Proceso de Enfermeria Cesarea + OTB PDF

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Universidad Autnoma de Tlaxcala

Ciencias de la salud

Licenciatura en Enfermera

Proceso de Atencin de Enfermera (CESARA + OTB)
Asesor: Teresa Zamora Chvez

Alumnos:
Daniel Mndez Corona
Andrs Osorno de la Rosa

Grado y grupo: 5 C
HOSPITAL DE LA MUJER
FECHA : 24/10/2014

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE TLAXCALA

Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Enfermera

INDIC:
1.- Hoja frontal.....................................................................................................................
2.- ndice..............................................................................................................................
3.- Introduccin....................................................................................................................
4.- Justificacin....................................................................................................................
5.- Objetivos especficos y generales..................................................................................
6.- Marco terico.................................................................................................................
7.- Fisiopatologa..................................................................................................................
8.- Tratamiento Mdico........................................................................................................
9.- Valoracin por patrones funcionales...............................................................................
10.- Caso clnico..................................................................................................................
11.- Plan de cuidados de enfermera...................................................................................
12.- Conclusion...................................................................................................................


INTRODUCCIN

El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promocin y restablecimiento del
equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre el
enfermero-paciente que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos.
El proceso de atencin de enfermera tiene como fin determinar las necesidades bsicas y satisfacer las inquietudes y
problemas de la salud, se puede realizar desde el medio fsico, psicolgico y espiritual.
El profesional de enfermera utiliza sus opiniones conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del
paciente a los problemas reales o potenciales de la salud.

JUSTIFICACIN

El proceso de atencin de enfermera, nos permitir conocer el procedimiento de cesara + OTB para darle los cuidados
necesarios al paciente para su mejora.
Apoyados en datos que sern obtenidos en la historia clnica nos ayuda a un diagnstico preciso, as como para conocer
al paciente.

OBJETIVOS
General
Cubrir los cuidados necesarios y brindar una informacin clara y precisa a nuestro paciente.
Especficos
Identificar los problemas reales o potenciales del paciente.
Conocer el diagnstico y tratamiento.
Promover el buen trato entre enfermero-paciente
Orientar al familiar sobre todos los cuidados del paciente

METODOLOGA

El proceso de atencin de enfermera es un proceso sistmico, dinmico y continuo. El cual fue elaborado en el HOSPITAL
DE LA MUJER para posteriormente ser evaluado la paciente a la que se le practico cesara + OTB.
Tiene como finalidad aplicar conocimientos cientficos y elaboracin de un plan de cuidados, como resultado de las
necesidades actuales y potenciales de salud.

MARCO TERICO:

VALORACIN: Nos enfocamos en la obtencin de informacin relacionada con el paciente, con el fin de identificar las
necesidades, problemas, o preocupaciones. Los datos se obtienen de forma sistmica, utilizando la entrevista con sus
familiares, expediente, resultados de laboratorio y otras fuentes registrados en la historia de enfermera.

DIAGNOSTICO: Analizamos e interpretamos los datos reunidos en la valoracin del paciente. Se extraen conclusiones en
relacin con las necesidades, problemas, preocupaciones del paciente. Disear un plan de cuidados basado en el
diagnstico de enfermera.
PLANIFICACION: Se desarrollan estrategias y objetivos para evitar complicaciones de cesara + OTB.
EJECUCIN: Analizar y aplicar todas las acciones realizadas de la etapa de planificacin, incluye tambin el registro de
atencin del paciente en los documentos dentro de la historia de enfermera.
EVALUACIN: Determinar la medida en que se han conseguido los objetivos a la atencin del paciente, evaluar el
progreso, establecer la conclusin de la prctica de cesara + OTB y sus medidas correctoras si fuese necesario.


