica en el VIH). S son causa de meningitis aguda
en el inmunodeprimido la Listeria o la Pseudomonas. La rifampicina
puede utilizarse como tratamiento coadyuvante en algunas meningitis
bacterianas agudas. La vancomicina se emplea en los casos de meningitis
por neumococo resistente a cefalosporinas de 3 generacin.
Pregunta 59.-R: 1
Los abscesos cerebrales pueden ser secundarios a infeccin por
contigidad desde un foco en senos paranasales, en el odo medio o
en la cavidad oral. En estos casos, el tratamiento emprico suele ser un
betalactmico (cefalosporina de 3 generacin) ms metronidazol.
Existen abscesos con un origen hematgeno (S. aureus), en cuyo caso
la pauta antibitica debe contener cloxacilina. En ocasiones, el absceso no tiene un origen reconocible (criptognicos), que se suelen
tratar con cefalosporinas asociadas a metronidazol.
Pregunta 60.-R: 5
La clnica de cefalea, fiebre y focalidad neurolgica es altamente
sugestiva de absceso cerebral. La prueba de imagen es compatible
con este diagnstico. En un paciente con SIDA, la causa ms probable
sera una toxoplasmosis, y la que menos una infeccin por CMV, ya
que los virus no producen abscesos. Otras etiologas frecuentes en el
paciente VIH son los tuberculomas y los criptococomas.
Pregunta 61.-R: 3
La piomiositis es una infeccin muscular polimicrobiana en la que
es habitual el S. aureus. El C. perfringens es el agente habitual de la
gangrena gaseosa o clostridial donde puede existir gas, la infeccin
progresa a travs de los distintos planos anatmicos y suele existir un
claro antecedente traumtico. El S. pyogenes es responsable de la
fascitis necrotizante y de la gangrena estreptoccica muy destructiva,
sin respeto de los diversos planos anatmicos, sin gas y sin un claro
antecedente traumtico en muchas ocasiones.
Pregunta 62.-R: 5
La toxina tetnica acta en la mdula espinal, inhibiendo la denominada neurona internuncial, esta neurona inhibe el tono de la
motoneurona con la que sinapta, produciendo una hiperactividad
motora con contractura muscular. Tambin se produce hiperactividad vegetativa con hipertensin y fiebre. Por el contrario, la toxina
botulnica acta en la placa motora inhibiendo la liberacin de
acetilcolina, lo que finalmente provoca una parlisis motora descendente. No es habitual la presencia de fiebre elevada.
Pregunta 63.-R: 3
Los pacientes que presentan meningococemia crnica no presentan afectacin menngea. Cuando un paciente con meningitis
meningoccica se complica con una bacteriemia, esta suele ser aguda y fulminante. En las bacteriemias por Neisseria es habitual la asociacin de fiebre, poliartralgias y lesiones cutneas. La esplenomegalia suele ser un fenmeno de hipertrofia reactiva por mecanismo inmune.
Pregunta 64.-R: 1
La infeccin gonoccica produce inicialmente afectacin del
aparato genital o de la faringe. En algunos casos, la infeccin puede
progresar hasta producir una peritonitis o perihepatitis (enfermedad de Fiz-Hugh-Curtis). En determinadas circunstancias (dficit de
Pg. 6 IF

M exico A rgentina
C hile U ruguay

INFECCIOSAS

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


complemento), y en las mujeres en la menstruacin o embarazo, la
infeccin puede progresar hacia la gonococemia caracterizada por
fiebre, lesiones cutneas variadas y poliartralgias de mecanismo inmune. En este momento, el diagnstico se obtiene mediante hemocultivos. Finalmente la enfermedad progresa hasta producir una
artritis franca generalmente localizada en la rodilla. El diagnstico
se puede obtener en este momento mediante el cultivo del lquido
sinovial.

Pregunta 62. Diagnstico diferencial de ttanos y botulismo.

