BAB II

ANALISIS KASUS


Creeping eruption adalah suatu erupsi kulit khas dengan gambaran klinis berupa lesi
peradangan berbentuk linear atau berkelok-kelok, menimbul dan progresif, disebabkan yang
disebabkan oleh penetrasi kulit dan migrasi larva parasit dari anjing atau kucing yang
menjalar/bermigrasi di dalam kulit. Dari allo-anamnesis diketahui bahwa pasien Pasien An.
W, perempuan, 8 tahun, datang dengan keluhan timbul gatal-gatal pada paha kanan sejak 3
bulan yang lalu. Awalnya gatal-gatal timbul setelah pasien bermain di pasir bersama teman-
temannya. Gatal digaruk oleh anak dan sehingga berdarah. Lalu warna kulit berubah
kemerahan dan semakin lama semakin menyebar ke arah bawah hingga membentuk seperti
benang. Gatal bertambah bila pasien berkeringat sehingga pasien tampak gelisah dan
menggaruk-garuk pahanya. Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya.
Keluarga pasien mengaku banyak teman-teman pasien dan tetangga mereka yang mengalami
hal yang serupa, namun sembuh dan kering setelah berobat. Pasien tinggal di lingkungan
pangkalan pasir. Orang tua pasien mengaku bahwa anaknya sering bermain di pasir bersama
teman-temannya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, cuaca dingin, atau obat-
obatan. Keluarga pasien mengaku sudah membawa pasien berobat, ke puskesmas dan diberi
obat semprot dan minum. Pasien sempat sembuh, namun muncul kembali bahkan menyebar
dan semakin panjang. Sebelumnya tidak ada penyakit kulit lain yang pernah di derita pasien.
Pada pemeriksaan fisik, status generalis kesan dalam batas normal. Status dermatologis pada
pasien ini tampak makula eritem berupa kumpulan papula dan vesikel yang membentuk garis
merah berkelok-kelok. Tampak eksoriasi pada beberapa bagian.

Pada pemeriksaan penunjang tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium. Hal ini sudah tepat,
mengingat diagnosis creeping eruption dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, yakni riwayat pajanan epidemiologi dan penemuan lesi karakteristik.
Bentuk khas, yakni terdapatnya kelainan seperti benang yang lurus atau berkelok-kelok,
menimbul, dan terdapat papul atau vesikel di atasnya. Jika ingin menunjang diagnosis,
dapat dilakukan biopsi spesimen dan biopsi kulit. Biopsi spesimen diambil pada ujung jalur
yang mungkin mengandung larva. Biopsi kulit yang diambil tepat di atas lesi menunjukkan
larva (tes periodik asam schiff positif) di terowongan suprabsalar, terowongan pada
membran basalis. Dari biopsi kulit juga didapatkan gambaran spongiosis dengan vesikel
intraepidermal, nekrosis keratinosit dan infiltrat kronis oleh eosinofil pada lapisan epidermis
dan dermis bagian atas. Bila infeksi ekstensif bisa dijumpai tanda sistemik berupa eosinofilia
perifer, sindrom loeffler (infiltratparuyang berpindah-pindah), peningkatan IgE. Namun hanya
sedikit pasien yang menunjukkan eosinofilia perifer dan peningkatan IgE.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dermatologis, dan pemeriksaan
penunjang, didapatkan beberapa diagnosis banding yang sesuai dengan keluhan di atas, di
antaranya creeping eruption, dermatitis venenata, dan insect bite. Creeping eruption disebut
juga cutaneous larva migrans (CLM) disebabkan oleh penetrasi dan migrasi larva
nematoda di dalam epidermis. Istilah creeping eruption digunakan pada kelainan kulit
yang merupakan peradangan berbentuk linear atau berkelok-kelok, menimbul dan
progresif, disebabkan oleh invasi larva cacing tambang yang berasal dari anjing dan
kucing. Infestasi biasanya terjadi melalui kontak dengan tanah atau pasir yang
terkontaminasi dengan kotoran binatang. Invasi ini sering terjadi pada anak-anak terutama
yang sering berjalan tanpa alas kaki, atau yang sering berhubungan dengan tanah dan
pasir. Demikian pula para petani atau tentara sering mengalami hal yang sama.