Cambios en la anatoma y fisiologa de la embarazada

LOS RGANOS DE LA EMBARAZADA SE DESPLAZAN POR EL CRECIMIENTO DEL TERO
El embarazo por s solo produce cambios en la anatoma y fisiologa de la mujer, que suponen una adaptacin contina
para permitir el adecuado desarrollo del feto, preparacin al parto y la lactancia.
Por todo esto, la prctica de ejercicio fsico afectar de manera distinta a la gestante y se debe adecuar a estos cambios.
Cambios cardiovasculares
Durante el embarazo se producen dos importantes hechos:
Aumento de los requerimientos debido al continuo desarrollo del feto
El desplazamiento de determinadas estructuras por el aumento de tamao del tero.
El gasto cardiaco de la mujer embarazada aumenta entre un 30% y un 40% desde el inicio al final de la gestacin debido
al incremento de la frecuencia cardiaca de 70 latidos/minuto a 85 latidos/minuto (al final del embarazo). Tambin se
produce se produce un 45% de aumento del volumen sanguneo materno que permite un adecuado flujo en tero y
placenta.
TRATAMIENTO MEDICO
Una sonda epidural, o raqudea, tambin se puede utilizar para el alivio del dolor despus de la ciruga. Se puede dejar
puesta hasta por 24 horas despus del parto.
Si no le pusieron una epidural, puede recibir medicamentos para el dolor directamente en las venas a travs de una va
intravenosa (IV) despus de la ciruga.

Esta va pasa a travs de una bomba que estar configurada para administrarle una cierta cantidad del
medicamento para el dolor.
A menudo, usted puede pulsar un botn para administrarse usted misma ms alivio del dolor cuando lo necesite.
Esto se conoce como analgesia controlada por el paciente (ACP).


Valoracin por patrones funcionales de Salud

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: NOEMI SANCHEZ NAVEDA Edad: 27
Sexo F (X ) M ( ) Ocupacin: AMA DE CASA Nmero de afiliacin:
Estado civil: UNION
LIBRE
Escolaridad: SECUNDARIA Servicio: 1 PISO
HOSPITALIZACION
Cama: 14
Lugar de residencia: SAN LORENZO SOLTEPEC Religin: CATOLICA
Diagnstico de ingreso: POSCESAREA Fecha de ingreso: 15/10/14

Instrucciones: A continuacin se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas
posibles por el paciente, debe escribir dentro del parntesis, SI o NO y especificar con nmero las cantidades o en su caso las caractersticas del
evento que est explorando.

Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
1. Antecedentes Familiares:
Diabetes mellitus ( ) Hipertensin Arterial ( ) Cncer especifique: __________
IRC ( ) otros especifique: _CONVULSIONES EPILEPTICAS____
2. Fuma si ( ) no (X ) Cuntos cigarrillos al da? _____ Desde cundo? _______________
3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no (X )
4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( )
5. Desde cundo? ___________________ Cul? _____________________

Clase 2: Gestin de salud
1. Cada que tiempo acude al doctor? OCASIONALMENTE_________
2. Cada que tiempo acude al dentista_OCASIONALMENTE___________________________


Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
1. Piezas dentarias:
Completas (X ) Prtesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: ________________
2. Tipo de dieta
Enteral (X ) NPT ( ) ______ ml/hora
3. Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no(X ) especifique
____________
4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( ) verduras (X ) carnes rojas (
) carnes blancas ( ) leguminosas ( ).
5. Los alimentos le causan alergia? Si (X ) no ( ) especifique _CARNES
ROJAS___

Clase 2: Digestin
1. Al ingerir alimentos presenta:
nauseas ( X ) vomito ( )
2. Despus de cada alimento presenta:
Clicos ( ) Ruidos Intestinales (X ) Inflamacin en Hipogastrio ( ).
Clase 3: Absorcin
1. Antes y despus de Ingerir alimentos presenta:
Diarrea ( ) flatulencias ( )
2. Permetro abdominal______

Clase 4: Metabolismo
1. Las caractersticas de las heces son:
pastosas (X ) duras( ) con sangre( ) semilquidas ( )

Clase 5: Hidratacin

1. Total de lquido que ingiere al da
menos de litro ( ) de 1 a 2 litros (X ) ms de 3 litros
2. Tipos de lquidos:
caf ( ) te (X ) jugos ( ) agua simple ( ) otros ( X )
especifique ______
3. Lquidos intravenoso:
Total de lquido infundido en 24 hrs ____2400__
Tipo de solucin: Base (X ) Fisiolgica ( ) Glucosa ( ) Hipertnica (
) otro especifique _________

