731

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
731
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Migren merupakan gangguan nyeri kepala
berulang, serangan berlangsung selama
4-72 jam dengan karakteristik khas: berlokasi
unilateral, nyeri berdenyut (pulsating), in-
tensitas sedang atau berat, diperberat oleh
aktivitas fsik rutin, dan berhubungan dengan
mual dan/atau fotofobia serta fonofobia.
1
EPIDEMIOLOGI
Migren dialami oleh lebih dari 28 juta orang
di seluruh dunia. Diperkirakan prevalensinya
di dunia mencapai 10%; wanita lebih banyak
daripada pria. Beberapa studi menunjukkan
bahwa prevalensi seumur hidup (lifetime
prevalence) pada wanita sebesar 25%,
sedangkan pada pria hanya sebesar 8%.
6
Usia
penderita terbanyak sekitar 25-55 tahun. Total
biaya langsung dan tak langsung (direct and
indirect costs) diperkirakan 5,6 hingga 17,2
milyar dolar Amerika berdasarkan hilangnya
waktu kerja dan produktivitas akibat migren.
3,4

Migren menduduki peringkat ke-19 di antara
semua penyakit penyebab hendaya (disability)
atau cacat di dunia, dan peringkat ke-12 di
antara wanita di seluruh dunia.
5

Di Inggris, migren diderita oleh lebih dari 14%
(7,6% pria dan 18,3% wanita) populasi; lebih
dari 6 juta orang. Sekitar 5,7 hari efektif kerja
hilang per tahun untuk setiap pekerja atau
pelajar penderita migren, dan pada setiap
hari kerja hingga 90.000 orang tidak masuk
kerja atau sekolah karena migren.
7
Di Amerika
Serikat, sekitar 18% wanita dan 6% pria
menderita migren, prevalensinya meningkat
tajam.
8
Di Inggris dan Amerika Serikat,
diperkirakan sekitar dua pertiga penderita
migren tidak pernah berkonsultasi ke dokter,
tidak diberi tahu diagnosis yang tepat, dan
hanya diobati dengan (atau dibeli sendiri)
obat-obat bebas tanpa resep dokter.
9
ETIOPATOFISIOLOGI
Ada banyak hipotesis tentang migren.
Hipotesis neurovaskular menyatakan bahwa
migren adalah kepekaan sistem trigeminal
vaskular yang diturunkan. Depresi menyebar
(spreading depression, SD), suatu bentuk
self-propagating front of depolarization yang
dihubungkan dengan penurunan aktivitas
bioelektrik persarafan selama beberapa menit,
dikemukakan berperan penting dalam induksi
fase aura. SD tampaknya bertanggung jawab
menimbulkan nyeri dan gejala-gejala lain.
12,13
SD
dan aura dapat disebabkan oleh kadar glutamat
abnormal pada individu rentan. Hal ini berbeda
pada fase awal migren tanpa aura, dimana
platelet activating factor (PAF) dilepaskan dari
platelet dan leukosit, menyensitisasi trigeminal-
vascular endings.
14
Riset terbaru membuktikan
bahwa amina, seperti tiramin dan oktopamin,
berperan penting dalam patogenesis migren.
15

Trace amine receptors (TAARs) dijumpai di
berbagai jaringan dan organ, termasuk area otak
yang spesifk, seperti rinensefalon, sistem limbik,
amigdala, hipotalamus, sistem ekstrapiramidal,
dan locus coeruleus.
16
Mekanisme utama yang mendasari terjadinya
migren meliputi teori biologis, psikologis, dan
psikofsiologis. Teori-teori biologis berfokus pada
mekanisme serebrovaskular dan menekankan
peran agen-agen biokimiawi (misalnya,
serotonin, histamin, dan katekolamin) yang
berperan pada kejadian pemicu nyeri kepala.
Teori-teori psikologis memusatkan pada
hubungan berbagai variabel psikologis (misalnya,
kekhususan emosional, faktor psikodinamis,
kepribadian, stres, kondisi kejiwaan, penguatan
atau reinforcement) dan kecenderungan
terhadap migren. Teori psikofsiologis me-
nekankan peran potensial stres dan berusaha
menjelaskan mekanisme spesifk stres yang
memicu nyeri kepala. Tidak ada teori tunggal
yang dapat menjelaskan terjadinya migren,
teori yang berlaku sekarang adalah berdasarkan
suatu hyperexcitable trigeminovascular complex
pada penderita yang secara genetis cenderung
menderita migren.
17,18

Penatalaksanaan Migren
Dito Anurogo
RS PKU Muhammadiyah Palangka Raya, Kalimantan Tengah, Indonesia
ABSTRAK
Tulisan ini membahas migren secara terpadu dan menyeluruh. Ulasan meliputi berbagai aspek migren, mulai dari defnisi, epidemiologi, faktor-
faktor pencetus, penyebab dan perjalanan penyakit, klasifkasi, kriteria diagnosis, potret klinis, screening diagnostik, manajemen (termasuk terapi
pelengkap dan terapi di masa mendatang), pencegahan, hingga seni berkomunikasi.
Kata kunci: migren, epidemiologi, etiopatofsiologi, diagnosis, manajemen, proflaksis
ABSTRACT
This article discusses the comprehensive migraine management. The review includes various aspects of migraine, started from defnition, epi-
demiology, trigger factors, etiopathophysiology, classifcation, diagnosis criteria, clinical picture, diagnostic screening, management (including
complementary and future therapies), prophylaxis, until the art of communication. Dito Anurogo. The Management of Migraine.