1234567

4394 536 54


5 4

1434 536
6
4 7

8639
7 6

123456789
65
56676
65 9 9
65 9 97456
9
9 6
 3  673898 38 8
9 2 6
 7
 9

89
6 
586  89

886 69
7 88
 
 69
73 9 4  7385

857387  8  6
 88
7 8  5 67!"
74876  45& $
7778 36#5$
7%66545 6$ 78  56  78 6$
64 6
64 677'

Pregunta 65.-R: 1
El tratamiento de la infeccin gonoccica es la monodosis de
ceftriaxona. Dado que es mucho ms frecuente como causa de ETS la
infeccin por Chlamydia trachomatis, y sta es ms difcil de diagnosticar, el tratamiento del gonococo debe completarse con la asociacin de doxiciclina para tratar a esta ltima. En alrgicos a betalactmicos son alternativas para el tratamiento del gonococo las quinolonas, y en la embarazada se utiliza la espectinomicina.
Pregunta 66.-R: 4
El paciente que se presenta en esta pregunta tiene datos compatibles con una sepsis (sndrome de respuesta inflamatoria de origen
infeccioso) y adems la presencia de hipotensin y oliguria permite
establecer el diagnstico de sepsis grave. Las lesiones hemorrgicas
son signo de que se est produciendo adems una CID. Por tanto el
tratamiento debe incluir antibioterapia de amplio espectro, reposicin de volumen, O2, inotrpicos y plasma. No est demostrada la
utilidad de los corticoides en la sepsis.
Pregunta 67.-R: 2
La fiebre tifoidea se clasifica dentro de las denominadas fiebres
entricas. Los pacientes en muchas ocasiones presentan antecedentes
de estreimiento en lugar de diarrea. Es tpica la presencia de fiebre
elevada y cierto estupor. En la exploracin fsica destaca la denominada bradicardia relativa (fiebre sin taquicardia) y la hepatoesplenomegalia. Son tpicas las manchas rosadas cutneas que afectan al tronco y desaparecen pronto. En la analtica suele existir leucopenia. El diagnstico puede obtenerse mediante hemocultivos que
suelen ser positivos en las primeras dos semanas y posteriormente son
ms rentables los coprocultivos.
Pregunta 68.-R: 5
El tratamiento actual de la fiebre tifoidea son las quinolonas (ciprofloxacino) o las cefalosporinas de 3 generacin. Han aparecido resistencias frente a la amoxicilina y la ampicilina, y por otra parte, los
efectos secundarios del cloranfenicol pueden llegar a ser muy graves.
Para erradicar el estado de portador crnico se recomienda el ciprofloxacino durante 4 semanas.

CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

Comentarios TEST

Seguimiento a distancia

INFECCIOSAS

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


Pregunta 69.-R: 3
La brucelosis se contrae habitualmente mediante el consumo de
productos lcteos contaminados. La fiebre puede ser su nica manifestacin, lo que dificulta en ocasiones el diagnstico. Son caractersticas no obstante la artritis sacro-ilaca, la espondilodiscitis lumbar, la
orquioepididimitis, la meningitis, y en la forma crnica, la endocarditis. Hay que recordar que es una de las infecciones granulomatosas.
Para su diagnstico se utiliza un medio especial de cultivo (Ruiz Castaeda), y de forma ms habitual, test serolgicos (Rosa de Bengala o la
aglutinacin estndar). En su tratamiento se emplean pautas de
estreptomicina con doxicilina o rifampicina, y en la embarazada o la
neurobrucelosis, rifampicina y cotrimoxazol.
Pregunta 70.-R: 4
La tularemia es una enfermedad tpica de cazadores y veterinarios
producida por la Francisella tularensis. Se adquiere por contacto con
liebres, conejos y presenta diversas formas clnicas. La ms habitual es la
denominada lcero-ganglionar, donde se produce una celulitis con
adenopatas. La culo-ganglionar cursa con conjuntivitis. Existe una forma neumnica y tifoidea. El tratamiento se realiza con estreptomicina.
Pregunta 71.-R: 2
La positivizacin del Mantoux es un fenmeno que se produce
cuando un sujeto inmunocompetente es infectado por el bacilo de
Koch y sus clulas de memoria son capaces de producir una respuesta especfica. Esta respuesta de memoria persiste a pesar del tratamiento correcto. Slo las circunstancias que asocian inmunosupresin
justifican la negativizacin del Mantoux. Cuando la infeccin es precoz puede que el Mantoux sea an negativo.

