A Woman attend a routine antental appointment at 31 Weeks Gestation.

She is 38 Years old and this is

her sixth pregnancy, she has uncontrolled hypertension sincr six years ago. She has five children, all
spontaneous vaginal deliveries at term. Her Youngest child is 18 Months old and the delivery was
complicated by a superiposed preeclampsia on chronic hypertension. She is reffered by widwife to doctor
( Public health centre) because of this bad obtertrical history and breech presentation. The mother
complains of tension headache, blurry vision, malaise and dizzy. Due to her economic condition, she
admits that during her prenagcy she only eas some food that she can afford to buy. she feels generally
tired and attributes this to caring for her five young children. she reports good fetal movements (more
than 10 per day).
In the examination findings :
Height = 150 cm ; Weight 80 kg ; Blood pressure = 176/113 mmHg ; Pulse = 92 x/m ; RR = 22 x/m.
Palpebral conjungtival was normal
outer examination : hard parts are palpebral in the right side of mothers abdomen.
Haemoglobin 10.8 g/dL
mean cell volume 78 fL
mean corpuscular hemoglobin concentration 32 g/dL
white cell count 11.200/L
platelets 137.000/L
LDH 800/L
SGOT/SGPT 88/94 g/dL
Urinalysis proteiunuria 4+
Blood group : A negative
No atypical antibodies detected.

You act as the doctor in public health center and be pleased to analyse this case.







Klarifikasi istilah :
1. Antenatal : pemeriksaan berkala sebelum kelahiran
2. Gestasi : periode saat bayi berada dalam Rahim selama 38 40 minggu
dihitung dari pertama mens terakhir
3. Hipertensi kronik : tekanan darah sistolik atau sama dengan 140 mmHg
dan atau tekanan darah diastolic > 90 mmHg yang telah ada sebelum
kehamilan, yang bertahan sampai lebih dari 20 minggu pasca partus
4. Tension hedache : nyeri kepala akibat kerja berlebihan terus menurus,
ketegangan emosional atau keduanya khususnya dirasakan pada
region oksipital
5. Presentasi bokong : presentasi dimana bagian bokong bagian terbawah
adalah bokong
6. Malaise : perasaan tidak nyaman yang samar-samar
7. Dizzy : sensasi tidak kokoh yang dengan perasaan kepala
berputar , pusing, kepala terasa ringan,
















Identifikasi masalah :
1. Seorang wanita 38 tahun dengan G6P5A0 usia gestasi 31 minggu dirujuk oleh bidan karena
riwayat obstetrik yang buruk (superimposed preeklampsia on chronic hipertension) dan presentasi
bokong.
2. Pasien mengeluh tension headache, pengelihatan kabur, malise, dan dizzy
3. Pasien ini memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu
4. Riwayat kehamilan 5 anak dengan persalinan normal aterm
5. Riwayat ekonomi pasien makan seadaanya dan merasa lebih mengurus kelima anaknya
6. Pemeriksaan fisik
7. Pemeriksaan presentasi bokong
Nama : Birgitta Fajarai
NIM : 04111001090

SKENARIO E BLOK 27
Seorang wanita 38 tahun dengan G6P5A0 usia gestasi 31 minggu dirujuk oleh bidan karena riwayat
obstetrik yang buruk (superimposed preeklampsia on chronic hipertension) dan presentasi bokong
1. Bagaimana hubungan jumlah paritas dengan keadaan sekarang?
Pada saat kehamilan terutama pada trisemester III, maka uterus memiliki kapasitas lebih dari 4000 cc
dan mencapai berat 1000 gram. Uterus terbagi menjadi segmen aktif pada segmen atas dan segmen
pasif pada segmen bawah. Pada segmen atas, dinding otot uterus membesar lalu menebal, dan segmen
bawah membesar lalu menipis. Setelah persalinan, otot-otot ini perlu waktu untuk kembali ke bentuk
asal. Waktu yang diperlukan untuk mempersiapkan kehamilan berikutnya umumnya 2 tahun. Pada
multipara, maka segmen bagian bawah melebar bersama serviks yang lebih melebar. Sehingga yang
pada fisiologisnya, kepala janin yang ada di bawah karena pada segmen bawah uterus lebih sempit
akan memungkinkan abnormal, misalnya keadaan sungsang diakibatkan segmen bawah yang lebih
besar setelah partus berulang.

2. Apa etiologi dan mekanisme dari presentasi bokong?
Jadi, kemungkinan besar presentasi bokong disebabkan karena si ibu multiparitas yang menyebabkan
fleksibilitas pada uterus. Namun kita tidak bisa menyingkirkan penyebab lain seperti polihidramnion,
hidrosefalus. Dikarenakan minimnya data yang ada, diperlukan pemeriksaan USG yang lengkap
mengenai taksiran berat badan janin, kondisi cairan ketuban janin secara jelas sehingga diketahui
penyebab presentasi bokong janin.