Key words: migraine, epidemiology, etiopathophysiology, diagnosis, management, prophylaxis
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 731 10/25/2012 11:10:24 AM
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
732
TINJAUAN PUSTAKA
Pemicu
Pemicu serangan migren akut bersifat
multifaktorial, meliputi faktor hormonal
(menstruasi, ovulasi, kontrasepsi oral,
penggantian hormon), diet (alkohol, daging
yang me-ngandung nitrat, monosodium
glutamat, aspartam, cokelat, keju yang sudah
lama/basi, tidak makan, puasa, minuman
mengandung kafein), psikologis (stres, kondisi
setelah stres/liburan akhir minggu, cemas, takut,
depresi), lingkungan fsik (cahaya menyilaukan,
cahaya terang, stimulasi visual, sinar berpendar/
berpijar, bau yang kuat, perubahan cuaca,
suara bising, ketinggian, mandi keramas), faktor
yang berkaitan dengan tidur (kurang tidur,
terlalu banyak tidur), faktor yang berkaitan de-
ngan obat-obatan (atenolol, kafein, simetidin,
danazol, diklofenak, estrogen, H2-receptor
blockers, histamin, hidralazin, indometasin,
nifedipin, nitrofurantoin, nitrogliserin, etinil
estradiol, ranitidin, reserpin), dan faktor lainnya
(trauma kepala, latihan fsik, kelelahan).
10,11
KLASIFIKASI (INTERNATIONAL
HEADACHE SOCIETY)
1
1. Migren
1.1 Migren tanpa aura
1.2 Migren dengan aura
1.2.1 Typical aura with migraine headache
1.2.2 Typical aura with non-migraine headache
1.2.3 Typical aura without headache
1.2.4 Familial hemiplegic migraine (FHM)
1.2.5 Sporadic hemiplegic migraine
1.2.6 Basilar-type migraine
1.3 Sindrom periodik masa anak yang umum
sebagai prekursor migren
1.3.1 Cyclical vomiting
1.3.2 Abdominal migraine
1.3.3 Benign paroxysmal vertigo of childhood
1.4 Retinal migraine
1.5 Komplikasi migren
1.5.1 Chronic migraine
1.5.2 Status migrainosus
1.5.3 Persistent aura without infarction
1.5.4 Migrainous infarction
1.5.5 Migraine-triggered seizure
1.6 Probable migraine
1.6.1 Probable migraine without aura
1.6.2 Probable migraine with aura
1.6.3 Probable chronic migraine
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis:
Migren tanpa aura
1
:
A. Setidaknya lima serangan memenuhi kri-
teria B hingga D.
B. Serangan sakit kepala berlangsung 4
hingga 72 jam (tidak dirawat atau telah
dirawat namun belum sukses).
C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari
karakteristik berikut:
1. Lokasinya satu sisi (unilateral)
2. Kualitas berdenyut (pulsating)
3. Intensitas nyeri sedang atau berat
4. Diperberat oleh atau menyebabkan
terganggunya aktivitas fsik rutin/harian
(misalnya berjalan atau naik tangga)
D. Selama sakit kepala berlangsung
setidaknya disertai satu hal berikut ini:
1. Mual dan/atau muntah
2. Photophobia dan phonophobia
E. Tidak berhubungan dengan gangguan
lainnya.
Migren dengan aura
1
:
A. Setidaknya dua serangan memenuhi
kriteria B.
B. Migren dengan aura memenuhi kriteria B
dan C untuk satu dari subklasifkasi 1.2.1-1.2.6
sebagai berikut:
1.2.1 Typical aura with migraine headache
1.2.2 Typical aura with non-migraine headache
1.2.3 Typical aura without headache
1.2.4 Familial hemiplegic migraine (FHM)
1.2.5 Sporadic hemiplegic migraine
1.2.6 Basilar-type migraine
C. Tidak berhubungan dengan gangguan
lainnya.
Familial hemiplegic migraine merupakan
penyakit autosomal dominan. Dengan metode
linkage analysis, diketahui beberapa marker
FHM berlokasi di 19p13. Pada FHM ditemukan
mutasi di gen CACNA1A pada kromosom 19.
Gen CACNA1A diketahui mengkode subunit
neural calcium channel. Loci linkage lainnya
pada kromosom 1q21-23 dan 1q31 telah
dilaporkan
19
.
POTRET KLINIS
Serangan migren sering didahului oleh
gejala-gejala peringatan (premonitory
symptoms) seperti: hiperosmia, menguap,
perubahan mood, cemas, food craving, sexual
excitement, fatigue dan kelabilan emosi yang
berlangsung dari beberapa menit hingga
berhari-hari. Selain itu, serangan migren
juga berhubungan dengan kehilangan atau
berkurangnya selera makan, mual, muntah,
dan sensitivitas terhadap sinar dan suara yang
makin memberat, dan seringkali melibatkan
gangguan mood, motorik, dan sensorik.
20

Bagan 1 Alur diagnostik nyeri kepala
22,23
Patient presenting with headache
Exclude sinister
headache (<1%)
Episodic tension
type headache
(ETTH) (40-60%)
Episodic tension
type headache
(ETTH) (40-60%)
Episodic tension
type headache
(ETTH) (40-60%)
Episodic tension
type headache
(ETTH) (40-60%)
Episodic tension
type headache
(ETTH) (40-60%)
Episodic tension
type headache
(ETTH) (40-60%)
Migraine/Chronic daily headache (CDH)
CDH (5%) Migraine (10-12%)
QUESTION 1
What is the impact of the headache
on the suferers daily life?
