TATA LAKSANA

PENYAKIT INFEKSI
SALURAN CERNA PADA
ANAK
Dr. Hartaniah S, SpA
PEMBAHASAN
DIARE AKUT

DIARE MELANJUT KRONIK

SINDROMA DISENTRI

ILEUS OBSTRUKTIF
WHO - UNICEF
DIARE
7 hari
14 hari
Diare akut
Diare
melanjut
Diare
persisten/
kronik
Defekasi encer lebih dari tiga kali
sehari dengan/ tanpa darah
dan atau lendir dalam tinja
DIARE
Mengandung lendir & darah :
sindroma disentri
Diare primer : infeksinya memang
terjadi pada saluran cerna.
Diare sekunder : diare bisa terjadi
sebagai gejala ikutan dari berbagai
penyakit sistemik.
POLA DEFEKASI

Pola defekasi (frekuensi defekasi &
konsistensi tinja) pada neonatus dan
bayi :

sampai usia 4-6 bulan seringkali bayi masih
defekasi lebih dari 3 kali sehari dan
konsistensinya masih cair atau lembek. Sejauh
tumbuh kembangnya baik, hal ini tidak
digolongkan sebagai diare.

CARA PENULARAN

4 F
(Food, feces, finger, fly)
MEKANISME DASAR
TIMBULNYA DIARE
1. Gangguan Osmotik
2. Gangguan sekresi
3. Gangguan motilitas usus

DIARE AKUT
DEFINISI

Diare yang berlangsung < 1 minggu

Umumnya karena infeksi
ETIOLOGI
1. Faktor infeksi
Infeksi enteral (infeksi primer)
Infeksi Bakteri
Infeksi virus
Infeksi parasit (Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia, dan Cryptosporidium)
Infeksi parenteral (infeksi sekunder)
2. Faktor malabsorbsi (karbohidrat, lemak, protein)
3. Faktor makanan
4. Faktor psikologis
VIRUS
Bakteri
Patogenesis diare akut
FAKTOR
PREDISPOSISI
Malnutrisi
Menurunnya aktivitas enzim usus,
dan hilangnya integritas usus
Kerusakan mukosa usus yang
berkepanjangan mempertahankan
lingkaran setan malnutrisi - diare
malabsorbsi
Pemberian makanan tambahan
yang terlalu dini dan tidak tepat
Ketidaktersediaan ASI

Tidak cukup tersedianya air
bersih
Kurangnya sarana MCK
Higiene perseorangan dan
lingkungan yang buruk
Cara penyimpanan dan
penyediaan makanan yang
tidak higienis
Cara penyapihan bayi yang
tidak baik
Sosial ekonomi yang kurang
baik
Pendidikan ibu yang kurang
Budaya yang tidak sesuai
dengan kenyataan
PENDEKATAN DIAGNOSIS
DIARE AKUT
menilai derajat dehidrasi
memberikan pengganti cairan dan elektrolit
yang keluar
mencegah penyebaran kuman enteropatogen
mencari etiologi dan memberi pengobatan
yang sesuai indikasi
TATALAKSANA DIARE
AKUT
1. Anamnesis & pemeriksaan fisik
2. Menentukan derajat dehidrasi
3. Memilih rencana pengobatan
yang sesuai
ANAMNESIS
keadaan umum
lama dan beratnya
diare
Frekuensi, volume, &
konsistensi tinja
adanya lendir dan
darah pada tinja
asupan peroral
aktivitas anak
frekuensi miksi/ urine
kontak dengan orang
lain dengan gejala yang
sama
gejala lain yang
berhubungan seperti
demam,muntah, kejang.
data kunjungan ke
tempat penitipan anak,
daerah endemik diare
penggunaan antibiotik
GEJALA KLINIS
Cengeng
Gelisah
Suhu mungkin meningkat
Nafsu makan menurun
Dehidrasi : BB menurun, ubun-ubun besar cekung
(pada bayi), tonus & turgor kulit menurun
Selaput lendir mulut & bibir tampak kering
Tinja : darah - lendir (ada/ tidak)
Muntah
Keadaan lanjut : sesak, kejang, kesadaran menurun
DEHIDRASI
Diakibatkan kehilangan air (output) lebih banyak
dibanding masukan air (input)
Derajat dehidrasi berdasarkan jumlah
cairan yang hilang :
kehilangan cairan > 10%BB