Comentarios TEST

Pregunta 72.-R: 2
A los pacientes que en el esputo presentan bacilos cido-alcoholresistentes se les denomina bacilferos. Requieren aislamiento respiratorio y, tras un tratamiento correcto, a los 15 das dejan de ser contagiosos, aunque generalmente es necesario realizar baciloscopias de
control antes de levantar el aislamiento respiratorio. Hay que recordar
que los pacientes con tuberculosis miliar o diseminada no suelen ser
bacilferos.
Pregunta 73.-R: 5
La pleuritis tuberculosa suele ser una manifestacin de la primoinfeccin tuberculosa. Ello justifica que en muchos pacientes el Mantoux
sea negativo y que la baciloscopia del lquido pleural tambin sea con
frecuencia negativa. Para el diagnstico es til la determinacin de la
enzima adenosn-deaminasa que, junto con la presencia de monocitos
y glucosa baja en el lquido, son caractersticos. Sin embargo, el diagnstico definitivo requiere del cultivo de biopsia pleural, aunque la
existencia de granulomas ya es altamente sugestiva.

Pregunta 73. Diagnstico diferencial de los exudados


pleurales linfocitarios.

1234567

1234567854
9
727
5 
1234567854
572
9
727 5 
123456785485
 2757
655
787883
1234567854
55
 7 5 5827 9
727
8
23


89
2 6 7

127
574567


3 35
47 854
 643365

3645

8679
423

Pregunta 74.-R: 5
De las formas clnicas de tuberculosis, conviene recordar que la
meningitis es habitualmente subaguda y afecta fundamentalmente a la
M exico A rgentina
C hile U ruguay