QUESTION 2
How many days of headache does
the patlent have every month?
QUESTION 3
For patlents with chronic daily headache, on
how many days per week does the patlent
take symptomatic medications?
QUESTION 4
For patlent with migraine, does the patlent
experience reversible sensory symptoms
associated with their attack?
Low
Yes
High
>15
<2 2
+15
No
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 732 10/25/2012 11:10:27 AM
733
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
TINJAUAN PUSTAKA
SCREENING DIAGNOSTIK
Diagnosis migren memiliki lima prediktor,
yaitu berdenyut (pulsating), durasi 472 jam,
unilateral, mual, dan mengganggu aktivitas
(disabling).
21
Terkadang gejala awal migren
mirip dengan penyakit lainnya. Karena itu,
diperlukan diagnosis banding. Pemilahan
diagnosis banding dari nyeri kepala yang
spesifk menuju diagnosis migren dapat
dilihat dari bagan 1.
MANAJEMEN
Secara umum dibedakan menjadi terapi
farmakologis dan nonfarmakologis. Terapi
farmakologis termasuk simtomatis, abortif,
dan pencegahan (profaktik). Tidak perlu resep
obat dokter bila serangan migren jarang-
jarang dan dengan mudah dihilangkan
dengan tidur. Untuk sebagian besar penderita,
terapi simtomatis atau abortif saja sudah
cukup. Untuk episode yang sering, diperlukan
terapi kombinasi antara simtomatis, abortif,
dan proflaktik.
38-40
Seorang klinisi hendaknya
memahami terapi yang tepat dan efektif
untuk penderita migren.
Pengobatan penderita migren dengan
penyerta/komorbiditas juga memerlukan
perhatian, misalnya migren pada wanita
hamil, migren dengan depresi, migren
dengan hipertensi, migren dengan asma.
Untuk wanita hamil setelah trimester pertama,
steroid merupakan obat yang paling aman
untuk mengakhiri serangan. Contoh lainnya,
memberikan beta-bloker, antagonis kalsium,
atau angiotensin receptor blocker (ARB) untuk
penderita migren berat dengan hipertensi,
atau antidepresan trisiklik untuk penderita
migren dengan depresi atau yang sulit tidur,
dapat memberikan manfaat bagi kedua
kondisi medis (migren dan penyertanya). Obat
tertentu perlu diperhatikan, seperti beta-bloker
pada penderita depresi, asma, dan hipotensi,
atau carbonic anhydrase inhibitor membrane
stabilisers (topiramat dan zonisamid) pada
penderita dengan batu ginjal.
42
Menstrual migraine (migren yang berkaitan
dengan menstruasi) memerlukan pendekatan
tersendiri. Hasil studi posthoc subanalysis of
a controlled randomized trial menunjukkan
bahwa regimen frovatriptan (2,5 mg) selama
6 hari terbukti efektif dalam pencegahan
jangka pendek. Berbagai kondisi lain, seperti
kenyamanan psikologis, ketenangan jiwa, dan
faktor stresor, juga perlu diperhatikan.
43
TERAPI
Secara umum, direkomendasikan tiga lini
terapi. Pemilihan obat bergantung pada
indikasi, pengalaman klinisi, cost-efectiveness,
efek samping, waktu paruh, keterjangkauan,
dan ketersediaan obat.
Terapi lini pertama menggunakan antiemetik
oral atau intravena, parasetamol, asam asetil-
salisilat (ASA), NSAID (ibuprofen, naproksen,
diklofenak), fenotiazin, di-hidroergotamin
(DHE) intranasal atau subkutan, naratriptan,
rizatriptan, atau zolmitriptan.
24-32
Terapi lini kedua
menggunakan antiemetik (intravena), NSAID
(mis., ketorolak intramuskular), sumatriptan
(subkutan), ergotamin, haloperidol, lidokain
intranasal, opiat intranasal, kortikosteroid,
fenotiazin, atau opiat.
24-32
Terapi lini ketiga
menggunakan sumatriptan (intranasal),
fenotiazin intravena, barbiturat.
24-32
Tiga lini
terapi migren di atas secara umum dapat
dikelompokkan lagi menjadi terapi akut non-
spesifk dan terapi akut spesifk.
Terapi akut non-spesifk
Analgesik dan NSAID (non-steroidal anti-
infammatory drugs)
Analgesik dan NSAID merupakan terapi akut
lini pertama. Obat-obat golongan ini meliputi
asam asetilsalisilat (500-1000 mg), kalium
diklofenak (50-100 mg), fubiprofen (100-300
mg), ibuprofen (400-2400 mg atau 200-800
mg), naproxen (750-1250 mg), naproksen
sodium (550-1100 mg), parasetamol (1000
mg), piroksikam SL (40 mg), dan asam
tolfenamat (200-400 mg). Kombinasi
analgesik seperti: parasetamol, aspirin dan
kafein, secara signifkan terbukti lebih efektif
daripada plasebo
33,34,42
. Terkadang efkasi
analgesik dilengkapi dengan pemberian
bersama metoklopramid (5 mg atau 10 mg
oral) diberikan sebelum atau bersamaan
dengan analgesik oral); penambahan ini dapat
meningkatkan absorpsi asam asetilsalisilat,
menurunkan mual, dan memperbaiki respons
terapeutik.