Dominio 3: Eliminacin intercambio

Funcin urinaria

1. Cantidad en 24hrs_1000ml Frecuencia en 24 hrs_______ Dolor si ( )
no ( )
2. Caractersticas de la orina:
Ambar (X ) Transparente ( ) con sangre ( ) otro especifique ______
3. Olor de la orina:
no ( X ) si ( ) dbil ( ) fuerte ( ) semejanza a:________
4. Ph _______ Densidad__________ Urea_________ Creatinina_________
5. Va uretral permeable si ( X ) no ( )
6. Obstruccin total ( ) parcial ( ) causa__________
7. Sonda vesical si ( ) no ( X )
8. presencia de globo vesical si( ) no( X )
9. Lastix:
Protena _______ Sangre_______ glucosa_______ Bilis________ Leucos_________


Funcin gastrointestinal

1. Cuantas veces al da evacua __1 A 2___________
2. Desde cuando no evacua________________
3. Tiene:
Gastrostoma ( ) ileostoma( ) sonda en T ( ) SNG ( )

Funcin tegumentaria

1. Hidratacin de mucosas
Buena ( ) Regular (x ) Mala ( )
2. Coloracin de piel
Normal ( x ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Otros: _____________________
Estado de la piel: Resequedad ( x ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( )
Sensacin de picor ( ) Induracin ( ) Maceracin ( ) Temperatura ( )
Petequias ( ) Edema ( ) Excoriacin ( ) Especificar: _________________________

ESCALA DE BRADEN

CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN
GRADO I
Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presin en los 30 segundos siguientes a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensacin
GRADO II
Prdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin o ampolla
GRADO III
Prdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis del tejido subcutneo.
Puede extenderse hasta (pero no a travs) de la fascia subyacente
GRADO IV
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en
msculo, hueso o estructuras de sostn

Funcin respiratoria


1. Va area permeable si ( x ) no( )
2. Dispositivo en va area:
3. Traqueotoma ( ) Cnula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) puntas nasales
( )
Casco ceflico ( ) otro especifique_______________
4. Apoyo ventilatorio:
Ciclado por: Volumen ( ) Presin ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( )
SIMV ( ) Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Fi02:________
PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______
CPAP ( ) VAFO ( ) otros especifique ____________
5. S02______% Frecuencia respiratoria ___18_____x min.
6. Tipo de respiracin:
Normal (x ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( )
Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________
7. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
8. Secreciones:
Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloracin___________
9. Silverman__________

Dominio 4: Actividad/reposo
Reposo/sueo

1. Sueo nocturno si( x ) no ( ) hrs ______

2. Sueo diurno si( x ) no ( ) hrs ______

3. Normal ( x ) Profundo ( ) Ligero ( ) satisfactorio si(
) no( )


4. Qu actividades realiza antes de dormir? Ve televisin ( x ) Lee ( ) Reza (
)

5. Toma medicamentos que inducen el sueo: ( )
Cuales:__________________________

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIN DE RAMSAY.
Nivel
Descripcin

DESPIERTO
1
2
3

Ansioso y/o agitado.
Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontnea de ojos.
Somnoliento.
Responde a estmulos verbales.
DORMIDO
4

5
6

Quieto, ojos cerrados. Rpida respuesta a ligero golpecito glabelar o
estmulos verbales fuertes.
Respuesta lenta. Solo responde a estmulos importantes.
No responde.
Actividad/ejercicio

VALORACIN NEUROLGICA: ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontnea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversacin confusa 4 Localiza al dolor 5
Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexin) 4

Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexin anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificacin de Glasgow 15 Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( x )

RESPUESTA PUPILAR

O. D. O. I.
Reactiva
Si
No
Dimetro pupilar

Miosis (CONTRACCION PUPILAR)
Midriasis (DILATACION PUPILAR)
Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR)

1. Realiza ejercicio
Diario ( ) 2 veces por semana( ) 1 vez por semana( ) nunca (
)

2. Especifique el tipo de ejercicio_______________________

3. Limitacin fsica si ( ) no ( x )
localizacin/caractersticas______________

4. Dispositivo de ayuda:
Muletas ( ) bastn ( ) sillas de rueda( ) frula(
)
Prtesis ( ) vendaje( ) yeso ( ) otros
especifique___________


