Data Siswa

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku :
Alamat :
Kondisi Kesehatan Siswa
1. Apakah saat ini Kamu sedang sakit?
a. Ya b. Tidak
2. Jika sakit, Sakit apa?
a. S!A "batuk, pilek# d. $iare g. %a&ingan
b. 'alaria e. (atal)gatal h. Th*p+id
&. $,$ -. T, !aru.
.. Jika kamu sakit, kemana kamu ber+bat?
a. !uskesmas &. !raktek $+kter e. !eng+batan tradisi+nal
b. /umah Sakit d. !raktek pera0at -. di+bati sendiri
1. !ernahkah guru sek+lah kamu meru2uk anak didik ke puskesmas atau klinik bila sakit...
a. Sering b. Kadang)kadang &. Tidak pernah
PHBS
1. Apakah Kamu men&u&i tangan sebelum dan sesudah makan dengan air bersih?
a. Ya b. Kadang)kadang &. Tidak !ernah
2. Apakah kamu men&u&i tangan setiap habis bermain diluar rumah dan sek+lah dengan menggunakan air
bersih dan sabun.
a. Ya b. Kadang)kadang &. Tidak !ernah
.. Apakah Kamu mandi 23 sehari dengan air bersih dan sabun?
a. Ya b. Kadang)kadang &. Tidak !ernah
1. Apakah kamu mempun*ai kebiasaan mengg+s+k gigi 23 sehari.
a. Ya b. Kadang)kadang &. Tidak !ernah
4. Apakah kamu selalu men&u&i tangan dengan air dan sabun setelah buang air besar
a. Ya b. Kadang)kadang &. Tidak !ernah
5. Apakah kamu mem+t+ng dan men2aga kebersihan kuku .
a. Ya b. Kadang)kadang &. Tidak !ernah
6. Apakah kamu selalu membuang sampah pada tempat sampah *ang tersedia disek+lah .
a. Ya b. Kadang)kadang &. Tidak !ernah
7. Apakah di Sek+lahmu tersedia air bersih?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah di sek+lahmu memiliki 2ad0al kebersihan kelas?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah di Sek+lahmu ada kegiatan bersih)bersih?
a. Ya b. Kadang)kadang &. Tidak !ernah
11. ,agaimanakah keadaan t+ilet:;% disek+lahmu?
a. ,ersih b. Tidak bersih
12. Apakah Kamu mempergunakan t+ilet:;% sek+lah untuk buang air besar dan ke&il?
a. Ya b. Tidak
1.. Apakah Kamu men*iram t+ilet:;% dengan air bersih setiap selesai menggunakann*a?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah di Sek+lahmu tersedia tempat sampah di setiap ruang kelas?
a. Ya b. Tidak
14. ,agaimanakah keadaan kantin di Sek+lahmu?
a. ,ersih b. Tidak bersih
15. ,agaimanakah keadaan lingkungan di sek+lahmu?
a. ,ersih b. Tidak bersih
Imunisasi
1. Apakah kamu munisasi kelas
a. Ya b. Tidak &. Tidak tahu
2. !ernahkah dilakukan pela*anan imunisasi disek+lah Kamu?
a. Sering b. Kadang)kadang &. Tidak pernah
Ekonomi
1. ,erapa uang 2a2anmu setiap hari?
a. <4999 b. 4999)19.999 &. =19.999
2. Apakah Kamu memilki tabungan?
a. *a b. Tidak
Keamanan dan Keselamatan
1. Apakah ada sis0a *ang men2adi ketua kelas "petugas keamanan#?
a. *a b. Tidak
2. ,agaimana Kamu pergi kesek+lah?
a. 2alan kaki b. antar)2emput
Pendidikan
1. !ernahkah tenaga kesehatan datang kesek+lah memberi pen*uluhan tentang memelihara kesehatan diri
dengan &ara men&u&i tangan *ang baik.
a. Sering b. Kadang)kadang &. Tidak pernah
2. !ernahkah kamu menerima pela2aran UKS tentang kebiasaan hidup sehat di sek+lah kamu
a. Sering b. Kadang)kadang &. Tidak pernah
.. !ernahkah kamu mendengar in-+rmasi tentang kebiasaan hidup bersih dan sehat dari guru atau tenaga
kesehatan di sek+lah.
a. Sering b. Kadang)kadang &. Tidak pernah
1. !ernahkah kamu mendapat pen*uluhan kesehatan tentang man-aat sarapan pagi untuk kesehatan agar
terhindar dari pen*akit
a. Sering b. Kadang)kadang &. Tidak pernah
4. !ernahkah tenaga kesehatan datang ke sek+lah kamu untuk melakukan pemeriksaan kesehatan *ang
berkaitan dengan kesehatan gigi dan mulut, mata, telinga, darah dan -eses.
a. Sering b. Kadang)kadang &. Tidak pernah
Komunikasi
1. Apakah kamu memba0a alat telek+munikasi sepeti >and !h+ne ">!# dll ke sek+lah?
a. *a b. tidak
Rekreasi
1. Apakah Kamu mengkuti ekstrakluikuler?
a.*a b. Tidak
2. Jika *a, 2enis ekstrakluler *ang kamu ikuti?
a. pramuka b. kegiatan +lahraga &. Kesenian d. lain)lain???.....
.. Jika tidak, alasann*a:
a. malas b. tidak sempat &. dilarang +rang tua d. tidak menarik
1. Apakah ada kegiatan UKS di sek+lah?
a. *a b. Tidak
4. 2ika ada, Apakah Kamu ikut serta pada kegiatan UKS?
a. *a b. Tidak
5. !ermainan apa *ang kamu lakukan saat 0aktu istirahat di sek+lah?
a. main b+la @ &. main tali
b.main kartu d. main kelereng
e. lain)lain?????