42
Antiemetik
Beberapa agen gastroprokinetik efektif
mengatasi mual dan muntah pada penderita
migren. Contoh obat golongan ini adalah
metoklopramid (10 mg PO, IM, atau IV) dan
domperidon (20-30 mg PO atau PR), yang
memiliki keuntungan tambahan dalam
meningkatkan bioavailabilitas obat-obat
yang diberikan bersamaan secara oral untuk
mengatasi migren. Klorpromazin (25-50 mg
IM), metoklopramid (10 mg IV atau IM), dan
proklorperazin (10 mg IV atau IM) juga telah
digunakan sebagai terapi tunggal untuk
mengatasi migren.
35
Terapi akut spesifk
Triptan
Sumatriptan, triptan yang pertama, pada
mulanya tersedia dalam sediaan subkutan.
Enam triptan yang ditemukan setelah
sumatriptan ialah almotriptan, eletriptan,
frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, dan
zolmitriptan. Onset tercepat dijumpai pada
pemberian sumatriptan subkutan. Eletriptan
dan rizatriptan adalah triptan oral dengan
aksi paling cepat, yang efeknya terlihat
setelah 30 menit. Almotriptan, sumatriptan,
dan zolmitriptan bekerja dalam waktu 45-60
menit. Yang paling memungkinkan untuk
keberhasilan terapi secara konsisten adalah
almotriptan, eletriptan, dan rizatriptan. Efek
samping paling rendah dilaporkan pada
almotriptan, eletriptan, dan naratriptan.
Triptan lebih efektif bila nyeri kepala masih
ringan, tidak bermanfaat bila diminum
sebelum onset nyeri kepala, atau selama
gejala-gejala premonitory atau aura.
Kontraindikasi pemberian triptan antara lain
penyakit arteri yang tidak diobati, penyakit
Raynaud, kehamilan, laktasi, gagal ginjal
berat, dan gagal hati berat. Triptan sebaiknya
dihindari penderita dengan aura yang tidak
biasa atau memanjang, migren basilar, dan
migren hemiplegik.
36
Turunan ergot
Dihidroergotamin dapat diberikan secara
intramuskuler, intravena, subkutan, dan in-
tranasal. Kontraindikasi pemberian turunan
ergot sama seperti kontraindikasi pemberian
triptan.
37
Manajemen migren akut
Di IGD, untuk migren derajat ringan/sedang
dan pasien belum minum obat, dapat
diberikan aspirin 900 mg dan metoklopramid
10 mg per oral.
38-40
Untuk migren sedang
hingga berat, ada dua pilihan. Pilihan pertama,
bila sudah diberi obat dokter, biasa minum
obat, atau disertai muntah, dapat diberikan
metoklopramid 10 mg IM atau proklorperazin
12,5 mg IM atau sumatriptan 6 mg SC. Pilihan
kedua, untuk migren derajat sedang hingga
berat (pada situasi kegawatdaruratan), bisa
digunakan klorpromazin 25 mg dalam 1.000
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 733 10/25/2012 11:10:28 AM
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
734
TINJAUAN PUSTAKA
mL saline normal IV, diberikan dalam 30-60
menit (diulangi bila perlu), atau proklorperazin
12,5 mg IV atau sumatriptan 6 mg SC.
38-40
Untuk mencegah penderita migren akut
menjadi kronis, diperlukan pula pendekatan
psikosomatik yang meliputi penilaian fsik
dan mental, contohnya autogenic training,
biofeedback therapy, dan cognitive therapy.
Hal ini perlu dilakukan mengingat stres sosial
dan psikologis serta gangguan ansietas
dan depresi adalah faktor terpenting dalam
perjalanan dan pemeliharaan penderita
migren.
41
Terapi komplemen
Selain medikamentosa, suplemen magnesium
oral juga dapat dipakai sebagai komplemen,
berupa magnesium disitrat, dalam dosis 600
mg/hari, atau bentuk garam magnesium
lainnya, seperti chelated magnesium,
magnesium oksida, dan magnesium lepas
lambat (bentuk terbaik untuk diabsorpsi),
dengan dosis harian 400 mg dan efek samping
diare. Petasites hybridus, dengan dosis 75
mg dua kali sehari selama 1 bulan, lalu 50
mg dua kali sehari, Feverfew (100 mg setiap
hari), CoQ10 (300 mg setiap hari), ribofavin
(vitamin B2), dengan dosis 400 mg setiap
hari, dan asam alfa lipoat (600 mg setiap hari)
merupakan komplemen lain yang pernah
digunakan.
38-40

Prosedur psikologis, seperti biofeedback
termal dan ekstrakranial, terapi relaksasi,
terapi perilaku, terapi kognitif, dan kombinasi
berbagai prosedur ini, secara umum efektif.
Sejumlah metaanalisis mengindikasikan
bahwa latihan relaksasi, temperature
biofeedback training, temperature biofeedback
plus relaxation training, EMG biofeedback
training, cognitive-behavioral therapy (CBT),
dan CBT plus temperature biofeedback lebih
efektif dibandingkan dengan kontrol.
44-
45
Terapi alternatif atau komplemen lain,
seperti chiropractic, osteopathy, acupuncture,
transcutaneous electrical stimulation,
naturopathy, dan homeopathy, masih
memerlukan riset lanjutan guna membuktikan
efektivitasnya.
46

Hipnosis/hipnoterapi digunakan untuk
meminimalkan nyeri selama serangan dan
untuk menjadi tetap waspada tentang kejadian
psikologis yang memicu serangan nyeri kepala.
Hipnosis lebih efektif dibanding proklorperazin
pada sebuah RCT (randomised controlled
trial)
47
dan metaanalisis membuktikan bahwa
hipnosis bermanfaat bila dikombinasikan
dengan CBT.