Seguimiento a distancia

base del crneo, lo que puede condicionar la existencia de lesin de


pares craneales. Al igual que en la pericarditis se recomienda que se
asocien al tratamiento corticoides. La afectacin ganglionar es la localizacin extrapulmonar ms habitual y la espondilodiscitis afecta fundamentalmente a la regin dorsal. El leon distal es la localizacin intestinal ms frecuente y puede confundirse con la enfermedad de Crohn.
Pregunta 75.-R: 2
La tuberculosis miliar o diseminada afecta fundamentalmente a
inmunodeprimidos. En muchas ocasiones no existe afectacin pulmonar y los pacientes por ello no suelen ser contagiosos. El Mantoux
con frecuencia es negativo, lo que tambin dificulta el diagnstico,
que en muchas ocasiones slo se obtiene tras el crecimiento del cultivo. Los tubrculos coroideos representan la afectacin miliar
coriorretiniana pero suelen ser infrecuentes.
Pregunta 76.-R: 4
El tratamiento actual en Espaa de la tuberculosis es la utilizacin
de tres frmacos durante dos meses: isoniacida, rifampicina y piracinamida; para continuar cuatro meses ms con los dos primeros. El
principal efecto de estos frmacos es la hepatotoxicidad, que obliga a
su suspensin cuando las enzimas hepticas aumentan cinco veces el
nivel normal. La piracinamida, aunque en menor medida, tambin
produce hepatotoxicidad, y adems, hiperuricemia. La isoniacida
caractersticamente neurotoxicidad y con la rifampicina puede producirse un cuadro febril pseudogripal. El etambutol no es hepatotxico y su principal efecto secundario es la neuropata ptica.
Pregunta 77.-R: 3
En general se recomienda la realizacin de quimioprofilaxis, tambin denominada tratamiento de la infeccin latente, en los pacientes
que tienen riesgo elevado de desarrollar enfermedad activa. Entre
ellos se encuentran: ADVP, silicticos, convertores recientes, VIH positivos con Mantoux positivo, pacientes con inmunosupresin o enfermedades debilitantes asociadas, pacientes con riesgo social (sanitarios...). En cuanto a los contactos de pacientes bacilferos, deben recibir profilaxis todos aquellos que tengan Mantoux positivo, y los nios
inicialmente hasta que se confirme la conversin del Mantoux.
Pregunta 78.-R: 1
El paciente presenta una clnica de neumona subaguda acompaada de prdida de peso, lo que en principio debe sugerirnos la posibilidad de una tuberculosis. Esta sospecha clnica se confirma con los
hallazgos de la radiologa (condensacin en segmentos superiores de
lbulos inferiores) y posteriormente con la positividad del Mantoux (en
este caso es negativo) y la baciloscopia de esputo. Debemos por tanto
empezar tratamiento hasta que se reciban los cultivos.
Pregunta 79.-R: 5
La infeccin por M. avium intracellulare aparece en pacientes VIH
con inmunosupresin intensa (CD4 en trono a 50). Suele producir
clnica sistmica donde la afectacin intestinal con diarrea, las adenopatas y la afectacin medular con pancitopenia son frecuentes. Es
caracterstico en la biopsia intestinal la presencia de bacilos PAS positivos en el interior de los macrfagos. Estos hallazgos pueden ser
indistinguibles de los que se observan en la enfermedad de Whipple.
Pregunta 80.-R: 2
El diagnstico de sfilis, generalmente a partir de la sfilis secundaria
se fundamenta en las tcnicas serolgicas. Los anticuerpos no
treponmicos o inespecficos (VDRL, RPR) reaccionan frente a fosfolpidos, aparecen ms tardamente, se usan como test de screening, son
cuantitativos y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento. Los
anticuerpos especficos o treponmicos (FTA-Abs, TPHA) reaccionan
frente a protenas especficas del Treponema, aparecen ms
precozmente, son cualitativos y no permiten monitorizar la respuesta
al tratamiento, ya que permanecen elevados durante mucho tiempo.
Pregunta 81.-R: 1
La neurosfilis aparece caractersticamente en la denominada sfilis
terciaria, generalmente en forma de meningitis, siendo formas infrecuentes en la actualidad la tabes dorsal y la parlisis general progresi-

CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

IF Pg. 7

va. Puede existir afectacin menngea asintomtica en la sfilis secundaria. Para el diagnstico de neurosfilis se requiere la existencia de
anticuerpos VDRL. Cuando se trata la neurosfilis, el primer parmetro
de respuesta es la disminucin del nmero de clulas (como en cualquier meningitis).
Pregunta 82.-R: 3
La leptospirosis es una zoonosis que afecta ocasionalmente al hombre. Este la adquiere por contacto directo, sin vector, con aguas contaminadas a partir de la orina de los animales infectados. Produce una
clnica inicial (fase leptospirmica) caracterizada por cefalea, fiebre
mialgias y afectacin conjuntival. A continuacin aparece la denominada fase inmune donde existe una meningitis asptica. Una forma
clnica peculiar es el sndrome de Weil con afectacin heptica y
renal. El tratamiento se realiza con penicilina.
Pregunta 83.-R: 2
La enfermedad de Lyme se transmite mediante garrapatas (Ixodes).
Es una enfermedad que cursa habitualmente por etapas. Inicialmente
es caracterstico el eritema crnico migratorio. Posteriormente las
manifestaciones habituales son la meningitis, la lesin de pares craneales
o la miocarditis que puede producir alteraciones de la conduccin.
Finalmente, al cabo del tiempo, aparecen las complicaciones tardas:
la artritis y la acrodermatitis crnica atrfica. El tratamiento de la fase
inicial son las tetraciclinas. Para la afectacin menngea o articular es
preferible la penicilina o las cefalosporinas de 3 generacin.
Pregunta 84.-R: 2
El virus de Epstein-Barr es un virus linfotropo con afinidad por los
linfocitos B. Como resultado de la infeccin, la clula se activa produciendo inmunoglobulinas y activando a su vez a los linfocitos T que
adquieren el aspecto de atpicos. El cuadro agudo es autolimitado y
no requiere tratamiento, sin embargo a medio y largo plazo pueden
aparecer complicaciones: miocardiopata, hepatitis fulminante, sndrome linfoproliferativo ligado al X. Para su diagnstico se determinan
los anticuerpos heterfilos, pero son los IgM frente a los antgenos de
la cpside viral los ms adecuados para el diagnstico de la infeccin
aguda.
Pregunta 85.-R: 5
La presencia de abscesos cerebrales, infiltrados pulmonares que
pueden cavitarse junto con la dbil tincin cido-alcohol resistente
en un inmunodeprimido es muy sugestiva de infeccin por Nocardia.
Suele producir infeccin en los pacientes VIH o neutropnicos y su
cuadro clnico puede remedar en ocasiones a una tuberculosis, pero
su morfologa es diferente al bacilo de Koch, ya que la Nocardia es
ramificada. Su tratamiento es el cotrimoxazol.
Pregunta 86.-R: 2
La Fiebre Q producida por la Coxiella burnetti se transmite por va
area y es tpica de lugares donde existe ganado. Su clnica habitual es
una neumona atpica acompaada de una hepatitis anictrica. Las
formas crnicas pueden complicarse con una endocarditis. El diagnstico requiere de un aumento del ttulo de anticuerpos sricos. Es
una de las infecciones granulomatosas (la Coxiella es intracelular). Su
tratamiento son las tetraciclinas.
Pregunta 87.-R: 4
La leishmaniasis visceral es una parasitosis relativamente frecuente
en nuestro medio. Aparece en pacientes inmunodeprimidos (VIH),
pero tambin en inmunocompetentes. Se caracteriza por la presencia de fiebre, esplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia. El diagnstico se suele obtener mediante el aspirado y biopsia de mdula sea. Para su tratamiento se emplean los antimoniales pentavalentes. Son alternativas la anfotericina B, la pentamidina
y se ha usado el alopurinol como tratamiento coadyuvante.
Pregunta 88.-R: 5
La Fasciola hepatica se asocia al consumo de berros (otras denominaciones de estos vegetales son marujillas, pamplinas...). Es un parsito
frecuente en ciertas zonas de Espaa donde el consumo de estas
plantas es ms habitual. Produce un cuadro clnico inicial de diarrea
Pg. 8 IF