Pasien mengeluh tension headache, pengelihatan kabur, malise, dan dizzy
1. Apa etiologi dan meknaisme dari tension headache?
Patofisiologi:
Penurunan trofoblast pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya lapisan otot
tetap kaku dan keras lumen tidak distensi dan dilatasi arteri spiralis relatif bervasokontriksi
kegagalan remodeling arteri spiralis penurunan aliran darah uteroplasenta hipoksia dan iskemia
plasenta menghasilkan oksidan (radikal hidroksil) merusak membran sel, nucleus, dan protein
sel endotel disfungsi endotel vasokontriksi hipertensi peregangan selaput meningen
sakit kepala

Etiologi:
Berkurang sekresi vasodilator prostasiklin dari prostaglandin
Meningkatnya sekresi tromboksan
Pelepasan fibronektin (memudahkan adhesi sel)
Endotelin meningkat dan nitrit oxide menurun
2. Apa etiologi dan meknaisme dari malaise dan dizzy?
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi
eritropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan eritrosit meningkat. Namun, peningkatan
volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan
eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi Hb akibat hemodelusi.
Ekspansi volume plasma merupakan penyebab anemia pada kehamilan. Pada kehamilan,
kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoiesis, kehilangan
darah pada saat persalinan, dan laktasi yang jumlah keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau
setara dengan 2 liter darah. Oleh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan
cadangan besi yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi.
Anemia yang terjadi pada kasus ini menyebakan oksigenasi ke jaringan berkurang termasuk ke
otak sehingga menyebabkan pusing. Selain itu oksigenasi yang berkurang juga menyebabkan lelah.

Kasus
1. Komplikasi
- hypertensive encephalopathy (swelling of the cerebrum of the brain);
- heart failure;
- worsening of kidney problems;
- fetal growth restriction;
- fetal death
- placental abruption (separation of the placenta from the uterus);
- HELLP syndrome; and
- premature delivery.
hipotesis : seorang wanita 30 tahun G6P5A0 mengalami superimposed preeclampsia dan janin
hidup usia gestasi 31 minggu dengan presentasi bokong











HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik
pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi. Bila ditemukan
tekanan darah tinggi (140/90 mmHg) pada ibu hamil, lakukan pemeriksaan kadar protein urin dengan
tes celup urin atau protein urin 24 jam dan tentukan diagnosis.

Faktor predisposisi :
Kehamilan kembar
Penyakit trofoblas
Hidramnion
Diabetes melitus
Gangguan vaskuler plasenta
Faktor herediter
Riwayat preeklampsia sebelumnya
Obesitas sebelum hamil

1. Hipertensi Kronik
Hipertensi kronik adalah hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum kehamilan dan
menetap setelah persalinan
Diagnosis
Tekanan darah 140/90 mmHg
Sudah ada riwayat hipertensi sebelum hamil, atau diketahui adanya hipertensi pada usia
kehamilan <20 minggu
Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)
Dapat disertai keterlibatan organ lain, seperti mata, jantung, dan ginjal
Tatalaksana
Anjurkan istirahat lebih banyak.
Pada hipertensi kronik, penurunan tekanan darah ibu akan mengganggu perfusi serta tidak ada
bukti-bukti bahwa tekanan darah yang normal akan memperbaiki keadaan janin dan ibu.
- Jika pasien sebelum hamil sudah mendapat obat antihipertensi, dan terkontrol dengan baik,
lanjutkan pengobatan tersebut
- Jika tekanan diastolik >110 mmHg atau tekanan sistolik >160 mmHg, berikan antihipertensi
- Jika terdapat proteinuria atau tanda-tanda dan gejala lain, pikirkan superimposed
preeklampsia dan tangani seperti preeclampsia
- Bila sebelumnya ibu sudah mengkonsumsi antihipertensi, berikan penjelasan bahwa
antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB (misalnya valsartan), dan
klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil. Untuk itu, ibu harus berdiskusi dengan
dokternya mengenai jenis antihipertensi yang cocok selama kehamilan.
Berikan suplementasi kalsium1,5-2 g/hari dan aspirin 75 mg/hari mulai dari usia kehamilan 20
minggu
Pantau pertumbuhan dan kondisi janin.
Jika tidak ada komplikasi, tunggu sampai aterm.
Jika denyut jantung janin <100 kali/menit atau >180 kali/menit, tangani seperti gawat janin.
Jika terdapat pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan.

2. Hipertensi Gestasional
Hipertensi gestasional adalah hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu
dan menghilang setelah persalinan
Diagnosis
Tekanan darah 140/90 mmHg
Tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil, tekanan darah normal di usia kehamilan <12 minggu
Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)
Dapat disertai tanda dan gejala preeklampsia, seperti nyeri ulu hati di trombositopenia
Diagnosis pasti ditegakkan pascapersalinan
Tatalaksana
Pantau tekanan darah, urin (untuk proteinuria), dan kondisi janin setiap minggu.
Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklampsia ringan.
Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat untuk penilaian
kesehatan janin.
Beri tahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan gejala preeklampsia dan eklampsia.
Jika tekanan darah stabil, janin dapat dilahirkan secara normal.

