KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK NON KETOTIK (HHNK)

Pendahuluan
Keto asidosis diabetik (KAD) dan koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik
(HHNK) merupakan komplikasi akut/ emergensi Diebetes Melitus (DM). Sindrom HHNK
ditandai oleh hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. e!ala klinis utama
adalah dehidrasi berat, hiperglikemia berat dan seringkali disertai gangguan neurologis dengan
atau tanpa adanya ketosis.
"er!alanan klinis HHNK biasanya berlangsung dalam !angka #aktu tertentu (beberapa
hari sampai beberapa minggu), dengan ge!ala khas meningkatnya rasa haus disertai poliuri,
polidipsi dan penurunan berat badan. Koma hanya ditemukan kurang dari $%& kasus. Ditin!au
dari sudut pato'isiologi, HHNK dan KAD merupakan suatu spekrum dekompensasi metabolik
pada pasien diabetes( yang berbeda adalah a#itan (onset), dera!at dehidrasi, dan beratnya ketosis.
(tabel $)
"erbedaan KAD dan HHNK
Epidemiologi
Data di Amerika menun!ukkan bah#a insidens HHNK sebesar $),* per $%%.%%%
penduduk. +nsiden ini sedikit lebih tinggi dibanding insiden KAD. HHNK lebih sering
ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan laki,laki. HHNK lebih sering ditemukan pada
orang lan!ut usia, dengan rata,rata usia onset pada dekade ketu!uh. Angka mortalitas pada kasus
HHNK -ukup tinggi, sekitar $%,.%&.
Fako! Pen"eu#
HHNK biasanya ter!adi pada orang tua dengan DM, yang mempunyai penyakit penyerta
yang mengakibatkan menurunnya asupan makanan. /aktor pen-etus dapat dibagi men!adi enam
kategori0 in'eksi, pengobatan, non-omplian-e, DM tidak terdiagnosis, penyalahgunaan obat, dan
penyakit penyerta (1abel .). +n'eksi merupakan penyebab tersering (*),$&). 2omplian-e yang
buruk terhadap pengobatan DM !uga sering menyebabkan HHNK (.$&).
Pao$i#iologi
/aktor yang memulai timbulnya HHNK adalah diuresis glukosuria. lukosuria
mengakibatkan kegagalan pada kemampuan gin!al dalam mengkonsentrasikan urin, yang akan
semakin memperberat dera!at kehilangan air. "ada keadaan normal gin!al ber'ungsi
mengeliminasi glukosa di atas ambang batas tertentu. Namun demikian, penurunan 3olume
intra3askular atau penyakit gin!al yang telah ada sebelumnya akan menurunkan la!u 'iltrasi
glomerular, menyebabkan kadar glukosa meningkat. Hilangnya air yang lebih banyak dibanding
natrium menyebabkan keadaan hiperosmolar. +nsulin yang ada tidak -ukup untuk menurunkan
kadar glukosa darah, terutama !ika terdapat resistensi insulin.
1idak seperti pasein dengan KAD, pasien HHNK tidak mengalami ketoasidosis, namun
tidak diketahui dengan !elas alasannya. /aktor yang diduga ikut berpengaruh adalah keterbatasan
ketogenesis karena keadaan hiperosmolar, kadar asam lemak bebas yang rendah untuk
ketogenesis, ketersediaan insulin yang -ukup untuk menghambat ketogenesis namun tidak -ukup
untuk men-egah hiperglikemia, dan resistensi hati terhadap glukagon.
1idak ter-ukupinya kebutuhan insulin menyebabkan timbulnya hiperglikemia. "enurunan
pemakaian glukosa oleh !aringan peri'er termasuk oleh sel otot dan sel lemak, ketidakmampuan
menyimpan glukosa sebagai glikogen pada otot dan hati, dan stimulasi glukagon pada sel hati
untuk glukoneogenesis mengakibatkan semakin naiknya kadar glukosa darah. "ada keadaan
dimana insulin tidak men-ukupi, maka besamya kenaikan kadar glukosa darah !uga tergantung
dari status hidrasi dan masukan karbohidrat oral.
Hiperglikemia mengakibatkan timbulnya diuresis osmotik, dan mengakibatkan
menurunnya -airan tubuh total. Dalam ruang 3askular, dimana glukoneogenesis dan masukan
makanan terus menambah glukosa, kehilangan -airan akan samakin mengakibatkan
hiperglikemia dan hilangnya 3olume sirkulasi. Hiperglikemia dan peningkatan konsentrasi
protein plasma yang mengikuti hilangnya -airan intra3askular menyebabkan keadaan
hiperosmolar. Keadaan hiperosmolar ini memi-u sekresi hormon anti diuretik. Keadaan
hiperosmolar ini !uga akan memi-u timbulnya rasa haus.