5. Tono muscular:
Mano derecha fuerte( x ) dbil ( ) ausente( ) espstico ( )
Mano izquierda fuerte( x ) dbil ( ) ausente( ) espstico ( )
Pierna derecha fuerte( x ) dbil ( ) ausente( ) espstico ( )
Pierna izquierda fuerte( x) dbil ( ) ausente( ) espstico ( )

6. En nios:
Gatea ( ) se sienta solo( ) se sienta con apoyo( )
Camina solo( ) camina con apoyo ( )

Equilibrio de la energa
1. Se manifiesta:
En reposo ( ) estable ( x ) fatigado( ) dbil (
)

Respuestas cardiovasculares /pulmonares

1. Dificultad para respirar ( ) Sin disnea ( x ) Disnea de pequeos esfuerzos ( )
2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( )
Observaciones:_________________________________________________________

3. Auscultacin de Ruidos Pulmonares:
Soplo ( ) Caractersticas: _______Localizacin: _________ EIC Lbulo: ___________
Sibilancias ( ) Caractersticas: _______ Localizacin: ________ EIC Lbulo: ___________
Estertores ( ) Caractersticas: _______Localizacin: _________ EIC Lbulo: ___________
Otros: Caractersticas: _______ Localizacin: _________ EIC Lbulo___________

4. Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis ( X ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungeal ( )
Cianosis peribucal ( )

5. Auscultacin de Frecuencia Cardiaca: FC.:_100_______ Ritmo:
_______Intensidad:____FRECUENTE___

Normal ( ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar)
___AUMENTADA______________
Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo: ______________ Dolor precordial: _____________________
Datos e interpretacin electrocardiogrfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____
Eje elctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______ cambios
electrocardiogrficos: (especificar) Cara(s) topogrfica del corazn y cavidad comprometida) :
_________________________________________________________________________
Otros: ________________________

6. Toma y registro de Presiones:
Mtodo PA : auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva ( )
Presin arterial: ____112/67_______ PAM _________ Hora ____8:00 AM_____ Reposo:
( ) __________________
Especifique posicin del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:
HORA: PVC: PAPS: PAPD: PAPM: Presin en Cua:
____________ ___________ __________ __________ __________ _____________
____________ ___________ ___________ __________ __________ _____________

Autocuidado
1. Seleccin de ropa:
Lo realiza solo ( X ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
2. Capacidad de vestirse y desvestirse:
Lo realiza solo ( X ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: ____________________________

Dominio 5: Percepcin/cognicin

Atencin
Muestra deterior de la respuesta sensorial y motora si( ) no( X )
Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( X ) no ( )

Al realizarle estmulo auditivo voltea al lado contrario si ( ) no( X )
Orientacin
1. Camina de una manera repetitiva o sin propsito definido si ( ) no ( X )
2. Sabe que da es hoy y la hora si ( X ) no ( )

Sensacin/percepcin
Su agudeza visual es adecuada si ( X ) no( )
Su agudeza auditiva es adecuada si( X ) no( )
Presenta algn tipo de alucinaciones si ( ) NO ( X )
Cognicin
A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( X ) no( )
Comunicacin
1. Se comunica con sus familiares o amigos a travs de la escritura ( )
Recibe visitas familiares ( X )

Dominio 6: autopercepcin

Auto-concepto
Qu piensas de ti como persona?
______________BUENA PERSONA___________________________________________
Autoestima
Su autoestima como la considera buena ( X ) mala( ) regular( )
Imagen corporal
como te consideras tu imagen corporal
alta ( ) robusta( ) delgada( X ) gorda ( ) fea( ) bonita( )
Dominio: 7 Rol/ relaciones

Rol de cuidador
Cuidas algn familiar o persona enferma? si( ) no( X )

Te limita algo para continuar cuidndolo? Si( ) no( )
especifique:__________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

Relaciones familiares

Describe la relacin que llevas con tus familiares __RELACION ESTABLE______________________
Desempeo del rol
De acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en especfico?
__________LABORES DOMESTICAS___________________