48
Adapun prototipe hipnoterapi
terdiri atas 11 komponen
49
:
1. Penilaian dan izin (clearance) medis
2. Edukasi dan penegakan hubungan
3. Pendalaman dan induksi hipnotik
4. Relaksasi dan menciptakan rasa/sensasi
nyaman
5. Latihan mind-over-body
6. Penguatan ego
7. Penatalaksanaan nyeri melalui relaksasi
dan pengiriman kehangatan
8. Latihan imagery untuk penyembuhan
9. Sugesti pasca-hipnotik
10. Keterampilan pemecahan masalah
(problem-solving)
11. Pelatihan self-hypnosis.
Dalam hipnoterapi, ada tujuh area pada
penderita migren yang dapat dijangkau
menggunakan teknik ideomotor signaling,
meliputi fungsi adaptif atau perolehan
sekunder untuk berbagai gejala, self-
punishment dengan memiliki migren, inner
confict yang menyebabkan migren, jejak
(imprints) atau perintah (commands) yang
ditransformasikan menjadi migren, migren
sebagai simbol berbagai pengalaman masa
lalu, migraen diadopsi sebagai bentuk
identifkasi, dan migren sebagai simbol nyeri
di dalam tubuh (inner pain). Teknik ideomotor
signaling ini merupakan teknik yang paling
sederhana dan paling luas digunakan.
50
Terapi masa depan
Reseptor CGRP adalah target molekuler
yang penting untuk perkembangan obat-
obat antimigren. Antagonis reseptor-CGRP
dosis tinggi diperlukan untuk mendapatkan
efek terapeutik. Telcagepant adalah substrat
yang dikenal untuk P-glycoprotein ef ux
transporter, penghambat reseptor CGRP
(calcitonin gene-related peptide receptor
blockers) di beberapa tempat pada sistem
saraf pusat dan trigeminal, membebaskan
dari atau meringankan nyeri. Telcagepant tidak
menyebabkan vasokonstriksi, keterbatasan
utama triptan. Efek samping telcagepant dosis
150 mg dan 300 mg paling sering adalah
mulut kering, somnolen, pusing, mual, dan
fatigue. Telcagepant oral (140 atau 280 mg
diberikan 2 kali sehari selama 12 minggu)
digunakan untuk mencegah serangan migren
pada orang sehat.
51

MK-0974, antagonis CGRP, tablet yang sudah
melalui uji klinis fase 3, efektif untuk medikasi
migren akut, bekerja sebaik triptan pada 2 jam,
dan lebih baik pada 24 jam. Keunggulannya,
tidak menyebabkan vasokonstriksi dan
memiliki lebih sedikit efek samping dibanding
golongan triptan. Obat golongan lain yang
juga sedang dikembangkan adalah nitric
oxide synthase inhibitor dan AMPA/kainate
antagonist.
42
Memantin (dosis minimal 10 mg
bid) juga terbukti efektif untuk berbagai tipe
nyeri kepala, terutama migren.
42
Proflaksis
Indikasi umum proflaksis migren antara lain (1)
nyeri kepala yang berkaitan dengan disabilitas
terjadi tiga hari atau lebih per bulannya, (2)
durasi migren lebih dari 48 jam, (3) medikasi
migren akut tidak efektif, dikontraindikasikan,
atau dipakai berlebihan (overused), (4)
serangan menghasilkan disabilitas berat,
aura yang memanjang, atau nyata terjadi
migrainous infarction, (5) serangan lebih dari
dua sampai empat kali per bulan meskipun
dengan pemeliharaan/perawatan memadai,
(6) pasien lebih memilih terapi preventif.
52

Terdapat lima medikasi yang telah disetujui
US FDA untuk pencegahan migren, yaitu
metisergid (tidak lagi tersedia di Amerika
Serikat), propranolol, timolol, natrium
divalproat, dan topiramat.
42
Natrium divalproat
dan topiramat adalah neuromodulator yang
telah disetujui FDA untuk proflaksis migren
pada pasien dewasa. Neuromodulator lain
yang terkadang digunakan ialah gabapentin,
lamotrigin, levetirasetam, dan zonisamid.
54
Bahan alami untuk mencegah migren antara
lain gingkolide B, suatu antiplatelet activating
factor (PAF) alami, ekstrak utama herbal ginkgo
biloba. PAF adalah zat proinfamasi yang kuat
dan agen nosiseptif yang dilepaskan selama
proses infamasi. Gingkolide B memodulasi aksi
asam glutamat (neurotransmiter eksitatorik
utama pada sistem saraf pusat). Gingkolide B
efektif digunakan pada kasus migren dengan
atau tanpa aura.
55
Untuk proflaksis lini pertama, obat-obatnya
antara lain adalah amitriptilin, propranolol,
dan nadolol. Untuk proflaksis lini kedua, dapat
digunakan topiramat, gabapentin, venlafaksin,
kandesartan, lisinopril, magnesium, butterbur,
koenzim Q10, dan ribofavin. Untuk
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 734 10/25/2012 11:10:29 AM
735
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
TINJAUAN PUSTAKA
proflaksis lini ketiga, dapat dipakai funarizin,
pizotifen, dan natrium divalproat. Beberapa
pertimbangan khusus sebelum dokter
memberikan proflaksis meliputi ada tidaknya
hipertensi atau penyakit kardiovaskuler,
gangguan mood, insomnia inisial, kejang,
obesitas, kehamilan, dan toleransi rendah
terhadap efek samping medikasi.
