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La paciente de 69 años fue hospitalizada debido a un mal control de su diabetes mellitus, presentando síntomas de polidipsia, poliuria, pérdida de peso, disuria dolorosa y poliaquiuria. Tiene antecedentes de diabetes mellitus diagnosticada hace 10 años y hipertensión arterial hace 8 años, así como varios episodios previos de infecciones urinarias bajas.
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Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.docx
La paciente de 69 años fue hospitalizada debido a un mal control de su diabetes mellitus, presentando síntomas de polidipsia, poliuria, pérdida de peso, disuria dolorosa y poliaquiuria. Tiene antecedentes de diabetes mellitus diagnosticada hace 10 años y hipertensión arterial hace 8 años, así como varios episodios previos de infecciones urinarias bajas.
La paciente de 69 años fue hospitalizada debido a un mal control de su diabetes mellitus, presentando síntomas de polidipsia, poliuria, pérdida de peso, disuria dolorosa y poliaquiuria. Tiene antecedentes de diabetes mellitus diagnosticada hace 10 años y hipertensión arterial hace 8 años, así como varios episodios previos de infecciones urinarias bajas.
Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.
Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se
efecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora). Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor. Antecedentes: a) Mrbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos aos. (Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente) c) Hbitos: -Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos atrs. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia. Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada. (Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).