Dominio 8: Sexualidad
Identidad sexual

Funcin sexual
1. Mujer:
Menstruacin: Flujo ( X ) Periodo ( ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( )
Metrorragia ( ) Examen de Papanicolaou ( ) Cuando __FEB 2014___________
2. Hombre
Nmero de parejas: ________
Se ha realizado el examen de prstata ( ) por qu? ____________________
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:

Reproduccin
1. Historia del embarazo: Gesta _4______ Para _________ Aborto ________
Cesrea ________3__________ Control de natalidad utilizado: ___________________

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Respuesta postraumtica

Tiene o ha tenido algn tipo de accidente? Si ( ) no (X ) especifique________________
Cmo ha sido su reaccin ante esta
situacin?____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
________
Respuesta de afrontamiento
Has sufrido alguna perdida de algn ser querido si ( ) no ( )
Hace que tiempo especifique_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Qu estrategias de afrontamiento usa habitualmente?
___________________________RESIGNACION________________________

Estrs neurocomportamental
Respuesta conductuales que reflejan la funcin nerviosa central
Especifique_______________________________________________________________________

Dominio 10: Principios vitales
Valores creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( X )
Religin que profesa________CATOLICA_______________

Valores creencias /congruencias de las acciones
Requiere de apoyo espiritual: ________________________
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( X ) no ( )
La familia requiere de apoyo espiritual si ( X) no ( )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si ( ) no ( X )
La familia requiere fortalecer sus valores si ( ) no( X )
El paciente tiene en su unidad algn objeto indicativo de determinados valores y creencias
Especifique_________________________________________________________________

Dominio 11: Seguridad/proteccin
Infeccin
Esquema de vacunacin completa si( X ) no( )
Presenta algn de tipo de herida abierta? si ( X ) no( )
Caractersticas de la herida______________________CESAREA_____________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento de la herida____ANTIBIOTICO_____________________________
Despus de que actividad se lava las manos? Especifique:_AL IR AL BAO, PREPARAR
ALIMENTOS______________
_______________________________________________________________________________
Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los dems
si( X ) no ( )
Presenta Riesgo de Infeccin:
Catteres (especificar tipo y fecha de instalacin) ___________________
Avisa de fallas electromecnicas ( ) Se muestra cooperador ( )

Lesin fsica
Cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si( ) no( )
Usa calefaccin por la noche si( ) no( X )
Caractersticas de la mucosa
oral___HIDRATADA________________________________________________
Descripcin cfalo caudal
Cabello ligeramente deshidratado, coloracin de tegumentos en palidez, piezas dentales
completas, toda la exploracin no muestra ninguna alteracin solo la zona de ciruga que
demuestra enrojecimiento.

Violencia
Manifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva? S( ) no(X )
Especifique________________________________________________________________
Peligros del entorno

Mantiene medidas de seguridad en:
Casa ( X ) Trabajo ( ) Escuela ( )
Procesos defensivos
Padece algn tipo de alergia si( ) no( )
Especifique_____________________________________________________________________

Termorregulacin
Temperatura corporal______36.2___________

Dominio 12: Confort
Confort fsico
Presenta dolor si ( X ) no( )
ESCALA DE VALORACIN DEL DOLOR
Descripcin Puntos
Expresin facial Relajada 1
Parcialmente contraida (baja las cejas) 2
Totalmente contraida (cierra las pestaas) 3
Lagrimeo 4

Extremidades superiores Sin movimiento 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexin) 3
Permanentemente retraidos 4

Sincrona con el respirador Tolera todo el tiempo 1
Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2

Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilarse 4
ESCALA EVA

Confort del entorno
Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? NO
Confort social
Le gusta convivir con las personas? si( X ) no( )
Acude a eventos sociales? si( X ) no( )
Con cuantas personas platica al da?___________4____________________

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Crecimiento
Talla______ ASC_____
Desarrollo
Describe el lenguaje, habilidades motoras y cognitivas que presenta
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________