Dehidrasi berat
kehilangan cairan 5% - 10% BB Dehidrasi ringan sedang
kehilangan cairan < 5% BB Tanpa dehidrasi
Derajat dehidrasi berdasarkan
jumlah cairan
DERAJAT DEHIDRASI
BERDASARKAN
TONISITAS CAIRAN
konsentrasi elektrolit darah
naik, biasanya disertai
rasa haus dan gejala
neurologis
Dehidrasi Hipertonik
konsentrasi elektrolit darah
turun
Dehidrasi hipotonik
tidak ada perubahan
konsentrasi elektrolit
darah
Dehidrasi Isotonik
TANDA KLINIS DEHIDRASI
PENILAIAN DERAJAT
DEHIDRASI PADA PASIEN
DIARE
Rencana terapi C
(segera)
Rencana terapi B Rencana terapi A Tatalaksana :
Dehidrasi berat
Bila terdapat 2 atau
lebih tanda di C
Dehidrasi ringan-
sedang
Bila terdapat 2 atau
lebih tanda di B
Tanpa dehidrasi Tentukan
Kembali sangat
lambat
Kembali lambat Kembali dengan
cepat
Raba/palpasi
Cubitan pada kulit
Letargi, tidak sadar
Layu/ cekung
Minum dengan
lemas/tidak
mampu minum
Gelisah
Layu, cekung
Haus, sangat haus
Baik, sadar
Normal
Minum biasa, tidak
haus
Lihat/inspeksi:
Kondisi
Mata
Derajat haus
C B A KATEGORI
PRINSIP PENGOBATAN
1. Terapi cairan
2. Terapi Dietetik
3. Terapi suportif
4. Edukasi kepada orang tua
TUJUAN PENGOBATAN
Mencegah dehidrasi
Mengatasi dehidrasi yang telah ada
Mencegah kekurangan nutrisi dengan memberikan
makanan selama dan setelah diare
Mengurangi lama dan beratnya diare, serta
berulangnya episode diare, dengan memberikan
suplemen zinc.
RENCANA TERAPI A
Dilaksanakan di rumah

Berikan cairan lebih
Teruskan pemberian makanan
Beri suplemen Zinc elemental (10 mg untuk
anak usia <6 bulan dan 2 mg untuk anak usia >
6 bulan), selama 10-14 hari
Membawa anak ke dokter bila terdapat tanda-
tanda dehidrasi atau masalah lainnya
CAIRAN REHIDRASI ORAL
RENCANA TERAPI B
Pada dehirasi ringan-sedang,
CRO diberikan dengan pemantauan selama 3 jam.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat pemantauan,
yaitu:
Jumlah CRO yang diberikan
Cara pemberian CRO
Pemantauan kemajuan terapi rehidrasi oral
Penghentian terapi CRO
Kapan rehidrasi oral dianggap gagal
Pemberian Zinc
Pemberian Makanan
PANDUAN TERAPI
DEHIDRASI RINGAN SEDANG
RENCANA TERAPI C
Pada dehidrasi berat
Bila anak dapat minum, CRO dapat
diberikan sampai cairan parenteral
dapat diberikan.
Cairan parenteral yang diberikan adalah
Ringer Laktat sebanyak 100 ml/kgBB
PANDUAN TERAPI I.V PADA
DEHIDRASI BERAT
KOMPOSISI CAIRAN I.V
GANGGUAN ELEKTROLIT
Pada diare akut cair sering disertai
gangguan elektrolit :
Hiponatremia
Hipokalemia
Hipernatremia

Pemantauan dan koreksi gangguan
sangat penting untuk dilakukan.
TERAPI DIETETIK
1. ASI tetap diberikan
2. Susu formula :
Diare tanpa dehidrasi/ dehidrasi ringan-sedang :
susu formula tidak perlu diganti
Diare dengan dehidrasi berat : susu formula bebas
laktosa
Diare dengan dehidrasi ringan-sedang + gejala
klinis intoleransi laktosa : susu formula bebas
laktosa
3. Pemberian makanan sedikit dan sering
4. Setelah diare berhenti, pemberian makanan
minimal 1 x lebih banyak dari biasanya (tiap
hari dalam 1 minggu)
TERAPI NUTRISI PADA ANAK
Untuk anak < 1 th dan > 1 th dengan BB < 7 kg