3. Preeklampsia dan Eklampsia
Diagnosis
Preeklampsia Ringan
Tekanan darah 140/90 mmHg pada usia kehamilan > 20 minggu
Tes celup urin menunjukkan proteinuria 1+ atau pemeriksaan protein kuantitatif menunjukkan
hasil >300 mg/24 jam

Preeklampsia Berat
Tekanan darah >160/110 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu
Tes celup urin menunjukkan proteinuria 2+ atau pemeriksaan protein kuantitatif menunjukkan
hasil >5 g/24 jam
Atau disertai keterlibatan organ lain:
- Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati
- Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas
- Sakit kepala , skotoma penglihatan
- Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion
- Edema paru dan/atau gagal jantung kongestif
- Oliguria (< 500ml/24jam), kreatinin > 1,2 mg/dl

Superimposed preeklampsia pada hipertensi kronik
Ibu dengan riwayat hipertensi kronik (sudah ada sebelum usia kehamilan 20 minggu)
Tes celup urin menunjukkan proteinuria >+1 atau trombosit <100.000 sel/uL pada usia kehamilan
> 20 minggu

Eklampsia
Kejang umum dan/atau koma
Ada tanda dan gejala preeklampsia
Tidak ada kemungkinan penyebab lain (misalnya epilepsi, perdarahan subarakhnoid, dan
meningitis)

Tatalaksana
a. Tatalaksana Umum
Ibu hamil dengan preeklampsia harus segera dirujuk ke rumah sakit.
Pencegahan dan tatalaksana kejang
Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas, pernapasan (oksigen), dan sirkulasi (cairan
intravena).
MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eklampsia (sebagai tatalaksana kejang)
dan preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang). Cara pemberian dapat dilihat di
halaman berikut.
Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya, berikan dosis awal (loading
dose) lalu rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan yang memadai.
Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim ibu ke ruang ICU (bila
tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas ventilator tekanan positif.

Antihipertensi
Ibu dengan hipertensi beratselama kehamilan perlu mendapat terapi antihipertensi.
Pilihan antihipertensi didasarkan terutama pada pengalaman dokter dan ketersediaan obat.
Beberapa jenis antihipertensi yang dapat digunakan misalnya:

Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB (misalnya valsartan), dan
klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil
Ibu yang mendapat terapi antihipertensi di masa antenatal dianjurkan untuk melanjutkan
terapi antihipertensi hingga persalinan
Terapi antihipertensi dianjurkan untuk hipertensi pascasalin berat.
Pemeriksaan penunjang tambahan
o Hitung darah perifer lengkap (DPL)
o Golongan darah ABO, Rh, dan uji pencocokan silang
o Fungsi hati (LDH, SGOT, SGPT)
o Fungsi ginjal (ureum, kreatinin serum)
o Profil koagulasi (PT, APTT, fibrinogen)
o USG (terutama jika ada indikasi gawat janin/pertumbuhan janin terhambat)

Pertimbangan persalinan/terminasi kehamilan
Pada ibu dengan eklampsia, bayi harus segera dilahirkan dalam 12 jam
sejak terjadinya kejang.
Induksi persalinan dianjurkan bagi ibu dengan preeklampsia berat dengan janin yang belum
viable atau tidak akan viable dalam 1-2 minggu.
Pada ibu dengan preeklampsia berat, di mana janin sudah viable namun usia kehamilan
belum mencapai 34 minggu, manajemen ekspektan dianjurkan, asalkan tidak terdapat
kontraindikasi (lihat algoritma di halaman berikut). Lakukan pengawasan ketat.
Pada ibu dengan preeklampsia berat, di mana usia kehamilan antara 34 dan 37 minggu,
manajemen ekspektan boleh dianjurkan, asalkan tidak terdapat hipertensi yang tidak
terkontrol, disfungsi organ ibu, dan gawat janin. Lakukan pengawasan ketat.
Pada ibu dengan preeklampsia berat yang kehamilannya sudah aterm, persalinan dini
dianjurkan.
Pada ibu dengan preeklampsia ringan atau hipertensi gestasional ringan yang sudah aterm,
induksi persalinan dianjurkan.
Tidak ada bukti yang menunjukkan manfaat dari pembatasan aktivitas (istirahat di rumah),
pembatasan asupan garam, dan pemberian vitamin C dan E dosis tinggi

b. Tatalaksana Khusus
EDEMA PARU
Diagnosis : Sesak napas, hipertensi, batuk berbusa, ronki basah halus pada basal paru pada ibu
dengan preeklampsia berat
Tatalaksana
Posisikan ibu dalam posisi tegak
Berikan oksigen
Berikan furosemide 40 mg IV.
Bila produksi urin masih rendah (<30 ml/jam dalam 4 jam), pemberian furosemid dapat
diulang.
Ukur keseimbangan cairan. Batasi cairan yang masuk.

SINDROMA HELPP
Diagnosis: Hemolisis, peningkatan kadar enzim hati, dan trombositopeni
Tatalaksana: Lakukan terminasi kehamilan