KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 2

CASE STUDY ANAK STATUS ASMATIKUS

Oleh :
SHOFIYYATUDDAIMAH
111420110083







SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDIA HUSADA MADURA
2014-2015

CASE STUDY

Seorang anak laki-laki usia 14 bulan dirujuk dengan status asmatikus dan
respiratory failure untuk dirawat di unit intensif bagian anak. Allowanamnesis dari
ibu pasien diketahui bahwa 5 hari sebelum dirawat di RS, pasien batuk dan pilek,
tanpa demam. Saat itu ibu pasien juga sedang menderita batuk. Tidak ada keluhan
buang air besar maupun buang air kecil. Asupan oral masih baik. Pasien kemudian
dibawa berobat ke dokter spesialis anak dan mendapat pengobatan, namun tidak ada
perbaikan. Satu hari sebelum masuk rumah sakit batuk semakin sering, sehingga
asupan oral kurang. Batuk terutama malam hari sehingga pasien sering terbangun.
Sepuluh jam sebelum masuk RS, batuk semakin sering disertai dengan dahak yang
bertambah banyak.
Pasien kemudian dibawa ke fisioterapis dan mendapat terapi inhalasi, namun
batuk tidak berhenti dan pasien bertambah rewel. Enam jam sebelum masuk rumah
sakit pasien tampak sesak dan nafas berbunyi ngik-ngik. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan RR 40 x/menit, anak tampak rewel, nadi 130 x/menit, tampak pucat dan
akral dingin.

HASIL foto thorak menunjukkan adanya hiperaerasi, tidak tampak atelektasis

Soal !!!
1. Lakukan pengkajian pada kasus diatas
2. Tentukan diagnosa keperawatan dari kasus di atas
3. Tentukan intervensi dari masing-masing diagnosa keperawatan yang muncul
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An. A
No reg : 34216
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 14 bulan
Pendidikan : -
Agama : islam
Status : Anak kandung
Alamat : Desa Mlajah Bangkalan
Tgl Masuk : 8 September 2014
Tgl Pengkajian : 8 September 2014
Diagnosa medis : Asmatikus dan respiratory failure
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : M.Nasrudin
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku : madura
Hub dengan klien : ayah kandung
Alamat : Desa Mlajah Bangkalan
B. KELUHAN UTAMA : Sesak napas
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Ibu mengatakan An. A 5 hari
sebelum masuk RS batuk pilek dibawa ke dr.spesialis anak namun tidak
membaik, 1 hari SMRS batuk pasien makin sering + dahak dibawa ke
fisioterapis terapi inhalasi namun tidak membaik, suara pasien terdengar
mengi, RR 40x/menit , nadi 130x/menit, akral pucat dingin.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien menderita asma berat
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : keluarga memiliki penyakit
turunan asma
F. PRIMARY SURVEY
1. Airway : Look : terlihat retraksi dada
Listen : terdengar bunyi wheezing
Feel : terasa suara nafas
Terdapat mukus di jalan nafas , sehingga jalan nafas tersumbat
2. Breathing : RR 40X/menit
3. Circulatron : CRT 5 detik, Akral dingin, basah, pucat
4. Disatility : pasien gelisah tidak tenang dan rewel
5. Exsposure : -

G. SECONDARY SURVEY
1. Kepala :
Inspeksi : bentuk lonjong, simetris, tidak ada lesi, rambut bersih
distribusi merata.
Palpasi : tidak ada penonjolan/pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
2. Mata :
Inspeksi : simetris mata kiri dan kanan, sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis
3. Telinga :
Inspeksi : bentuk dan posisi simetris kiri kanan, integritas kulit bagus,
warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak
ada alat bantu dengar.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Mulut dan faring
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir
pucat, kering, tidak ada lesi dan stomatitis.
Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi tumbuh 2 , tidak ada
perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink.
5. Hidung dan sinus-sinus
Ada PCH , tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Leher
Bentuk leher normal , tidak ada nyeri tekan
7. Torak dan paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:
Ada retraksi dada
Tidak ada benjolan, taktil fremitus
Redup
Terdengar wheezing


8. Payudara dan aksila
Bentuk payudara simetris tidak ada benjolan, aksila tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
9. Jantung : Irama jantung reguler, tidak ada nyeri dada, bunyi jantung
normal
10. Abdomen
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
:
:
:
:
Terdengar bising usus 8 x/menit
Bentuk perut normal
Tidak ada benjolan
Hipertympani
11. Genetalia : bentuk penis normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan.
12. Ektremitas
Atas : tidak ada edema, akral dingin, pucat
Bawah : tidak ada edema, akral dingin, pucat
H. TERTIERY SURVEY
1. Rontgen : foto torak menunjukkan adanya hiperaerasi, tidak tampak
atelektasis
Analisis : terdapat penyempitan bronkiolus akibat adanya mukus
2. Terapi :
Terapi inhalasi