Jenis makanan :
Susu yg mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak
jenuh
Makanan setengah padat (bubur susu)/ makanan padat (nasi
tim)

Caranya:
Hari 1 :
Setelah rehidrasi segera diberikan makanan peroral
Bila diberi ASI atau susu formula, diare masih sering,
hendaknya diberikan tambahan oralit atau air tawar
selang-seling dengan ASI
Hari 2-4 :
ASI/susu formula rendah laktosa, penuh.
Hari 5 :
Dipulangkan dengan ASI/susu formula sesuai dengan
kelainan yang ditemukan (dari hasil pemeriksaan
laboratorium).
Bila tidak ada kelainan, dapat diberikan susu seperti
biasanya
TERAPI NUTRISI PADA ANAK
Untuk anak > 1 th dengan BB > 7 kg

Jenis makanan :
Makanan padat atau makanan cair/susu

Caranya:
Hari 1 : Setelah rehidrasi segera berikan makanan seperti buah,
biscuit, Breda, dan ASI diteruskan, di tambah oralit.
Hari 2 : Breda, buah, biscuit, ASI
Hari 3 : Nasi tim, buah, biscuit, ASI
Hari 4 : Makan biasa dgn ekstra kalori (1 kali kebutuhan)
Hari 5 : Dipulangkan dgn nasehat makanan seperti hari 4
PENGOBATAN
BERDASARKAN ETIOLOGI

Pada umumnya antibiotik tidak diperlukan
pada semua kasus diare akut.
antibiotika hanya boleh diberikan kalau :
Bakteri patogen + : mikroskopik / biakan
Darah (+) pada tinja : pemeriksaan makro/
mikroskopik
Terdapat tanda-tanda klinis infeksi enteral
Di daerah endemik kolera (diberi tetrasiklin)
Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial

Tabel : Simtom, gejala klinis, dan sifat tinja penderita diare karena infeksi usus.
Rotavirus
Vibrio
cholera
Salmonella Shigella
E. coli
enterotoksigenik
E. coli
enteroinvasif
Simtom & gejala
Mual &
muntah
Dari
permulaan
Jarang + Jarang - -
Panas + - + + - +
Sakit Tenesmus Kolik
Tenesmus
Kolik
Tenesmus
Kolik
Kadang-
kadang
Tenesmus
Kolik
Sifat Tinja
Volume Sedang
Sangat
banyak
Sedikit Sedikit Banyak Sedikit
Frekuensi
Sampai
10/ lebih
Hampir
terus
menerus
Sering Sering sekali Sering Sering
Konsistensi Berair Berair Berlendir Kental berair Kental
Mukus Jarang Flacks + Sering + +
Darah - -
Kadang-
kadang
Sering - +
Bau - Anyir
Bau telur
busuk
Tak berbau Bau tinja
Tidak
spesifik
Warna
Hijau
kuning
Seperti air
cucian
beras
Hijau Hijau
Tidak
berwarna
Hijau
Leukosit - - + + - +
Tabel :Terapi Antimikroba untuk Enteropatogen
Bakteri
TMP/SMX ({10 mg TMP + 50 mg
SMX}/kgBB/hari)
Escherichia coli
Ampicillin (100 mg/kgBB/hari)
Asam Nalidiksat (55 mg/kgBB/hari)
TMP/SMX ({10 mg TMP + 50 mg
SMX}/kgBB/hari)

Shigella

Kloramfenikol (50-100 mg/kgBB/hari)
TMP/SMX ({10 mg TMP + 50 mg
SMX}/kgBB/hari)

Salmonella
Tetrasiklin (40-50 mg/kgBB/hari)
Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX)
({10 mg TMP + 50 mg SMX}/kgBB/hari)

Vibrio cholera

Agen Antimikroba Organisme
KOMPLIKASI
Gangguan elektrolit asam basa
(hipernatremi, hiponatremi, hiperkalemi, dan asidosis
metabolic) bila larutan elektrolit digunakan untuk
mengobati dehidrasi.
Kegagalan upaya rehidrasi oral (URO)
Kejang
Beberapa kemungkinan penyebab kejang-kejang adalah
sebagai berikut :
Hipoglikemi, hiperpireksi, hipernatemi atau hiponatremi
Keadaan SSP yang tidak berhubungan dengan diare

DIARE MELANJUT-
KRONIK
DEFINISI
Diare melanjut :
diare karena infeksi yang berakhir antara 7-14
hari.

