PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

JalanPejanggikNomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Lombok Baratmelalui suratnya tanggal 2
Januari 2014,Nomor surat:B/01/I/2014/Sat Lantas,yang ditanda tangani oleh Supianto Barat,
Nrp. 68120326,pangkatAjunInspekturPolisiSatu yang mengajukanpermintaanVisum et
Repertumuntukkorbanatas nama Rukyah usia 40 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan
sebelum meninggal dunia : pedagang, alamat : Dsn. Lendang Bajur, Ds Lendang Bajur, Kec.
Gunung Sari, Kab. Lombok Barat yang didugamerupakankorbankecelakaanlalulintas, maka
dengan ini Saya,dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1
002,menerangkan bahwa benar pada tanggal 1 Januari 2014,Rumah Sakit Umum Provinsi
Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum
dari penyidik tersebut di atas. Diagnosis pasientersebutadalahCedera Kepala Berat.-------------
-----------------------------------------------------------------------------------


HASIL PEMERIKSAAN

1. BerdasarkanSuratpermintaanVisum Et RepertumdariKepolisian ResorLombok Barat,
korban dengannomorrekammedislima tiga nol nol tujuh nol mengalami kecelakaan lalu
lintas tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu empat belas sekitarpukul sembilan lebih
tiga puluh menit waktu Indonesia tengah.Kronologis kejadian tidak
diketahui.KorbandilarikankePuskesmas Gunung Sari, selanjutnya dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Alasan korban dirujuk adalah diagnosa
korban berupa cedera kepala berat. Pasien dirujuk dalam keadaan tidak sadar (koma,
tingkat kesadaran tiga), pemeriksaan tekanan darah sembilan puluh per enam puluh
milimeter air raksa, nadi tujuh puluh enam kali per menit, suhu tiga puluh enam derajat
selsius dan napas delapan belas kali per menit. Tindakan terapeutik yang telah dilakukan
berupa pemberian oksigen menggunakan selang hidung tiga liter per menit dan
pemasangan infus Ringer Laktat lima ratus mililiter dua puluh tetes per menit.-------------
-------------------------------
2. FaktaPemeriksaanAwalPasien di Unit GawatDaruratRumahSakitUmumProvinsi Nusa
Tenggara Barat padatanggalsatu bulan Januari tahun dua ribu empat belas pukul sebelas
lebih sebelas menit waktu Indonesia tengah:---------------------------------------------
a. Pemeriksaan fisik: kesadaran menurun dengan tingkat kesadaranempat menurut
Skala Koma Glasgow, pasien gelisah, pemeriksaan denyut nadi sembilan puluh kali
per menit, tekanan darah seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa,
dan suhu tiga puluh tujuh derajat selsius, napas dua puluh kali per menit.--------------
b. Pemeriksaan luka:--------------------------------------------------------------------------------
Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------
o Ditemukan dua buah luka pada kepala.Luka pertama terdapat pada kepala
bagian belakang, ukuran luka lima sentimeter dan lima sentimeter,
lukaterdiri dari dua bagian. Bagian pertama di tengah lukamerupakan luka
terbuka dengan ciri bentuk luka tidak teratur, garis batas luka tidak teratur,
terdapat tebing luka yang tidak rata dan dasar luka tidak rata. Bagian lain di
sekitar luka yang terbuka dengan ciri bentuk luka tidak teratur, garis batas
luka tidak teratur dan tidak tegas, daerah dalam garis batas luka terlihat
sedikit menonjol (bengkak) danterdiri dari kulit yang masih utuh.Luka
kedua terdapat pada kelopak mata kanan, bentuk luka tidak teratur, garis
batas luka tidak jelas, daerah dalam garis batas luka terlihat bengkak, terdiri
dari kulit yang masih utuh dan berwarna kebiruan.-------------------------------
o Pada pemeriksaan mata refleks mata tidak ada terhadap cahaya (refleks
pupil negatif), kedua pupil melebar dengan diameter enam milimeter dan
enam milimeter.-----------------------------------------------------------------------
o Keluar darah dari mulut dan telinga sebelah kiri----------------------------------
Leher : Tidak ditemukan luka------------------------------------------------
Dada : Tidak ditemukan luka------------------------------------------------