Dermatitis venenata adalah peradangan kulit yang berasal dari eksternal, dermatitis kontak,
atau erupsi akibat kontak dengan beberapa substansi, yang belum tentu racun. Hal ini harus
dipahami dengan jelas di awal bahwa dermatitis kontak, sementara kadang-kadang disebut
sebagai "alergi kontak", sama sekali tidak berhubungan dengan alergi atopik, yang
merupakan suatu yang diwariskan, cenderung untuk menjadi tersensititasi terhadap protein
asing. Dermatitis Venenata adalah Dermatitis Kontak Iritan yang disebabkan oleh terpaparnya bahan iritan
dari beberapa tanaman seperti rumput, bunga, pohon mahoni, kopi, mangga, serta sayuran seperti tomat,
wortel dan bawang. Bahan aktif dari serangga juga dapat menjadi penyebab, seperti oleh sekret/debris
serangga terutama dari genus Paederus, dengan bentuk lesi linier. Tanda dari dermatitis
sering muncul dalam beberapa jam setelah paparan. Erupsi dapat berupa kemerahan, scaling,
dan sedikit bengkak, disertai gatal dan sensasi terbakar. Juga dapat ditemukan vesikel, krusta,
serta tersusun linear. Lokasi erupsi dipengaruhi bagian yang paling langsung terkena iritasi
tersebut. Erupsi yang paling sering terjadi, diantaranya pada tangan, lengan, wajah, dan leher.
Hal ini dimungkinkan karena daerah tersebut sering terpapar iritan eksternal. Pada pasien ini
tidak ada riwayat paparan dengan serangga ataupun tumbuhan yang memungkinkan
timbulnya reaksi dermatitis venenata.

Insect Bite atau gigitan serangga adalah kelainan akibat gigitan atau tusukan serangga yang
disebabkan reaksi terhadap toksin atau alergen yang dikeluarkan artropoda penyerang.
Kebanyakan gigitan dan sengatan digunakan untuk pertahanan. Gigitan serangga biasanya
untuk melindungi sarang mereka. Sebuah gigitan atau sengatan dapat menyuntikkan bisa
(racun) yang tersusun dari protein dan substansi lain yang mungkin memicu reaksi alergi
kepada penderita. Gigitan serangga juga mengakibatkan kemerahan dan bengkak di lokasi
yang tersengat. Gigitan atau sengatan serangga akan menyebabkan kerusakan kecil pada
kulit, lewat gigitan atau sengatan antigen yang akan masuk langsung direspon oleh sistem
imun tubuh. Racun dari serangga mengandung zat-zat yang kompleks. Reaksi terhadap
antigen tersebut biasanya akan melepaskan histamin, serotonin, asam formic atau kinin. Lesi
yang timbul disebabkan oleh respon imun tubuh terhadap antigen yang dihasilkan melalui
gigitan atau sengatan serangga. Reaksi yang timbul melibatkan mekanisme imun. Reaksi
yang timbul dapat dibagi dalam 2 kelompok : Reaksi immediate dan reaksi delayed. (7,8)
Reaksi immediate merupakan reaksi yang sering terjadi dan ditandai dengan reaksi lokal atau
reaksi sistemik. Lesi juga timbul karena adanya toksin yang dihasilkan oleh gigitan atau
sengatan serangga. Nekrosis jaringan yang lebih luas dapat disebabkan karena trauma endotel
yang dimediasi oleh pelepasan neutrofil. Spingomyelinase D adalah toksin yang berperan
dalam timbulnya reaksi neutrofilik. Enzim Hyaluronidase yang juga ada pada racun serangga
akan merusak lapisan dermis sehingga dapat mempercepat penyebaran dari racun tersebut.
Pada pasien ini, tidak ditenukan riwayat gigitan atau sengatan serangga yang memungkinkan
timbulnya reaksi insect bite.