Diare persisten :
Bila diare berlangsung > 14 hari

Diare kronik :
diare yang berlangsung > 14 hari karena sebab
infeksi dan non infeksi.
ETIOLOGI

Rotavirus

Giardia Lamblia

Enterotoxigenic E. Coli (ETEC)
FAKTOR RESIKO
Gizi kurang
Tidak mendapat ASI
Umur < 18 bulan, umumnya 6-11 bulan
Imunitas yang kurang pada anak gizi buruk
Riwayat diare sebelumnya
Pemberian antibiotik
TATALAKSANA
Anamnesis & pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
Penggantian cairan dan elektrolit
Terapi gizi
Perawatan khusus
ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN FISIK
Lama diare
Pola makan selama diare
perjalanan penyakit diare
frekuensi diare, ada darah/ tidak
Ada tidaknya dehidrasi
Status gizi anak

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Observasi tinja
Mikroskopik tinja :
leukosit (infeksi shigella)
kista/ trofozoit Giardia lamblia atau E.
histolitika.
Kultur tinja dan uji resistensi
pH tinja/ zat yang mereduksi
PENGGANTIAN CAIRAN &
ELEKTROLIT
Cairan rehidrasi oral (pada dehidrasi
ringan/ sedang)

Cairan intravena (pada dehidrasi berat)
TERAPI GIZI
Tujuan :
Menghindari laktosa
Memberikan asupan energi, protein, vitamin,
& mineral yang cukup
Menghindari makanan yang memperburuk
diarenya
Memastikan asupan gizi cukup
KOMPLIKASI
Gangguan keseimbangan volume cairan
Syok hipovolemik
Gangguan keseimbangan elektrolit
Hiponatremia
Hipokalemia
Gangguan keseimbangan asam basa
Asidosis metabolik
Hipoglikemia
Gangguan nutrisi
HIPONATREMIA
kadar natrium serum < 130 mEq/l.
Gejala gejala :
Anoreksia
Kejang
Stupor
Mual, lemah, pusing
Orthostatic syncope
Circulatory collaps
Hipotensi postural
Tekanan V. Jugularis
Oliguria
Pemeriksaan konsentrasi
natrium plasma
kadar Na plasma > 150
mEq/L
Dehidrasi hipertonik

kadar Na plasma < 131
mEq/L
Dehidrasi hipotonik
kadar Na dalam plasma
antara 131 150 mEq/L
Dehidrasi isotonic
10 20 % 70 % 20 30 % Banyaknya
kasus
Rendah Rendah Sangat rendah Tekanan darah
Cepat & keras Cepat & lemah Sangat lemah Nadi
Relative masih
baik
Jelek Jelek sekali Sirkulasi
Irritable, kejang,
hiperefleksi
Koma Apatis Gejala SSP
Kering sekali Kering Basah Kulit /
selaput lender
Tidak jelas Turgor kulit
Berat badan
+ + - Rasa haus
Hipertonik Isotonik Hipotonik Gejala
TERAPI KOREKSI
HIPONATREMIA
Perhitungan rumus untuk defisit natrium:
Defisit Na = (140 - Serum Na) x BB x 0,6 mEq/L

Hiponatremia ringan :
diberikan cairan isotonik dan tidak perlu koreksi.

Hiponatremia berat :
larutan NaCl 3%, dengan tetesan 1 mL/menit
maksimum 12 mL/kgBB selama 1- 4 jam
HIPOKALEMIA
Gejala dini yang khas:
kelemahan otot anggota gerak , yang mendahului
kelemahan otot tubuh dan otot pernafasan.