Adanya keadaan hiperglikemia dan hiperosmolar ini !ika kehilangan -airan tidak
dikompensasi dengan masukan -airan oral maka akan timbul dehidrasi dan kemudain
hipo3olemia. Hipo3olemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya akan menyebabkan
gangguan pada per'usi !aringan. Keadaan koma merupakan suatu stadium terakhir dari proses
hiperglikemik ini, dimana telah timbul gangguan elektrolit berat dalam kaitannya dengan
hipotensi.
Ge%ala Klini#
"asien dengan HHNK, umumnya berusia lan!ut, belum diketahui mempunyai DM, dan
pasien DM tipe . yang mendapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik oral. Seringkali
di!umpai penggunaan obat yang semakin memperberat masalah, misalnya diuretik.
Keluhan pasien HHNK ialah0 rasa lemah, gangguan penglihatan, atau kaki ke!ang. Dapat
pula ditemukan keluhan mual dan muntah, namun lebih !arang !ika dibandingkan dengan KAD.
Kadang, pasien datang dengan disertai keluhan sara' seperti letargi, disorientasi, hemiparesis,
ke!ang atau koma.
"ada pemeriksaan 'isik ditemukan tanda,tanda dehidrasi berat seperti turgor yang buruk,
mukosa pipi yang kering, mata -ekung, perabaan ekstremitas yang dingin dan denyut nadi yang
-epat dan lemah. Dapat pula ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu tinggi. Akibat
gastroparesis dapat pula di!umpai distensi abdomen, yang membaik setelah rehidrasi adekuat.
"erubahan pada status mental dapat berkisar dari disorientasi sampai koma. Dera!at
gangguan neurologis yang timbul berhubungan se-ara langsung dengan osmolaritas e'ekti'
serum. Koma ter!adi saat osmolaritas serum men-apai lebih dari 4*% m5sm per kg (4*% mmol
per kg). Ke!ang ditemukan pada .* persen pasien, dan dapat berupa ke!ang umum, lokal,
maupun mioklonik. Dapat !uga ter!adi hemiparesis yang bersi'at re3ersibel dengan koreksi de'isit
-airan.
Se-ara klinis HHNK akan sulit dibedakan dengan KAD terutama bila hasil laboratorium
seperti kadar glukosa darah, keton dan analisis gas darah belum ada hasilnya. 6erikut di ba#ah
ini adalah beberapa ge!ala dan tanda sebagai pegangan 0
Sering ditemukan pada usia lan!ut yaitu usia lebih dari 7% tahun, semakin muda semakin
berkurang, dan pada anak belum pernah ditemukan.
Hampir separuh pasien tidak mempunyai ri#ayat DM atau DM tanpa insulin.
Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 8*& pasien mengidap penyakit gin!al atau
kardio3askular, pernah ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis, dan penyakit
2ushing
Sering disebabkan oleh obat,obatan, antara lain tia9id, 'urosemid, manitol, digitalis,
reserpin, steroid, klorproma9in, hidrala9in, dilantin, simetidin dan haloperidol
(neuroleptik).
Mempunyai 'aktor pen-etus misalnya in'eksi, penyakit kardio3askular, aritmia,
pendarahan, gangguan keseimbangan -airan, pankreatitis, koma hepatik dan operasi.
Peme!ik#aan La&o!ao!ium
1emuan laboratorium a#al pada pasien dengan HHNK adalah kadar glukosa darah yang
sangat tinggi (lebih dari 7%% mg per d:) dan osmolaritas serum yang tinggi ( lebih dari 4.%
m5sm per kg air ;normal0 .<% kurang lebih *=), dengan pH lebih besar dari ),4% dan disertai
ketonemia ringan atau tidak. Separuh pasien akan menun!ukkan asidosis metabolik dengan onion
gap yang ringan ($% , l.). >ika anion gapnya berat (lebih dari $.), harus dipikirkan diagnosis
di'erensial asidosis laktat atau penyebab lain. Muntah dan penggunaan diuretik tia9id dapat
menyebabkan alkalosis metabolik yang dapat menutupi tingkat keparahan asidosis. Kadar kalium
dapat meningkat atau normal. Kadar keatinin, blood urea nitrogen (6?N), dan hematokrit
hampir selalu meningkat. HHNK menyebabkan tubuh banyak kehilangan berbagai ma-am
elektrolit.