Pasien ini didiagnosis sebagai creeping eruption dikarenakan adanya penemuan lesi
karakteristik. Bentuk khas, yakni terdapatnya kelainan seperti benang yang lurus atau
berkelok-kelok, menimbul, dan terdapat papul atau vesikel di atasnya serta tampak
eksoriasi pada beberapa bagian. Selain itu, pasien tinggal di lingkungan pangkalan pasir dan
sering bermain-main di pasir bersama temannya, yang memungkinkan pasien terpapar
dengan larva parasit yang banyak terdapat di pasir yang terkontaminasi kotoran binatang.

Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat. Sebenarnya jika dibiarkan saja tanpa
pengobatan, larva akan mati dan diabsorbsi. Namun meskipun penyakit ini self limited,
rasa gatal yang hebat dan resiko infeksi sekunder memaksa seseorang untuk berobat.
Untuk kasus yang ringan biasanya tidak memerlukan pengobatan. Jika perlu dapat
diberikan secara topikal. Pengobatan topikal ditujukan untuk lesi awal yang
terlokalisasi. Pada kasus ini diberikan Tiobendazol topikal 10%, diaplikasi 4 kali sehari
selama satu minggu. Eyster telah menguji coba pengobatan topikal solusio tiabendazol dalam
DMSO dan ternyata efektif. Demikian pula pengobatan secara oklusi selama 34-48 jam telah
dicoba oleh Davis. Untuk kasus yang lebih berat dapat diberikan obat peroral.
Pengobatan oral untuk lesi yang luas atau gagal dengan topikal. Pada pasien ini
diberikan Tiobendazol 50 mg/kg BB selama 2 hari. Sejak tahun 1963 telah diketahui bahwa
antihelminthes berspektrum luas, misalnya tiabendazol ternyata efektif. Tiabendazole
mempunyai daya antihelmintik yang luas, efektivitasnya tinggi terhadap askariasis,
strongiloidiasis, dan larva migrans kulit. Cara kerjanya serupa dengan derivat benimidazol
lainnya yaitu menghambat enzim fumarat reduktase cacing. Dosisnya 50 mg/kgBB/hari, dua
kali sehari, diberikan berturut-turut selama dua hari. Dosis maksimum 3 gr sehari. Jika
belum sembuh dapat diulangi setalah beberapa hari. Dapat diberikan antihistamin untuk
membantu mengurangi rasa gatal, yakni Ceterizin 1x5mg. Jika terjadi infeksi sekunder
oleh bakteri dapat diberikan antibiotik.

Cara terapi lain ialah cara beku yang dengan menyemprotkan kloretil sepanjang lesi. Atau
bisa dengan cryotherapy yakni menggunakan CO2 snow (dr ice) dengan penekanan
45 detik sampai 1 menit, 2 hari berturut-turut. Penggunaan N2 cair juga pernah dicoba.
Cara tersebut di atas agak sulit karena kita tidak mengetahui secara pasti di mana larva
berada, dan bila terlalu lama dapat merusak jaringan di sekitarnya. Sebagai pencegahan
supaya penyakit tidak berulang, penderita juga harus menjaga kebersihan lingkungan
terhadap cacing dan menghindari faktor pencetus, umumnya pasir yang mengandung kotoran
binatang

Prognosis pada pasien ini dubia ad bonam untuk ad vitam dan ad functionam, karena kondisi
pasien saat ini masih terbilang baik. Kesadaran pasien compos mentis dan pasien saat ini
tidak kehilangan nafsu makan. Untuk ad sanationam dikatakan dubia ad bonam karena
penyakit ini merupakan self-limiting disease yaitu dapat sembuh dengan sendirinya, karena
50 % larva mati dalam 12 minggu walaupun tanpa terapi. Tetapi pemberian pengobatan yang
cepat dan tepat dapat mempercepat penyembuhan. Perlu diperhatikan juga untuk menghindari
paparan dengan pasir untuk mencegah penyakit ini muncul kembali.