Gejala Lanjut
arefleksia, paralysis, dilatasi lambung, ileus paralitik, dan
mungkin kematian akibat paralysis otot pernafasan,
meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardia

Perubahan pada elektrokardiogram :
Sedikit perpanjangan interval Q-T
Gelombang T mendatar,memanjang, dan inversi
Depresi segmen S-T
Dapat terjadi ekstrasistole ventrikel dan blok A-V
TERAPI KOREKSI
HIPOKALEMIA
Kekurangan kalium harus dihitung dan diganti
perlahan-lahan dalam 72 jam atau lebih lama

Pada kadar kalium rendah dapat diberikan :
peroral KCl 1,5-3 gram sehari atau
secara intravena KCl 2-4 mEq/kgBB/24 jam

Pada hipokalemia berat dapat diberikan
KCl 0,5-1 mEq/kgBB/jam melalui intravenous fluid
drips (maksimum 20 mEq/jam).

ASIDOSIS METABOLIK
Diare berat merupakan penyebab asidosis
metabolic yang paling sering.

Terjadi karena hilangnya sejumlah besar
Na-bikarbonat dalam feses.

Sekresi gastrointestinal secara normal
mengandung sejumlah besar bikarbonat,
dan diare menyebabkan hilangnya ion
bikarbonat ini dari tubuh.
Gambaran klinis
Tanda fisik yang terpenting :
Pernafasan Kusmaul

Asidosis berat mengakibatkan :
penurunan resistensi vascular perifer &
fungsi ventrikel jantung
Hipotensi
udem paru
hipoksia jaringan
Pemeriksaan Laboratorium
Pada analisis gas darah didapatkan :
penurunan PH darah
penurunan HCO3 dan PCO2.
TATALAKSANA ASIDOSIS
Tujuan : mengganti defisit basa

Pada asidosis metabolik berat (pH < 7,10) :
segera diberikan bikarbonat 2-4 mEq/kgBB I.V

Rumus untuk koreksi defisit basa :
Kebutuhan Bikarbonat (mEq) = BE x BB x 0,3

Pada umumnya hanya perlu diberikan segera
separuh jumlah yang diperhitungkan dan sisanya
diberikan per infus dalam waktu beberapa jam.
HIPOGLIKEMIA
Pada 23 % anak diare

Terjadi karena :
penyimpanan/ persediaan glikogen dalam hati terganggu
gangguan absorpsi glukosa

Gejala-gejala :
Lemas
Sianosis apatis
Peka rangsang
Tremor
Berkeringat dingin / pucat
Syok
Kejang sampai koma
Jantung berdebar - debar
Kadang merasa lapar

Pemeriksaan
Kadar Glukosa Darah

Gejala hipoglikemia akan muncul jika
kadar glukosa darah menurun sampai :
40 mg % pada bayi
50 mg % pada anak - anak
TERAPI KOREKSI
HIPOGLIKEMIA
Bila tanpa kejang :
Bolus glukosa 10 % intravena 200 mg/kg (2 mL/kg).
Bila ada kejang :
Bolus glukosa 10 % injeksi 4 mL/ kg.
Hipoglikemia berulang :
Infus glukosa 15-20 %
Iika infus tidak mencukupi diberikan hidrokortison
(2,5 mg/kg/6 jam) atau prednison (1 mg/kg/24 jam).
GANGGUAN NUTRISI
Terjadi penurunan BB dalam waktu
singkat
Disebabkan oleh :
makanan sering dihentikan orang tua
karena takut diare atau muntah akan
bertambah hebat
susu diberikan dengan pengenceran dan
dalam waktu yang lama
makanan yang diberikan sering tidak
dicerna dan diabsorbsi dengan baik,
karena adanya hiperperistaltik
SINDROMA
DISENTRI
DEFINISI


Disentri adalah diare
yang disertai darah
dalam tinja
ETIOLOGI
Shigella (S. flexneri & S. dysentriae tipe 1)
Compylobacter jejuni
Salmonella
Eschereria coli enteroinvasif
Entamoeba histolytica
Noninfeksi :
kelainan anatomi (intususepsi)
gangguan hematologi (defisiensi vitamin K)
kelainan imunologis (purpura Henoch-
Schonlein)
colitis ulseratif atau penyakit Crohns
MANIFESTASI KLINIS
Diare pada awalnya lebih cair, dan menjadi
berdarah setelah 1-2 hari