56
Selain
medikamentosa, penggunaan migraine
headache trigger diary (buku harian migren)
juga dapat disarankan.
SENI BERKOMUNIKASI
Teknik komunikasi yang direkomendasikan
oleh American Migraine Communication Study
adalah open-ended questions dan ask-tell-ask
strategies.
57
1. Teknik open-ended questions, misalnya:
- Bagaimana migren mengubah kehidupan
sehari-hari Anda?
- Ceritakan (secara detail) tentang
pengaruh migren pada pekerjaan, keluarga,
dan kehidupan sosial Anda!
- Deskripsikan bagaimana rasanya
menderita migren!
- Bagaimana migren yang Anda derita
mempengaruhi Anda, terutama di antara
serangan?
2. Teknik ask-tell-ask strategies
- Bertanyalah kepada pasien apa yang
mereka ketahui tentang migren dan
pengobatannya
- Berkatalah kepada pasien apa yang mereka
ingin ketahui dan apa yang direkomendasikan
(disesuaikan dengan apa yang telah mereka
katakan)
- Bertanyalah kepada pasien apakah
mereka: memiliki pertanyaan lebih lanjut,
setuju dengan penilaian dan rekomendasi
dokter
- Antisipasilah kesulitan yang mungkin
dialami pasien saat telah setuju dengan
rekomendasi dokter.
Seni berkomunikasi membuat manajemen
dan proflaksis migren menjadi lebih efektif
dan lebih terfokus.
54
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis berterimakasih kepada Irawan
Satriotomo dari Universitas Wisconsin,
Madison, USA dan Arli Aditya Parikesit dari
Universitas Leipzig, Jerman atas bantuan
akses referensi.
Berikut ini beberapa medikamentosa untuk mencegah migren
42, 53
:
Nama Obat Dosis Mekanisme / Keterangan
1.Produk alami
a. Ribofavin (vitamin B2) 400 mg/hari Prekursor favin mononucleotide dan
favin adenine dinucleotide, untuk aktivitas
favoenzim yang terlibat rangkaian transpor
elektron di mitokondria sel
b. Magnesium Dimulai dari 64 mg bid (Mg lepas lambat)
hingga 128 mg bid, atau digunakan dalam
dosis yang lebih tinggi untuk garam lainnya,
yakni 200 mg bid atau 400 mg QD
Kadar magnesium yang rendah berkaitan
dengan cascade peristiwa yang memicu
migren
2. Obat antiepilepsi
a. Gabapentin 1.800 hingga 2.400 mg per hari Antikonvulsan secara struktural
berhubungan dengan inhibitory
neurotransmitter gammaaminobutyric acid
(GABA); gabapentin efektif terutama untuk
mengobati sindrom nyeri kronis
b. Topiramat Dosis 125 mg (25-200 mg), harus dinaikkan
bertahap sebesar 15 atau 25 mg per hari
untuk menghindari efek samping (parestesia
tangan dan kaki, disfungsi kognitif )
Antikonvulsan dengan struktur unik, diserap
cepat dan penuh
c. Tiagabin Dosis rata-rata 10 mg/hari Mempertinggi neurotransmisi inhibitorik
yang dimediasi GABA.
Tiagabine meningkatkan GABA yang tersedia
di ruang ekstraseluler globus pallidus, ventral
pallidum, dan substantia nigra; mengarah
pada suatu mekanisme aksi GABA-mediated
anticonvulsant
d. Levetirasetam Dosis 2000-4500 mg/hari dalam dua atau
tiga dosis
Derivat pirolidin, suatu agen antikonvulsan
yang secara struktur tidak berkaitan dengan
antikonvulsan lain
e. Zonisamid Diberikan 100 mg saat senja/malam hari
setiap hari ketiga lalu dinaikkan setiap dua
minggu sampai dosis maksimum 600 mg
sehari dalam 4 atau 5 dosis
Memiliki kombinasi aksi farmakologis yang
unik: menghambat voltage-gated Na+
channels dan merintangi T-type calcium
channels
3. Golongan serotonergik
a. Metisergid Dosis awal 2 mg setiap hari,
dapat ditingkatkan bertahap hingga 6 mg/
hari dalam 3 dosis terbagi
Efek samping: mual, kram otot, berat badan
naik, nyeri perut, diare, gejala-gejala psikiatris,
mengantuk, dan parestesia
Kontraindikasi: penyakit arteri koroner,
penyakit vaskuler perifer, hipertensi, hamil,
ulkus peptik, febitis, penyakit paru, hepar,
dan ginjal
b. Pizotifen 1,5 sampai 3 mg sebelum tidur Antagonis 5-HT2, dengan efek samping
utama berupa mengantuk dan kenaikan
berat badan
4.Lain-lain
a. Montelukast sodium 10 atau 20 mg Efektif dan ditoleransi baik serta efkasi dan
keamanan telah teruji pada anak dan remaja
b. Lisinopril (LSN) Dosis oral harian 5-40 mg (dalam dosis
tunggal atau terbagi), 10 mg setiap hari
untuk terapi awal
LSN adalah dikarboksil yang mengandung
angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor,
bekerja menghambat konversi angiotensin I
menjadi angiotensin II, mengubah aktivitas
simpatis, menghambat aktivitas radikal
bebas, meningkatkan sintesis prostasiklin,
serta menghambat degradasi bradikinin,
ensefalin, dan substansi P
c. Toksin botulinum tipe A Dosis 25 U atau 75 U, injeksi sebaiknya
diulangi setiap 3 bulan
Injeksi perikranial toksin botulinum tipe A
dosis 25 U terlapor aman dan secara signifkan
mengurangi frekuensi dan keparahan
migren, nyeri, penggunaan medikasi akut,
dan muntah
d. Melatonin 3 mg Efektif mencegah migren; pada dosis hingga
15 mg malam hari, efektif untuk gangguan
tidur.