Patrn 1: Percepcin manejo de la salud
Patrn 2: Nutricional Metablico
Patrn 3: Eliminacin
Patrn 4: Actividad y ejercicio
Patrn 5:Sueo descanso
Patrn 6:Cognitivo- Perceptual
Patrn 7:Auto percepcin Auto concepto
Patrn 8:Rol- Relaciones
Patrn 9:Sexualidad- Reproduccin
Patrn 10:Adaptacin- Tolerancia al estres
Patrn 11: Valores-Creencias

Caso Clnico
Paciente femenino de 27 aos de edad post quirrgico (cesrea + OTB) con una talla de 1.60, un peso de 62.4, una T/A de 112/67 mmHg y una
frecuencia cardiaca de 100x, quien refiere molestias en la zona de incisin, expresa un poco de dolor sin tacto alguna refiere enrojecimiento
en la zona lo cual denota una posible infeccin, la paciente expresa sentirse con demasiadas nuseas y vmitos, debido a la post anestesia, la
paciente comenta sentirse con demasiado sueo, as como la prdida de apetito despus de la ciruga.


OBJETIVOS:
Talla: 1.60cm
Peso: 62.4 kg
IMC: 24.3
PA: 90 cm
P/A: 112/67 mmHg
TEMP: 36.2C
FC: 100 /MIN
FR:18 /MIN
SUBJETIVOS:
El paciente, se encuentra
orientada, refiere tener un poco
de fatiga, y tener un poco de
molestia en la zona de incisin
quirrgica caracterizada por
enrojecimiento en la herida,
menciona tener nauseas as como
la prdida de apetito
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 2: digestin.
Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p:
aversin a los alimentos, sensacin
nauseosa, vomito
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 2: actividad/ejercicio
Retraso en la recuperacin quirrgica
r/c: dolor, infeccin postoperatoria en
la zona quirrgica m/p: dificultad para
moverse, prdida de apetito con
nauseas, informes de dolor
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase 1: infeccin
Riesgo de infeccin r/c:
procedimientos invasivos, agentes
farmacolgicos, insuficiencia de
conocimientos para evitar la exposicin
a agentes patgenos.
Clase 2:lesin fsica
Independiente.
Dolor en la zona de
incisin y
enrojecimiento

Interdependiente:
Dolor agudo
Nauseas

DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 2: digestin.
Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p:
aversin a los alimentos, sensacin
nauseosa, vomito
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 2: actividad/ejercicio
Retraso en la recuperacin quirrgica
r/c: dolor, infeccin postoperatoria en
la zona quirrgica m/p: dificultad para
moverse, prdida de apetito con
nauseas, informes de dolor
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase 1: infeccin
Riesgo de infeccin r/c:
procedimientos invasivos, agentes
farmacolgicos, insuficiencia de
conocimientos para evitar la exposicin
a agentes patgenos.
Nombre del paciente: NOEMI SNCHEZ NAVEDA

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANLISIS DE LA INFORMACIN Y AGRUPACIN DE DATOS

TIPO DE PROBLEMA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

Riesgo de cadas r/c: deterioro de la
movilidad fsica, dificultad en la
marcha, estado postoperatorio

Mareos
Irritabilidad por la
demora en el
hospital.
.
Clase 2:lesin fsica
Riesgo de cadas r/c: deterioro de la
movilidad fsica, dificultad en la
marcha, estado postoperatorio


PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA

Nombre del paciente: N.S.N
Edad: 27 Fecha de ingreso: 15/10/14
Servicio / Contexto: Dx. Mdico:
Formulacin Diagnstica (NANDA): Riesgo de infeccin r/c: procedimientos invasivos, agentes farmacolgicos, insuficiencia de conocimientos
para evitar la exposicin a agentes patgenos.
Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN Clase: 1 INFECCIN Resultado esperado (NOC): autocuidados: higiene
Dominio salud funcional (I) Clase: Autocuidado (D)

Puntuacin basal____3____ Puntuacin Diana :___3____ Mantener a:_____3___ Aumentar a:____4____
PLANEACIN : EJECUCIN

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC)
FUNDAMENTACIN CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTACIN
Indicadores:
Se lava las manos (4)
Se baa (3)
Mantiene higiene bucal (3)
Mantiene buena apariencia (3)

Escala de medicin:
Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2),
moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4) no
comprometido (5)


Proteccin contra
infecciones

Contribuir en la prevencin y
deteccin precoz de la infeccin de
un paciente que est en riesgo.

