ASOCIACION DE SCOUTS DE MEXICO, A. C.

PROVINCIA NUEVO LEON

FICHA MDICA
Anotar claramente todos los datos solicitados es importante no omitir ningn dato referente a su salud o cuidados especiales,
la informacin proporcionada ser para uso exclusivo de los Servicios Mdicos, si desea agregar algn otro dato que no
aparece en esta hoja puede hacerlo al reverso de la misma.

INFORMACIN MDICA
Nombre: _________

Seccin:
Tel.:

En caso de emergencia comunicarse con:

Dr. o Institucin que lo atiende:
No. De afiliacin:
Direccin de la clnica o consultorio:

Tel.:
Clnica o UMF:
Seas Particulares

Complexin:
Peso:
Color de ojos:
Talla pantaln/falda:
No. De calzado:
Tipo Sanguneo:
A
B
Alrgico a la Penicilina
Alergias a medicamentos:

AB

O
Si
Si

Estatura:
Color de cabello:
Tez:
Talla camisa/blusa:
Alguna sea en particular:
positivo

RH:
No
No

negativo

Cuales:

Tiene pie plano:

Si
No Usa zapatos ortopdicos:
Algn otro problema ortopdico: Ninguno

Si

No

Antecedentes Patolgicos Personales

Es propenso a:
Diabetes
Especifique: Ninguno

Hipertensin

Otro:

Intervenciones quirrgicas:
Ha padecido de:
Especifique:

Fiebre reumtica

Vacunas recibidas:
Otras:
Ha tenido problemas para:
Especifique:

Polio

Hepatitis

BCG

Sarampin

Or

Lleva algn rgimen alimenticio o tratamiento:

Especifique:

sarampion

Ver

Si

Otro:

Viruela

Ttanos

No

No

Alrgico algn alimento: No

Limitaciones fsicas:
Cuidados mdicos:
Padecimientos actuales:
Informacin adicional que considere importante que sepamos:
Edad:
Fecha:

En caso de enfermedad o accidente autorizo a que se me administren los servicios mdicos que se
encuentren en el lugar:
.
Nombre y firma