5. Obat masa depan
a. Calcitonin gene-related
peptide antagonism (CGRP)
Pada model in vivo, dosis BIBN4096BS antara
1-30 g/kg IV menghalangi efek CGRP
CGRP adalah vasodilator endogen yang
diketahui paling poten; BIBN4096BS
merupakan molekul kecil pertama sebagai
antagonis selektif CGRP yang berhasil
disintesis.
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 735 10/25/2012 11:10:30 AM
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
736
TINJAUAN PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
1. Headache Classifcation Subcommittee of the International Headache Society. The International Classifcation of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:1160.
2. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia.1995;15(1):4568.
3. De Lissovoy G, Lazarus SS. The economic cost of migraine. Present state of knowledge. Neurology 1994;44(6 Suppl 4):S56-62.
4. Osterhaus J, Gutterman D, Plachetka J. Health care resources and lost labor costs of migraine headache in the United States. Pharmacoeconomics 1992;2:67-76.
5. World Health Organization. Mental Health: New Understanding, WHO: New Hope, Geneva, 2001.
6. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population a prevalence study. J. Clin. Epidemiol. 1991; 44(11): 114757.
7. Steiner TJ, Scher AI, Stewart WF, Kolodner K, Liberman J, Lipton RB. The prevalence and disability burden of adult migraine in England and their relationships to age, gender and ethnicity.
Cephalalgia. 2003; 23(7): 51927.
8. Silberstein SD, Rosenberg J. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache. Neurology 2000; 54: 1553.
9. Lipton RB, Scher AI, Steiner TJ, et al. Patterns of health care utilization for migraine in England and in the United States. Neurology. 2003; 60(3): 4418.
10. Mathew NT, Tfelt-Hansen P. General and Pharmacologic Approach to Migraine management. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, eds. The Headaches, 3rd
ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006 p.433-440.
11. Chowdhury D. Acute Management of Migraine.JAPI 2010;58:21-25.
12. Bogdanov VB, Multon S, Chauvel V, Bogdanova OV, Makarchuk MY, Schoenen J. Cortical spreading depression and associated neuronal Fos expression in rats are afected diferentially by
chronic treatment with lamotrigine, valproate or ribofavin. Cephalalgia 2009;29(Suppl 1):10.
13. Dalkara T, Zervas NT, Moskovitz MA (2006) From spreading depression to trigeminovascular system. Neurol Sci 27(Suppl 2):S86S90.
14. Usai S, Grazzi L, Bussone G. Gingkolide B as migraine preventive treatment in young age: results at 1-year follow-up. Neurol Sci 2011(32);Suppl 1:S197S199.
15. DAndrea G, Terrazzino S, Fortin D, Cocco P, Balbi T. Elusive amines and primary headaches: historical background and prospectives. Neurol Sci 2003;24:S65S67.
16. Borowsky B, Adham N, Jones KA et al (2001) Trace amines: identifcation of a family of mammalian G protein-coupled receptors. Proc Natl Acad Sci USA 98:933941.
17. DAndrea G, Leon A. Pathogenesis of migraine: from neurotransmitters to neuromodulators and beyond. Neurol Sci 2010;31 (Suppl 1):S1S7.
18. Chakravarty A. How triggers trigger acute migraine attacks: A hypothesis. Med Hypothes 2010;74:750753.
19. Montagna P. Molecular genetics and migraine. J Headache Pain 2000;1:S135S140.
20. Kelly AM. Specifc pain syndromes: Headache. In: Mace S, Ducharme J, Murphy MF. (Eds) Pain management and sedation: emergency department management. McGraw-Hill Profession-
al.2005.
21. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocker MO, Tomlinson GA, McCory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. 2006; 296: 127483.
22. Dowson AJ, Lipsombe S, Sender J et al. New guidelines for the management of migraine in primary care. Curr Med Res Opin.2002;18:414-439.
23. MIPCA guidelines for the management of migraine in primary care: Second Edition. Number 8, January 2004:1-4.
24. Bartelink ME, Van Duijn NP, Knuistingh NA, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Post D, et al. NHG-Standard migraine. In: Geijer RM, Burgers JS, Van der Laan JR, Wiersma T, Rosmalen CFH, Thomas
S, et al, editors. NHG-Standards for the general practitioner I. Utrecht, The Netherlands: Netherlands College of General Practitioners; 1999.
25. Quality-control committee of the Netherlands Society for Neurology. Guidelines for diagnostics and treatment of chronic migraine headache recurrence without neurological abnormali-
ties. Utrecht, The Netherlands: Netherlands Society for Neurology; 1997.
26. Matchar DB, Young WB, Rosenberg JH, Pietrzak MP, Silberstein SD, Lipton RB, et al. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological manage-
ment of acute attacks. Saint Paul, Minn: American Academy of Neurology; 2000. Available at: www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf. Accessed 2005 May 2.
27. Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C, American Academy of Family Physicians, American College of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine. Pharmacologic management
of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 2002;137:840-9.
28. Pryse-Phillips WE, Dodick DW, Edmeads JG, Gawel MJ, Nelson RF, Purdy RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. Canadian Headache Society.
CMAJ 1997;156(9):1273-87.
