HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA
DEFINICION
Se define como aquella que se origina en algn
punto entre el esfnter esofgico superior y el
ngulo de Treitz.
Incidencia: 30-100 pacientes por 100.000 hab al
ao.
Mortalidad hospitalaria por HDA aguda: 4-8 %
en la HDA no varicosa
80% de los sangrados digestivos
Ulcera pptica y hemorragia varicosa
como causas ms frecuentes.
5 15 % requerirn ciruga.
Factores de riesgo
Ulcera gastroduodenal.
Frmacos (AINES, GC, Alcohol, ACO )
Lesiones neurolgicas agudas.
Quemaduras extensas.
Coagulopatas.
Insuficiencia respiratoria.
Cirrosis.
Sepsis.
Sme urmico- Insuficiencia renal.
Colonizacin por H. Pylori.
Internacin en unidades criticas ( UCO, UTI )
Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que
ceden espontneamente recurren ) (Intramed.net)
CLASIFICACION Y CLINICA
ALTA

RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP A HTP



HEMATEMESIS
MELENA HEMATOQUEZIA
BAJA




HEMATOQUEZIA
MELENA
COMPROMISO HEMODINAMICO
ENFOQUE INICIAL

Forma de comienzo
Expansin
Antecedentes patolgicos
hemorragias previas

Parametros
hemodinmicos
Transfusiones
Enfermedades
concomitantes
hepatopata

Estigmas de
hepatopatas

Correccin de
coagulopata
Medicamentos
AINES,
anticoagulantes
INTERROGATORIO RESUCITACION
EXAMEN FISICO
VALORACIN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

Pacientes de bajo riesgo

Pacientes de alto riesgo


PRONOSTICO ROCKALL Y COL
Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso
Estratificar pacientes en categoras de alto y bajo
riesgo de resangrado y muerte en base a
criterios clnicos, usando escalas de pronostico
disponibles que orienten en la evaluacin.
SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE
Variable
0 1 2 3
Edad <60 60-79 >80
Shock No shock Taquicardia Hipotensin
PA Sistlica >100 >100 < 100
PULSO <100 > 100 >100
COMORBILIDAD NO C. Isqumica
ICC
EPOC
DIABETES
Enf.neurolog.
Anticoagulacin
Insuf. Renal,
Insuf. Heptica
Neoplasia
diseminada
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPICO
Sin lesin

Mallory
Los otros diagnosticos Malignidad del
Tubo digestivo alto
ESTIGMAS SANGRADO
RECIENTE
Ninguno
Mancha reciente
H. Activa
Sangre
Vaso visible
Coagulo
Clculo del ndice de pronostico de Rockall
Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 4 Riesgo alto > 5



Un score total de menos de 3 est asociada con un excelente pronstico
Un score mayor de 8 est asociado con un gran riesgo de muerte.
Score 0 2 Mortalidad < 1%
Score > 8 Mortalidad 41%
Clasificar los pacientes en categoras de bajo y alto
riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clnicos y
endoscpicos.
Deben utilizarse escalas de pronstico disponibles

Score 3 o menor: Riesgo menor de 6 % de
requerir ciruga.
Score 6 o mayor: Riesgo mayor del 50 % de
requerir intervencin Qx
1) Origen ARTERIAL: Mayor desafo para la endoscopia teraputica
NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
RIESGO DE RESANGRADO
Sangrado en chorro
90%

Vaso visible
50%

Cogulo adherido
33%

1) Origen ARTERIAL: Mayor desafo para la endoscopia teraputica
NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
CANCER GASTRICO
LACERACIONES DE MALLORY-WEISS
ULCERA PEPTICA
LESIONES DE DIEULAFOY
El tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva no varicosa
se utiliza formalmente desde 1980 para varios tipos de lesiones
hemorrgicas, con dos especficos propsitos:
1) CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA
2) PREVENCION DE LA RECURRENCIA HEMORRAGICA
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
TIENEN BAJO RIESGO DE
RESANGRADO
NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
2) Origen NO ARTERIAL: Por rezumamiento (oozing)
Ulcera pptica
Tumores
Laceraciones de Mallory-Weiss
Angiodisplasias

TRATAMIENTO
ULCERA GASTRICA
Exresis de la lcera y reparacin del defecto gstrico resultante (
4-5 % de malignidad).
Antrectoma + Billroth I o II
En lceras altas: biopsia y sutura

(Lee Constance, Sarosi, George: Emergency ulcer surgery; Surg Clin Am 91 2011)
ULCERA DUODENAL
El manejo estndar para la lcera duodenal sangrante es una
duodenotoma longitudinal a travs del ploro y el estmago distal
con pilororplastia tipo Heineke Mikulicz. El rol de la vagotoma es
poco claro en la actualidad. (Surgical Clinic of North Am. 91 2011)

Resangrado en 6 17 % de casos: Reoperacin o embolizacin
trans catter (75 % xito). (Surgical Clinic of North Am. 91 2011)
Ulcera duodenal sangrante
(Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)


Vagotoma
El ndice de recidiva de las complicaciones de la enfermedad
ulcerosa en el paciente de edad avanzada es bajo (inferior al
14 %) y no justifica el tratamiento quirrgico.
En la actualidad, no est indicado realizar un tratamiento
quirrgico radical de urgencia para la enfermedad ulcerosa
perforada. El mismo razonamiento se aplica al accidente
hemorrgico. (D. Mutter, J. Marescaux: Tto qx de las complicaciones de la lcera
gastroduodenal; Enciclopedia medico quirrgica: )
Riesgo aumentado de resangrado
La clasificacin de Forrest es el indicador ms importante de
resangrado.
Ulceras mayores de 2 cm
Localizacin posterior
Ulceras gstricas


OTRAS CAUSAS
Mallory Weiss: 5-10 %, alcohlicos,90% autolimitada,
curvatura menor, endoscopia, embolizacin.
Gastritis de stress: Supresin cida. Vagotoma, piloroplasta,
mortalidad del 60 %.
Esofagitis: Asociada a infeccin en inmunodeprimidos.
Lesin de Dieulafoy. Malformacin vascular submucosa en
curvatura menor a 6 cm de UGE. Endoscopia efectiva en 80-100%
de casos, si no, angiografa.
Ectasia vascular antral: Watermelon stomach. La hemorragia
masiva es rara. Endoscopia: Argn. Antrectoma
Fstula aortoentrica: 1% de injertos; relacionado a aortitis, la media
de intervalo es de 3 aos. Sangrado centinela: EGD, TC. Ligadura
de aorta proximal, retirada de prtesis y bypass extra anatmico;
reparacin primaria de duodeno.
Hemobilia:Trauma, instrumentacin, neoplasia. Hemorragia, dolor
en HCD e ictericia. Embolizacin angiogrfica.
Hemosuccus pancreaticus: Erosin de un pseudoquiste pancretico
en la a. esplnica. Dolor abdominal y hematoquecia. Angiografa
y/o pancreatectoma distal.
Iatrognica: esfinterotoma, gastrostoma endoscpica,
procedimientos percutneos transhepticos.
VARICES ESOFGICAS
Aparecen varices esofgicas en 30% de pacientes con cirrosis e
hipertensin portal
30% de pacientes con vrices sangran
Habitualmente masiva: hematemesis e inestabilidad
hemodinmica.
Mortalidad del 20 % a 6 sem