1. Observar signos y
sntomas del sitio
que este en riego
2. Fomentar ingesta
nutricional y
lquidos si procede
3. Facilitar cuidados
adecuados a la piel
4. Inspeccionar el
estado de cualquier
incisin/herida
quirrgica
5. Facilitar el descanso
6. Fomentar un
aumento de la
movilidad fsica
7. Ensear al paciente
a tomar antibiticos
si es prescrito.

Procurar tener una
adecuada manipulacin
en cuanto en la
atencin del usuario.

Procurar realizar
procedimientos con las
mejores medidas
aspticas para evitar
una infeccin en la zona

Procurar que el familiar
se encuentre cerca del
paciente para mejor
seguridad

16-10-14
Se administra
antibitico para
prevenir la
adquisicin de una
infeccin.
Se realiza una
pltica para hacerle
saber la importancia
de la limpieza y los
cuidados que
requiere la herida
quirrgica.


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Servicio / Contexto: Hospitalizacin 2 Dx. Mdico:
Formulacin Diagnstica (NANDA): Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p: aversin a los alimentos, sensacin nauseosa, vomito
Dominio: 2 NUTRICIN Clase: 2 DIGESTIN Resultado esperado (NOC): Nuseas y vmitos: efectos nocivos
Dominio: Salud percibida (v) Clase: Sintomatologa (v)

Puntuacin basal__3___ Puntuacin Diana : Mantener a:__3_____ Aumentar a:_____4___

INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
(NIC)
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
ACTIVIDADES ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTACIN
Indicadores: alteracin en el estado nutricional (2)
Malestar (3)
Efectos secundarios en medicamentos (3)
Disminucin de la ingesta de alimentos (3)

Escala de medicin:
Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), leve (4), ninguno (5)


Manejo de la
nutricin

Manejo de nauseas
Contribuir en la dieta
equilibrada con lquidos,
solidos, y poder cubrir sus
necesidades nutrimentales

Contribuir en la prevencin y
alivio de la sensacin de
nauseas.
1. Preguntar al
paciente si tiene
alergia a algn
medicamento
2. Determinar las
preferencias de
comidas del paciente
3. Dar comidas de
acuerdo a su
consistencia (pur)
etc. y composicin
(blandas)
4. Fomentar el aumento
e ingesta en vit. Y
hierro, lquidos.

1. Identificar factores
2. Controlar factores
ambientales que
puedan evocar
nauseas
3. Realizar una
valoracin completa
de las nuseas
incluyendo la
frecuencia, duracin,
intensidad.
4. Utilizar una higiene
bucal
5. Fomentar el descanso
y el sueo para
facilitar alivio de
nauseas
Vigilar la ingesta de
lquidos y alimentos
Administracin de cido
flico y sulfato ferroso

Procurar ensear
tcnicas de relajacin
parta evitar nauseas
Mantener higiene bucal

17-10-14
Se realiza una pltica acerca de
los alimentos que se pueden
consumir y que son tolerantes
para el estmago.

17-10-14
Se realiza una pltica de
tcnicas de valoracin para
disminuir la sensacin de
nauseas.
Se brinda la importancia de
notificar si las nuseas y
vmitos aumentan.

As como facilitar el
sueo mediante medios
de iluminacin o
distraccin

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Formulacin Diagnstica: Retraso en la recuperacin quirrgica r/c: dolor, infeccin postoperatoria en la zona
quirrgica m/p: dificultad para moverse, prdida de apetito con nauseas, informes de dolor
Dominio: 4 ACTIVIDAD/REPOSO Clase: 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO Resultado esperado (NOC): cuidados personales:
autocuidado (AVD)
Dominio salud funcional (I) Clase: Autocuidado (D)

Puntuacin basal____3____ Puntuacin Diana :____3___ Mantener a:___3___ Aumentar a:_____4___

INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
(NIC)
FUNDAMENTACION
CIENTFICA
ACTIVIDADES ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTACIN

Indicadores:
Come (2)
Deambulacin: camina (3)
Higiene personal (3)