Punggung : Tidak ditemukan luka------------------------------------------------
Perut : Tidak ditemukan luka------------------------------------------------
Anggota gerak atas : Tidak ditemukan luka---------------------------------------
Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan luka---------------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik di Unit GawatDarurat------------------------------
1. Pemeriksaan laboratorium dengan hasil zat pengikat oksigen dalam darah
(hemoglobin) sebelas koma lima gram per desiliter,kadar sel dalam darah
(hematokrit) tiga puluh tiga koma delapan persen dan sel darah putih enam
belas ribu delapan ratus per mikroliter---------------------------------------------
d. Tindakanperawatan di Unit GawatDarurat------------------------------------------------
1. Pemasanganalat bantu nafas (oksigendengan masker sepuluh liter per
menit)-----------------------------------------------------------------------------------
2. Pemasangan mayo dan dilakukan penyedotandarah, lendir serta air liur dari
hidung dan mulut (suction) secara berkala-----------------------------------------
3. Terapicairaninfus, yaitu : larutanRinger Laktatlima ratus mililiter tetes
cepat-------------------------------------------------------------------------------------
4. Suntik Transamin lima ratus miligram (pencegah perdarahan)-----------------
5. Suntik Ceftriaxon dua gram (obat anti biotik, pencegah infeksi)---------------
6. Suntik Piracetam tiga gram (obat anti kejang)------------------------------------
7. Kutoin lima ampul(obat anti kejang) dalam cairan seratus mililiter cairan
fisiologis dalam dua puluh menit----------------------------------------------------
8. Infus Manitol dua ratus mililiter (obat penurun tekanan dalam rongga
tengkorak)------------------------------------------------------------------------------
9. Pemasangan selang makanan (selang Nasogastrik)-------------------------------
10. Pemasangan selang kencing (produksi kencing dua ratus mililiter)------------
3. Fakta Akhir Perawatan (tanggalsatubulanJanuari tahunduaribuempat belaspukuldua
belaslebihempat puluh lima menitwaktu Indonesia Tengah)----------------------------------
- Dilakukan pemeriksaan rekam jantung (elektrokardiografi) dan didapatkan denyut
jantung nol denyutan per menit--------------------------------------------------------------
- Pasienmeninggaldunia setelah mendapat perawatan di Unit Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat selama sembilan puluh empat menit
(satu jam tiga puluh empat menit)-----------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien jenis kelamin
perempuan, usia empat puluh tahun yang telah mendapatkan perawatan intensif di Rumah
Sakit Umum Provinsi Mataram maka dengan ini Saya simpulkan beberapa hal sebagai
berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Terdapat luka memar dan luka robek di kepala bagian belakang akibat benturan
tumpul pada kejadian kecelakaan lalu lintas---------------------------------------------------
2. Terdapatlukamemarpadakelopak matakananakibatbenturan tumpul pada kejadian
kecelakaan lalu lintas------------------------------------------------------------------------------
3. Terdapat tanda-tanda patah tulang tengkorak yaitu adanya cairan di telinga (otorhea)--
4. Terjadi penurunan kesadaran pasien sehingga dilakukan pemasangan alat bantu
pernapasan (mayo) dan penyedotan menggunakan alat (suction) untuk membebaskan
jalan napas dari hambatan------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan International Code of Disease (ICD 10),
sebabkematiandasarpasienadalahbenturantumpul
daerahkepalapasienpadaperistiwakecelakanlalulintas, sebab kematian antara adalah patah
tulang dasar tengkorak, sebab kematian langsung adalah perdarahan di dalam rongga kepala.-
--------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------

Mataram, 21Januari2013
Yang Membuat Visum et Repertum,



dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med
NIP. 197901082003121002