FORMAT PERENCANAAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
I. PERENCANAAN
Hari selasa Tanggal 9 september 2014 dan Jam 08.00 Wib
1. Analisa Data
Data Fokus Masalah Etiologi
DS : Ibu
mengatakan
anaknya batuk dan
mengeluarkan
dahak yang banyak
DO :
terdapat batuk
terdapat dahak
Bersihan jalan napas
tidak efektif
infeksi

Reaksi antigen>< antibody

Pelepasan mediator kimia
(histamine, bradikinin,
prostatglandin)

Pembengkakan membrane
mukosa

Produksi mucus
bertambah

Mucus terdapat di faring

Terasa gatal di faring

Batuk produktif
Ds : Ibu
Mengatakan
Anaknya Sesak
Napas, Pucat Dan
Akralnya Dingin,
Do :
Rr: 40x/Menit
Nadi 130x/Menit
Terdapat Bunyi
Wheezing
CRT 5 Detik
Gangguan pertukaran
gas
Pelepasan mediator kimia
(histamine, bradikinin,
prostatglandin)

Bronkospasme

Banyak mukus di bronkus

Udara sulit masuk ke paru

Terjadi turbulensi udara

Alveoli kekurangan
oksigen

Proses difusi terganggu
DS: Ibu
mengatakan
anaknya sesak
napas.
DO:
Terdapat Sesak
RR 40x/menit
Terdapat wheezing
Pola napas tidak
efektif
Pelepasan mediator kimia
(histamine, bradikinin,
prostatglandin)

Bronkospasme

Banyak mukus di bronkus

Udara sulit masuk ke paru

Terjadi turbulensi udara

Penurunan O2 di dalam
tubuh

Sesak nafas
DS: Ibu
mengatakan
ananknya susah
makan
DO:
Makan 3 sendok
Perubahan Nutrisi
kurang dari kebutuhan
Bronkokonstriksi

Udara sulit masuk ke paru

Alveoli kekurangan
oksigen

Proses difusi terganggu

O2 berkurang

Proses perfusi terganggu

Metabolisme aerob tidak
terjadi

Produksi ATP berkurang

Nutrisi kurang dari
kebutuhan
2. Diagnosa Kperawatan
1. Bersihan Jalan Napas Tidak efektif b.d penumpukan sekret
2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan perfusi oksigen
3. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekpansi paru
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan metabolisme aerob






3. Intervensi
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi mucus
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 1x60 detik maka jalan bapas
kembali efektif
Kriteria Hasil :
a. Bunyi nafas bersih
b. Batuk efektif
c. Mengi (-), Ronchii (-) Cracles (-)
INTERVENSI RASIONAL
Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas, kaji dan pantau suara
pernafasan
Untuk mengetahui adanya obstruksi
jalan nafas, tachipnea merupakan
derajat yang ditemukan adanya proses
infeksi akut
Kaji frekuensi pernafasan Proses infeksi akut (tachipnea)
Catat adanya atau derajat dispnea,
gelisah, ansietas dan distres pernafasan
Disfungsi pernafasan merupakan tahap
proses kronis yang dapat menyebabkan
infeksi atau reaksi alergi
Pertahankan lingkungan bebas polusi
Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan
yang dapat mentriger episode akut
Kaji pasien untuk posisi yang nyaman,
misalnya: peninggian kepala tempat
tidur
Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah fungsi pernafasan
dengan menggunakan gravitasi
Bantu latihan nafas abdomen atau bibir
Memberikan pasien berbagai cara
untuk mengatasi dan mengontrol
dispnea dan menurunkan jebakan udara
Observasi karakteristik batuk
Batuk dapat menetap tetapi tidak
efektif khususnya bila pasien lansia,
sakit akut, atau kelemahan
Tingkatkan masukan cairan sampai
3000 ml per hari sesuai toleransi
jantung
Hidrasi menurunkan kekentalan secret,
mempermudah pengeluaran
Memberikan obat sesuai indikasi
Merilekskan otot halus dan
menurunkan kongesti local,
menurunkan spasme jalan nafas,
mengi, dan produksi mukosa

