REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBERNACIN BOLIVARIANA DEL ESTADO ZULIA

SECRETARIA DE SEGURIDAD Y ORDEN PBLICO
CUERPO DE POLICA BOLIVARIANA DEL ESTADO ZULIA
DIRECCIN GENERAL
CENTRO DE COORDINACIN POLICIAL NORTE NRO. 02
COQUIVACOA- JUANA DE VILA- IDELFONZO- VENANCIO PULGAR

ACTA DE ENTREVISTA
MARACAIBO, _______________ (___) DE ______________ DEL AO DOS MIL CATORCE.Esta misma fecha, siendo las __________ horas de la __________, compareci por ante este
Despacho, de manera voluntaria
y espontnea, un(a) ciudadano(a), quien dijo ser y
llamarse:__________________________________________________________________,
de
Nacionalidad:_______________,
de
________
aos
de
edad,
de
Profesin
u
Oficio:________________________________________,Residenciado(a)
_________________
______________________________________________________________________________
Telfono:______________________, a fin de ser Entrevistado(a), manifestando no tener ningn
impedimento en rendir declaracin, as como tambin no proceder ni falsa ni maliciosamente en el
presente
acto,
y
en
consecuencia
expone:
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__________________
DECLARANTE

______________________________
EL FUNCIONARIO DEL DESPACHO

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBERNACIN BOLIVARIANA DEL ESTADO ZULIA
SECRETARIA DE SEGURIDAD Y ORDEN PBLICO
CUERPO DE POLICA BOLIVARIANA DEL ESTADO ZULIA
DIRECCIN GENERAL
CENTRO DE COORDINACIN POLICIAL NORTE 2
COQUIVACOA JUANA DE VILA-VENANCIO PULGAR-IDELFONZO VASQUEZ

ACTA DE IDENTIFICACION DEL DENUNCIANTE, VICTIMA O TESTIGO

Conforme a los artculos 120,121 y 122 del Cdigo Orgnico Procesal Penal y 25 de la Ley
Orgnica de Investigaciones Cientficas, Penales y Criminalsticas, se deja constancia de la
identificacin del denunciante, vctima o testigo del presunto hecho punible, para uso exclusivo de la
fiscala del Ministerio Publico.
Carcter: Denunciante ( ), Victima (

), Testigo ( )

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________

Nacionalidad: VENEZOLANO
Cedula de Identidad N V-______________. Estado Civil:________________
Lugar y fecha de Nacimiento: ____/___/____
Edad: ___Aos
Ocupacin y lugar de Trabajo: ___________________________
Direccin de habitacin: ______________________________________________________
Punto de referencia: ______________________________________________
Telfonos propios: ___________________________________

Firma de la vctima o Testigo___________ _______

Pulgar izquierdo Pulgar derecho