Diare cair ini kadang-kadang sangat berat dan
menyebabkan dehidrasi

Pada episode diare berdarah seringkali disertai
demam, nyeri perut, nyeri pada rektum,
tenesmus.
DIAGNOSIS

Pemeriksaan tinja

makroskopis : adanya darah pada tinja

mikroskopis :
banyak sel-sel pus/ nanah (PMN) :
menandakan adanya infeksi bakteri
yang menginvasi mukosa usus
TATALAKSANA
1. Pemberian antimikroba (efektif terhadap Shigella)
2. Pemberian cairan rehidrasi oral/ cairan lainnya untuk
mencegah & mengatasi dehidrasi
3. Melanjutkan pemberian makanan pada anak selama
anak diare dengan cara sedikit-sedikit dan sering (small
frequent feeding), melanjutkan pemberian ASI
4. Pemantauan secara ketat setiap 24-48 jam terhadap
respon terapi, terutama pada anak dengan resiko
morbitas serius atau kematian.
Ciprofloxacin
Pivmecillinam
fluoroquinolon

ANTIMIKROBA YANG EFEKTIF
TERHADAP SHIGELLOSIS
TERAPI REHIDRASI
Menilai tanda-tanda dehidrasi pada anak

Memberikan cairan rehidrasi oral sesuai
dengan rencana terapi A, B, atau C
TERAPI NUTRISI
Makanan dengan nilai gizi tinggi
ASI harus diteruskan ( frekuensi lebih
sering dari biasanya)
Anak (> 6 bulan) : Makan seperti biasanya
FOLLOW - UP
Follow-up dilakukan setelah 2 hari, dilihat
adakah tanda-tanda perbaikan seperti :
demam (-), diare berkurang, darah dalam
feses berkurang, peningkatan nafsu makan,
aktivitas anak kembali normal.

Jika tidak terjadi perbaikan dalam 2 hari :
Periksa adanya penyulit
Hentikan pemberian antibiotik sebelumnya
Memberikan antibiotik lini ke-2 yang efektif
terhadap shigella


FOLLOW-UP
Jika pada pemberian antimikrobial yang kedua tidak memberikan
tanda-tanda perubahan, anak harus segera :
Periksa lagi adanya penyulit lain
Rujuk ke rumah sakit jika anak membutuhkan perawatan intensif
di RS
Dapat pula memberikan perawatan (rawat jalan) dengan
kemungkinan adanya amubiasis
Memberikan metronidazol (10mg/kgBB/hari) selama 5 hari
(untuk pengobatan amoebiasis)
Bayi < 2 bulan :
Pikirkan penyebab bedah (invaginasi, enterokolitis)
Berikan antibiotik I.M / I.V seftriakson 80-100 mg/kgBB/hari
selama 5 hari
Pemeriksaan tinja :
Adanya bentuk tropozoit entamoeba (diagnosis pasti
amoebiasis)


KOMPLIKASI
Perforasi usus
Megakolon toksik
Sepsis
Hiponatremia berkepanjangan
Prolaps rektal
Kejang (demam tinggi +/-)
Sindrom hemoltik uremik (SHU)
Kehilangan BB
Penurunan status gizi yang cepat
Kematian
PROGNOSIS
Biasanya setelah pengobatan selama 5 hari
tidak diperlukan tindak lanjut

Anak yang mempunyai resiko yang lebih tinggi
dan harus diawasi yaitu:
bayi, anak kurang gizi, anak yang tidak mendapat ASI,
dan yang mengalami dehidrasi.
CONTAMINATED
SMALL BOWEL
SYNDROME
(CSBS)
PATOGENESIS
Obstruksi usus Stasis
Pertumbuhan
bakteri
patogen
CSBS
Kerusakan
mukosa usus
ETIOLOGI
Striktur intestinal
Post operatif gastroenterostomy
Neuropati otonom diabetic
Hirschsprung disease, dll

IDENTIFIKASI
Steatorrhea

Defisiensi makro/mikronutrien

Penurunan berat badan
PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Kultur bahan dari usus

Deteksi metabolit bakteri

Breath test