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EXPEDIENTE CLINICO:

El expediente clnico es un conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de


cualquier otra ndole en el cual el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes. Son propiedad de la institucin y del prestador de servicios
mdicos, debern conservarse por un perodo de 5 aos contados a partir de la fecha del ltimo
acto mdico.
La informacin contenida en el expediente clnico debe ser manejada con discrecin y
confidencialidad, y slo puede ser dada a conocer a terceros por una orden de una autoridad
competente, o a CONAMED para arbitraje mdico.

Deber contener:
Hoja frontal (Razn y denominacin social, nombre, edad, sexo, cama o nmero de expediente,
fecha y hora, diagnstico de ingreso, nombre y firma del responsable y quien lo elaboro)
Historia Clnica completa
Notas mdicas de reciente a antigua.
Notas de urgencia
Notas de interconsulta
Notas de referencia y contra referencia
Reporte de estudios de laboratorio y gabinete
Hojas de enfermera
Hojas de consentimiento informado
Hojas de pre-operatorio, transoperatorio y post operatorio
Nota de patologas
Notas de egreso
Todo lo relacionado a notas sociales
Documentos o certificados.

Todas la notas deberan tener fecha, hora, nombre completo, firma de quien elabora, expresadas
en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, sin enmendaduras ni tachaduras, y en buen estado,
Existe tambin el expediente electrnico.
El expediente clnico es un documento tcnico mdico, que cumple diversos objetivos, entre los
que se cuentan:
Servir como protocolo de estudio en la investigacin clnica de un solo caso.
Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemticas sobre el paciente y su
entorno.
Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.
Marcar los problemas a resolver.
Establecer una ruta crtica para la resolucin de la problemtica establecida.
Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolucin de
problemas.
Monitorizar la evolucin, retroalimentar el proceso de investigacin para actualizar y
mejorar la toma de decisiones.
Servir de instrumento confiable para poder participar en investigaciones futuras.
De instrumento legal que justifique el proceder mdico.
En el papel como mdico por lo general se utiliza el expediente clnico como un medio para
almacenar datos, perdiendo el concepto ancestral de que es la piedra angular que debe de servir
como gua para la bsqueda de soluciones que beneficien al paciente, transformando los subjetivo
en objetivo.
Se debe apegar a lo establecido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de que se trata con
seres bio-psico-sociales y que el proceso morboso no slo afecta un rgano, aparato o sistema, si
no que afecta integralmente al individuo y que para reintegrarlo a su estado de salud debe de ser
diagnosticado y tratado integralmente.
La Noma Oficial Mexicana del <<Expediente Clnico>> est publicada en el Diario Oficial de la
Federacin el 30 de Septiembre de 1999, y que apartir de esa feccha es de observancia general en
nuestro pas y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicio de atencipon
mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los ocnsultorios. Dicho ordenamiento
est dirigido a sistematizar, homogenizar y actualizar el manejo del Expediente Clnico.
Considerando la mejora de la calidad de la atencin en la prestacin de los servicios de salud
como el principal objetivo.

OBJETIVOS:
1. El alumno lograr conocer, identificar, y reconocer cada uno de los componentes que
conforman el expediente clnico.
2. Conocer cada uno de los requisitos que debe llevar.
3. Conocer sus requisitos, sus diferencias y limitaciones al llenarlo y/o expedirlos.
MATERIAL:
1. Ejemplos de expedientes clnicos

MTODO:
1. A cada equipo se le proporcionar un expediente clnico
2. Identificar el tipo de expediente clnico
3. Discutiran cada expediente clnico y se analizar
4. Entregarn prctica por equipo.




RESULTADOS:
Documento. Si se encuentra. No se encuentra.
Hoja frontal. x
Historia Clnica Completa X
Notas mdicas de reciente a antigua. X
Notas de urgencia. X
Notas de interconsulta. X
Notas de referencia y contrareferencia. X
Reporte de estudios de laboratorio y gabinete. X
Hojas de enfermera. X
Hojas de consentimiento informado. X
Hojas de pre-operatorio transoperatorio y post
operatorio.
X
Notas de patologas X
Notas de egreso X
Tdo lo relacionado a notas sociales. X
Documentos o certificados. X


CONCLUSIONES:
Al realizar esta prctica, nos permitimos conocer los documentos o archivos que integran un
expediente clnico, ya que este documento ser de vital importancia en nuestra vida profesional,
ya que en repetidas ocasiones, tendremos que armar un expediente clnico de nuestros pacientes.
De esta manera, conociendo el orden, podemos adquirir habilidades para dominar el manejo de
este, y as tener un orden para brindar la atencin adecuada al paciente con todos los datos
recabados de sus anlisis, estudios, operaciones, etc. del paciente.
Tambin es importante recalcar la importancia que tiene tanto para mdico, como para paciente,
pues en el caso del paciente, puede tener la certeza que su informacin es confidencial y con fines
de brindar un mejor tratamiento, mientras que para el mdico, exite un respaldo, pues si algun
paciente lo demanda, con este expediente podemos saber cual fue el tratamiento que se sigui.
CUESTIONARIO:
A. Qu es el expediente clnico?
El expdiente clnico es un conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o
de cualquier otra ndole en el cual el personal de salud deber hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes.

B. Norma Oficial Mexicana que rige al expediente clnico.
La Noma Oficial Mexicana 168 del <<Expediente Clnico>>

C. Vigencia del expediente clnico.
Un perodo de 5 aos contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

D. Menciona el orden que debe llevar el expediente clnico.
1. Hoja frontal (Razn y denominacin oscial, nombre, edad, sexo, cama o nmero de
expediente, fecha y hora, diagnstico de ingreso, nombre y firma del responsable y quien
lo elaboro)
2. Historia Clnica completa
3. Notas mdicas de reciente a antigua.
4. Notas de urgencia
5. Notas de interconsulta
6. Notas de referencia y contra referencia
7. Reporte de estudios de laboratorio y gabinete
8. Hojas de enfermera
9. Hojas de consentimiento informado
10. Hojas de pre-operatorio, transoperatorio y post operatorio
11. Nota de patologas
12. Notas de egreso
13. Todo lo relacionado a notas sociales
14. Documentos o certificados.

BIBLIOGRAFA.
Correa Mrquez R., Ortega Loubon R. Casos Clnicos, semiologa y publicacin. Ed iMedPub. 1era
edicin 2010.
Cisnero Garca Juventino. El expediente clnico. Disponible en:
http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=32&id_seccion=48
7&id_ejemplar=1261&id_articulo=12249
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-19988, del expediente clnico. Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/EBCA157E-0D55-4A91-B98A-
429A7356DC56/0/2000161168.pdf