29. Canadian Association of Emergency Physicians. Guidelines for the acute management of migraine headache. J Emerg Med 1999;17(1):137-44.
30. Diener HC, Brune K, Gerber WD, Gobel H, Pfafenrath V. Behandlung der Migrneattacke und Migrneprofylaxe. Empfehlungen der Deutschen Migrneund Kopfschmerzgesellschaft.
[Treatment of migraine attacks and migraine prophylaxis: recommendations of the German Migraine and Headache Society]. Med Monatsschr Pharm 1998;21(2):30-9.
31. Therapeutics Initiative: Treatment of acute migraine headaches. Ther Lett 1997;22:1-2.
32. Schuurmans A, van Weel C. Pharmacologic treatment of migraine: Comparison of guidelines. Can Fam Physician 2005;51:838-843.
33. Diener HC, Montagna P, Gacs G, et al. Ef cacy and tolerability of diclofenac potassium sachets in migraine: a randomized,double-blind, cross-over study in comparison with diclofenac
potassium tablets and placebo. Cephalalgia. 2006; 26(5):53747.
34. Lipton RB, Goldstein J, Baggish JS, Yataco AR, Sorrentino JV, Quiring JN. Aspirin is ef cacious for the treatment of acutemigraine. Headache. 2005; 45(4): 28392.
35. Ross-Lee LM, Eadie MJ, Heazlewood V, Bochner F, Tyrer JH. Aspirin pharmacokinetics in migraine. The efect of metoclopramide. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1983; 24: 77785.
36. Bates D, Ashford E, Dawson R, et al. Subcutaneous sumatriptan during the migraine aura. Sumatriptan Aura Study Group. Neurology. 1994; 44(9): 158792.
37. MacGregor A. Acute migraine attacks. In: Candelise L, Hughes R, Liberati A, Uitdehaag BMJ, Warlow C (Ed.). Evidence-based Neurology: Management of Neurological Disorders. Blackwell
Publishing. USA. 2007. Part 2: Chapter 5, page 29-39.
38. Lipton RB, Gobel H, Einhaupl KM et al., Petasites hybridus root (butterbur) is an efective preventive treatment for migraine, Neurology (2004);63: pp. 22402244.
39. Sandor PS, Di Clemente L, Coppola G et al., Ef cacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial, Neurology (2005);64: pp. 713715.
40. Sun-Edelstein C, Mauskop A. Foods and Supplements in the Management of Migraine Headaches. Clin J Pain 2009;25:446452.
41. Hashizume M. Psychosomatic approach for chronic migraine. Rinsho Shinkeigaku. 2011 Nov;51(11):1153-5.
42. Rapoport AM. Acute and prophylactic treatments for migraine: present and future. Neurol Sci 2008;29:S110S122.
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 736 10/25/2012 11:10:30 AM
737
CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012
TINJAUAN PUSTAKA
43. Silberstein SD, Berner T, Tobin J, Xiang Q, Campbell JC. Scheduled Short-Term Prevention With Frovatriptan for Migraine Occurring Exclusively in Association With Menstruation. Headache
2009:49;1283-1297.
44. Alladin A. Psychological Factors in the Management of Migraine Headache. Unpublished PhD dissertation. University of Manchester. 1991.
45. McGrath PJ, Penzien D, Rains JC. Psychological and behavioral treatments of migraines. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, et al., editors. The Headaches. 3rd ed. Philadelphia: Lippin-
cott Williams and Wilkins. 2006. pp. 4418.
46. Pryse-Phillips W E.M., Dodick DW, Edmeads JG, Gawel MJ, Nelson RF, Purdy RA, et.al. Guidelines for the nonpharmacologic management of migraine in clinical practice. CMAJ 1998
July;159(1):47-54.
47. Anderson JAD, Bastian MA, Dalton R. Migraine and hypnotherapy. Int J Exp Clin Hypn 1975;23:48-58.
48. Kirsch I, Montgomery G, Sapirstein G. Hypnosis as an adjunct to cognitivebehavioral psychotherapy; a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995;63:214-20.
49. Bakal DA. The Psychology of Chronic Headache. New York: Springer Publishing Company, Inc. 1982.
50. Hammond DC. Hypnotic Induction and Suggestion. Chicago, Illinois: American Society of Clinical Hypnosis. 1998.
51. Edvinsson L, Linde M. New drugs in migraine treatment and prophylaxis: telcagepant and topiramate. Lancet 2010; 376:64555.
52. Loder E, Biondi D. General Principles of Migraine Management: The Changing Role of Prevention. Headache 2005;45[Suppl 1]:S33-S47.
53. Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, Tepper SJ. New migraine preventive options: an update with pathophysiological considerations. Rev.Hosp.Cln.Fac.Med.S.Paulo 2002;57(6):293-298.
54. Kaniecki R. Neuromodulators for Migraine Prevention. Headache 2008;48:586-600.
55. Usai S, Grazzi L, Bussone G. Gingkolide B as migraine preventive treatment in young age: results at 1-year follow-up. Neurol Sci 2011(32);Suppl 1:S197S199.
56. Pringsheim T, Davenport WJ, Becker WJ. Prophylaxis of migraine headache. CMAJ 2010(4);182(7):E269-E276.
57. Hahn SR, Nelson M, Lipton RB. Provider-patient migraine discussions: Results of American Migraine Communication Study (AMCS). Presented at the 58th Annual Meeting of the American
Academy of Neurology; San Diego, California, April 1-8, 2006. Poster P03.190.
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 737 10/25/2012 11:10:31 AM