Escala de medicin: gravemente comprometido (1), sustancialmente
comprometido (2), moderadamente comprometido (3) levemente
comprometido (4) no comprometido (5)


Manejo de la nutricin

Manejo de dolor

Contribuir en la dieta equilibrada con
lquidos, solidos, y poder cubrir sus
necesidades nutrimentales

Contribuir en la disminucin de dolor
hacia el paciente en el cual pueda ser
tolerable
1. Preguntar al
paciente si tiene
alergia a algn
medicamento
2. Determinar
las preferencias de
comidas del paciente
3. Dar comidas
de acuerdo a su
consistencia (pur)
etc. y composicin
(blandas)
4. Fomentar el
aumento e ingesta en
vit. Y hierro, lquidos

1. Realizar una
valoracin exhaustiva
del dolor que incluya
la localizacin,
caractersticas,
aparicin/duracin
frecuencia, calidad,
intensidad o
severidad
2. Observar
claves no verbales,
molestias
Determinar las
comidas
preferidas por
el paciente
Animar al
paciente a
comer los
alimentos
mediante la
motivacin
Dar
informacin al
paciente en
cuanto a su
importancia

15-10.14
Se brinda una pltica
sobre nutricin as como la
importancia del equilibrio
de lquidos para la
lactancia.

16-10-14
Se disminuye
considerablemente el dolor
brindando cuidados, como
la administracin de
medicamentos y colocacin
de compresas calientes
para que la paciente sienta
en un estado de relajacin.


3. Asegurarse
de que el paciente
reciba los cuidados
analgsicos y
farmacolgicos
correspondientes
4. Utilizar un
mtodo de valoracin
que permita el
seguimiento de los
cambios en el dolor
Evaluar el
dolor del
paciente de
acuerdo a
escala para
poder
determinar
cunto es su
dolor

Administrar
medicamentos
prescritos

Mantener la
vigilancia en el
progreso de
dolor


PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA

Formulacin Diagnstica: Riesgo de cadas r/c: deterioro de la movilidad fsica, dificultad en la marcha, estado postoperatorio
Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN Clase: 2 LESIN FISICA Resultado esperado (NOC): Conducta de prevencin de cadas
Dominio conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: control de riesgo y seguridad (T)

Puntuacin basal_____3____ Puntuacin Diana :_____3__
Mantener a:____3___ Aumentar a:___5_____

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC)
FUNDAMENTACION CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTACIN
Indicadores:
Colocacin de barreras para prevenir cadas (4)
Adaptacin de la altura adecuada de la cama (3)
Provisin de ayuda personal (2)

Escala de medicin: nunca demostrado (1), raramente demostrado (2), a
veces demostrado (3), frecuentemente demostrado (4) siempre
demostrado (5)


Prevencin de cadas

Establecer precauciones especiales
en pacientes con alto riesgo de
lesin por cadas ya sea por
distintos factores
1. Identificar conductas y
factores que afecten al
riesgo de cadas
2. Controlar la marcha, el
equilibrio y cansancio
en la deambulacin
3. Sugerir cambios en el
paso del paciente
4. Ayudar a la
deambulacin de una
persona inestable
5. Bloquear las ruedas de
las sillas, camas u otros
dispositivos en la
transferencia del
paciente.
Establecer medidas de
seguridad del paciente
Procurar que el familiar
se encuentre cerca del
paciente para mejor
seguridad

Procurar mantener la
camilla fija y sujeta
para evitar lesiones
fsicas

17-10-14
Se realiz pltica
acerca de la
importancia sobre
la importancia del
riesgo de sufrir
una cada.

Se realiz una
capacitacin a su
pareja para la
vigilancia de la
paciente y as
evitar una cada.
Conclusin
Al realizar este proceso atencin de enfermera se logr la mejora de la paciente pues al llevar a cabo la planeacin y realizar la ejecucin
logramos brindarle una sensacin de alivio.
Cuando los cuidados de enfermera son llevados a cabo de una forma correcta y en el tiempo exacto, sus resultados sern los esperados y
deseados por nosotros. Sin olvidar que brindar cuidados no es parte de nuestra responsabilidad, si no de la felicidad.

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Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Universidad Autnoma de Tlaxcala

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