M exico A rgentina
C hile U ruguay

INFECCIOSAS

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


limitada y posteriormente afectacin heptica con aumento de las
enzimas de colestasis y eosinofilia. El diagnstico requiere la observacin de los huevos del parsito en las heces o en el aspirado duodenal. El tratamiento se realiza con bithionol.
Pregunta 89.-R: 2
El desarrollo de las tcnicas de PCR han permitido determinar la
denominada carga viral, el nmero de copias de ARN viral plasmtico.
Esta cifra se correlaciona con la cantidad total de virus y representa la
velocidad de progresin de la infeccin, y por tanto actualmente se
considera que es el mejor parmetro predictor de la evolucin de la
enfermedad, por encima de la determinacin de CD4. Esta ltima hace
referencia a la situacin inmunolgica del paciente. Tambin la carga
viral es la utilizada como parmetro de respuesta al tratamiento.
Pregunta 90.-R: 3
El diagnstico habitual de la infeccin por VIH se realiza mediante
serologa. Para ello se realiza inicialmente un test de ELISA, que es muy
sensible pero poco especfico; este test debe confirmarse posteriormente con el denominado Western-Blot, que detecta anticuerpos
especficamente dirigidos frente a antgenos proteicos del virus. En el
denominado perodo ventana (cuando an no existe la respuesta
serolgica) se utiliza para el diagnstico la tcnica de PCR cualitativa o
la determinacin del antgeno p24.
Pregunta 91.-R: 4
La angiomatosis bacilar, al igual que la trombopenia, el carcinoma
de crvix o recto in situ pertenecen al estadio clnico B de la infeccin
por VIH. La primoinfeccin, la linfadenopata generalizada persistente y el perodo asintomtico representan el estadio A, en el estadio C se
encuadran los diversos procesos oportunistas asociados al SIDA. Los
valores de CD4 inferiores a 500/microlitro corresponden al estadio
inmunolgico 2 y los valores inferiores a 200/microlitro al estadio 3.

Pregunta 91. Manifestaciones clinicoanalticas VIH asintomtico.

1234516
758
6954

51

123456789

27
924997

12 7784

123 
478

244
9 


12554
12964
2
7
27 7
4

127995 65
127 4 26547

Pregunta 92.-R: 5
La presencia de cefalea, focalidad neurolgica con o sin fiebre en
un paciente VIH es altamente sugestiva de un absceso cerebral secundario a Toxoplasma. La imagen de captacin de contraste en anillo
tambin lo sugiere, aunque hay que recordar que no es patognomnica. Ante la sospecha clnica, dada la poca utilidad de la serologa (es
una reactivacin), est indicado iniciar tratamiento emprico con pirimetamina y sulfadiacina. La respuesta clnica a las 2-4 semanas permite confirmar el diagnstico.
Pregunta 93.-R: 1
El paciente de la pregunta es un enfermo VIH que presenta una
neumona comunitaria de caractersticas atpicas. Dado que su cifra
de CD4 es de 450, no son esperables microorganismos oportunistas
como responsables de la misma. Por tanto, el tratamiento emprico
ser el de una neumona comunitaria atpica en un sujeto sin enfermedad, es decir, macrlidos.
Pregunta 94.-R: 3
El AZT es un antirretroviral muy frecuente en las pautas de tratamiento de los pacientes VIH. Entre sus principales efectos secundarios
se encuentra la mielotoxicidad. El tratamiento de la retinitis por CMV
es el ganciclovir; sin embargo, ste tambin puede producir
neutropenia, por ello, en los pacientes que presentan toxicidad medular, se recomienda utilizar foscarnet. Hay que recordar que el cotrimoxazol, otro frmaco utilizado frecuentemente por estos pacientes
tambin produce mielotoxicidad.

CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

Comentarios TEST

Seguimiento a distancia

INFECCIOSAS

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


Pregunta 93. Afectacin pulmonar en el VIH.
123454678

19
24

97 96

123456789
9 7  2 32
 7 32
39

69 762
32
5  2 32 3696
 7
3 2

39 6239 7 
 9 3
46 943 6
23456
 
6296  7 2

97 96

"2 
 6 2
39
7 
326
! 9 #  39

97 96

65  2 
 6
2
3
7 

97 96 #356


9 9
67 9 62 

"2 
 69  
3 39
32969 32 469
23 639 3 53
34 

Pregunta 95.-R: 2
La tuberculosis es una entidad extremadamente frecuente en los
pacientes infectados por el VIH. Adems, en estos pacientes, la tuberculosis extrapulmonar, como la ganglionar, es tambin ms frecuente.
En muchos casos, obtener el diagnstico microbiolgico es difcil. En
general, ante todo paciente VIH con fiebre prolongada o fiebre con
adenopatas, el diagnstico ms probable es el de tuberculosis. Tambin ha de considerarse como diagnstico alternativo la posible existencia de un linfoma. El sarcoma de Kaposi, sin embargo, no suele
tener esta forma de presentacin.