2.Gangguan pertukaran gas b.d. gangguan perfusi oksigen
Tujuan: Selama 1x30 menit diharapakan, pertukaran gas kembali normal
Kriteria hasil:
1. Keluhan dispnea berkurang
2. Denyut nadi dalam rentang normal dan irama reguler
3. Kesadaran penuh
4. Hasil analisis gas darah batas normal
INTERVENSI RASIONAL
Kaji frekuensi dan kedalaman
pernafasan, catat penggunaan otot bantu
pernafasan dan ketidakmampuan bicara
karena sesak
Evaluasi derajad distress nafas dan
kronis atau tidaknya proses penyakit
Bantu klien untuk mencari posisi yang
nenudahkan bernafas, dengan kepala
lebih tinggi
Suplai O2 dapat diperbarui dalam
latihan nafas agar paru tidak kolaps.
Bantu klien untuk batuk efektif
Batuk efektif membantu mengeluarkan
sputum sebagai sumber utama
gangguan pertukaran gas.
Auskultasi suara nafas
Suara nafas redup oleh karena adanya
penurunan penurunan aliran udara/
konsolidasi. Mengni menunjukkan
adanya bronkospasme dan kracles
menunjukkan adanya cairan
Palpasi primitus.
Penurunan getarn fibrasi diduga
adanya pengumpulan cairan atau udara
terjebak

Awasi tanda vital dan irama jantung.
Tachikardia ,disritmia, perubahan
tekanan darah dapat menujukkan efek
hipoksemia sistemik pada fungsi
jantung.

3. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
Tujuan:
Setelah dilaksanakan tindakan perawatan dalam 1 x 1 jam pola pernafasan
menjadi efektif
Kriteria hasil:
1. Respirasi 18 24 x /menit
2. Tidak ada tanda tanda sianosis
3. Pasien mengatakan sesak nafas berkurang / hilang
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi kedalaman
pernapasan dan ekspansi dada
Kedalaman pernapasan bervariasi
tergantung derajat kegagalan napas
2. Auskultasi bunyi napas dan
catat adanya bunyi napas
tambahan
Bunyi napas menurun bila jalan
napas terdapat gangguan
(obstruksi,perdarahan,kolaps)
3. Tinggikan kepala dan bantu
mengubah posisi
Duduk tinggi memungkinkan
ekspansi paru dan memudahkan
pernapasan
4. Bantu pasien dalam napas
dalam dan latihan batuk
Dapat meningkatkan pernapasan
karena adanya obstruksi
5. Kolaborasi
Berikan oksigen tambahan
Memaksimalkan bernapas dan
menurunkan kerja napas

4. Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Sesak nafas,anoreksia,
mual, muntah, efek obat, kelemahan
Tujuan :
Setelah dilaksanakan tindakan perawatan dalam selama 3x24 jam diharapkan
status nutrisi dapat dipertahankan
Kriteria :
- BB tidak mengalami penurunan
- Intake makanan dan cairan adekuat
- Nafsu makan meningkat/baik
INTERVENSI RASIONAL
Obserasi intake dan output/8 jam. Jumlah
makanan dikonsumsi tiap hari dan
timbang BB tiap hari
Mengidentifikasi adanya kemajuan/
penyimpanan dari tujuan yang
diharapkan
Ciptakan suasana menyenangkan,
lingkungan yang bebas dari bau selama
waktu makan:
- Lakukan perawtan mulut sebelum
dan sesudah makan
Bau-bauan dan pemandangan yang
tidak menyenangkan selama waktu
makan dapat menyebabkan anoreksia.
Obat-obatan yang dberikan segera
seelah makan dapat mencetuskan mual
- Bersihkan lingkungan tempat
penyajian makanan
- Hindari penggunaan pengharum
yang berbau menyengat
- Lakukan chest fisioterapi dan
nebulliser selambat-lambatnya 1
jam sebelum makan
- Sediakan tempat yang tepat untuk
membuang tisu atausecret batuk
dan muntah.
Auskultasi bunyi usus
Penurunan atau hipoaktif bising usus
menunjukkan motilitas gaster dan
kostipasi yang berhubungan dengan
pembatasan pemasukan cairan,
pilihan makanan buruk, penurunan
aktivitas dan hipoksemia.
Dorong klien untuk makan diet TKTP
Peningkatan pemenuhan kebutuhan
dan kebutuhan pertahanan tubuh
Anjurkan makan dalam prosi kecil dan
sering
Distensi abdomen akibat makanan
banyak mungkin menriger adanya
nyeri
Hindari makan yang mengandung
gas.dan minuman karbonat
Dapat menghasilakan distensi
abdomen yang menganggu nafas
abdomen dan gerakan diagframa
yang dapat meningkatan dispnea
Hindari makan yang sangat panas dan
dingin
Suhu ekstrim dapat mencetuskan /
meningkatkan spasme batuk
Timbang berat badan sesuai indikasi
Berguna untuk menetukan kebutuhan
kalori, menyusun tujuan berat badan
dan evaluasi keadekuatan rencana
nutrisi.
Kolaborasi dengan ahli gizi / nutrisi.
Metode makan dan kebutuhan
dengan upaya kalori didasarkan pada
kebutuhan individu untuk
memberikan nutrisi maksimal
dengan upaya minimal pasien
/penggunaan energi.