Comentarios TEST

123245627

Pregunta 96.-R: 2
Cuando la cifra de CD4 en un paciente VIH desciende por
debajo de 200 est indicado instaurar profilaxis con cotrimoxazol
para evitar la infeccin por Pneumocystis, as como la Toxoplasmosis (que aparece con menos de 100 CD4). Sin embargo, actualmente se sabe que aquellos pacientes que con el tratamiento antirretroviral consiguen aumentar de nuevo su cifra de CD4, y permanecen con cargas virales indetectables, pueden suprimir la profilaxis sin peligro.

8549
65427


3

427
94537 4
9575

32475

1234536272
859
6 4279 5

43795


 662
 9 462762





74
5935974875
5976272

34767
69
 
7 2 6 2 
 6
5 766 2 9569
5   326
!
#356
9 9 67 9 62 
#  

34562
9 2
39
7 
23937! 7 %""&

' 765 3 ( 69

8 346878 28

34
 69
5 766 2 9569

76 7
3 9
! 7 9
$3 7
 7 2 3
876 7
3 45

437469 9

Pregunta 98. Efectos secundarios de los antirretrovirales


usados en la infeccin VIH.

65  2 
 6
2
39
7 

123456789
9 7  2

Seguimiento a distancia

3

427
492575

#74
 94875
#74
774875
#2 7
427234975
#$76723
6%75
#486

5752

6
 9 462762
7365 7

1234567
45389
3
527
459 66
3 9 667
62 3655

5389
3
527
23 9 6367
62 3655

3 9 667

3456

529 346
685 52!76" 8795
43795
453636&7975
'5
423427524
76
5 42

75 7

$7375272
45
74
!7 7

!74875
77
4935

4 %75 7

(75

45

Pregunta 99.-R: 3
La presencia de fiebre, esplenomegalia y pancitopenia es altamente sugestiva de leishmaniasis visceral. En el paciente VIH, adems hay
que considerar la posibilidad de una micobacteriosis diseminada con
afectacin medular, MAI, si el paciente est muy inmunodeprimido.
El linfoma es otro proceso oportunista que en el VIH puede tener esta
presentacin. Sin embargo, la toxoplasmosis tiene localizacin cerebral habitualmente y la clnica no se corresponde con la de nuestro
paciente.
Pregunta 100.-R: 4
Las infecciosas son una de las etiologas ms habituales de fiebre de
origen desconocido (FOD). Entre ellas, es especialmente frecuente la
tuberculosis diseminada, y para su diagnstico es preciso recurrir en
ocasiones a la biopsia heptica o medular, donde es caracterstico la
presencia de granulomas. Hay que recordar que, adems de las infecciosas, las enfermedades del tejido conectivo o autoinmunes y las
neoplasias son tambin causa de FOD.

Pregunta 97.-R: 4
Aunque las pautas de tratamiento antirretroviral son complejas, en
general las ms habituales constan de dos anlogos de los nuclesidos
y un inhibidor de la proteasa, o bien de dos anlogos y un no anlogo
de los nuclesidos, como el efavirenz. Entre los anlogos, hay que
recordar que AZT y d4T son antagnicos, y por tanto no deben asociarse en la misma pauta.
Pregunta 98.-R: 1
Dentro de los diversos efectos de los antirretrovirales hay que recordar que, en general, el tratamiento, y en especial los inhibidores de
la proteasa, se han asociado con alteraciones metablicas como la
hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y la intolerancia glucdica. Adems pueden producir alteraciones en la distribucin de la
grasa corporal que se conocen como lipodistrofias. Por otra parte, un
peligroso efecto de los anlogos de los nuclesidos, potencialmente
mortal, es la acidosis lctica.

M exico A rgentina
C hile U ruguay

CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

IF Pg. 9