Kadar natrium harus dikoreksi !ika kadar glukosa darah pasien sangat meningkat. >enis
-airan yang diberikan tergantung dari kadar natrium yang sudah dikoreksi, yang dapat dihitung
dengan rumus 0
Misalkan, kadar natrium hasil pemeriksaan $@* mAB per : ($@* mmol per :) dan kadar
glukosa darah $.$%% mg per d: (7$ .$ mmol per :) maka kadar natrium koreksi 0 $@*C
($7*D($.$%%,$%%))E$%% F $@*C$7,* F $7$,* mAB/:
?ntuk menghitung osmolaritas serum e'ekti' dapat digunakan rumus 0
Misalkan, kadar natrium $*% mAB per : ($*% mmol per :), dan kadar glukosa darah
$,$%% mg per d:. Maka osmolaritas serum e'ekti'nya 0 (.D$*%)C ($,$%% E $8) F 4%% C 7$ F
47$m5sm/kg
Penaalak#anaan
"enatalaksanaannya serupa dengan KAD, hanya -airan yang diberikan adalah -airan
hipotonis ($/.N, .A). "emantauan kadar glukosa darah harus lebih ketat, dan pemberian insulin
harus lebih -ermat dan hati,hati. Gespons penurunan kadar glukosa darah lebih baik. Halaupun
demikian, angka kematian lebih tinggi, karena lebih banyak ter!adi pada usia lan!ut, yang tentu
sa!a lebih banyak disertai kelainan organ,organ lainnya.
"enatalaksanaan HHNK memerlukan monitoring ketat terhadap kondisi pasien dan
responsnya terhadap terapi yang diberikan. "asien,pasien tersebut harus dira#at, dan sebagian
besar dari pasien,pasien tersebut sebaiknya dira#at di ruang ra#at intensi' atau intermediate.
"enatalaksanaan HHNK meliputi lima pendekatan0 $). Gehidrasi intra3ena agresi'( .).
"enggantian elektrolit( 4). "emberian insulin intra3ena( @). Diagnosis dan mana!emen 'aktor
pen-etus dan penyakit penyerta( *)."en-egahan.
'( )ai!an
:angkah pertama dan terpenting dalam penatalaksaan HHNK adalah penggantian -airan
yang agresi', dimana sebaiknya dimulai dengan mempertimbangkan perkiraan de'isit
-airan (biasanya $%% sampai .%% m: per kg atau total rata,rata < :). "enggunaan -airan
isotonik akan dapat menyebabkan o3erload -airan dan -airan hipotonik mungkin dapat
mengkoreksi de'isit -airan terlalu -epat dan potensial menyebabkan kematian dan lisis
mielin di'us. Sehingga pada a#alnya sebaiknya diberikan $: normal saline per !am. >ika
pasiennya mengalami syok hipo3olemik, mungkin dibutuhkan plasma eDpanders. >ika
pasien dalam keadaan syok kardiogenik, maka diperlukan monitor hemodinamik.
"ada orang de#asa, risiko edema serebri rendah sedangkan konsekuensi dari terapi yang
tidak memadai meliputi oklusi 3askular dan peningkatan mortalitas.
"ada a#al terapi, kadar glukosa darah akan menurun, bahkan sebelum insulin diberikan,
dan ha$ ini dapat men!adi indikator yang baik akan -ukupnya terapi -airan yang
diberikan. >ika kadar glukosa darah tidak bisa diturunkan sebesar )*,$%% mg per d: per
!am, hal ini biasanya menun!ukkan penggantian -airan yang kurang atau gangguan gin!al.
2. Elek!oli
Kehilangan kalium tubuh total seringkali tidak diketahui pasti, karena kadar kalium
dalam tubuh dapat normal atau tinggi. Kadar kalium yang sebenarnya akan terlihat ketika
diberikan insulin, karena ini akan mengakibatkan kalium serum masuk ke dalam sel.
Kadar elektrolit harus dipantau terus,menerus dan irama !antung pasien !uga harus
dimonitor
>ika kadar kalium a#al I4.4 mAB per : (4.4 mmol per :), pemberian insulin ditunda dan
diberikan kalium (./4 kalium klorida dan l/4 kalium 'os'at sampai ter-apai kadar kalium
setidaknya 4.4 mAB per :). >ika kadar kalium lebih besar dari *.% mAB per : (*.% mmol
per :), kadar kalium harus diturunkan sampai di ba#ah *.% mAB per :, namun sebaiknya
kadar kalium ini perlu dimonitor tiap dua !am. >ika kadar a#al kalium antara 4.4,*.% mAB
per :, maka .%,4%mAB kalium harus diberikan dalam tiap liter -airan intra3ena yang
diberikn (./4 kalium klorida dan $/4 kalium 'os'at) untuk mempertahankan kadar kalium
antara @.% mAB per : (@.% mmol per :) dan *.% mAB per :.
*( In#ulin
Hal yang penting dalam pemberian insulin adalah perlunya pemberian -airan yang
adekuat terlebih dahulu. >ika insulin diberikan sebelum pemberian -airan, maka -airan
akan berpindah ke intrasel dan berpotensi menyebabkan perburukan hipotensi, kolaps
3askular, atau kematian.
+nsulin sebaiknya diberikan dengan bolus a#al %,$*?/kg66 se-ara intra3ena, dan diikuti
dengan drip %,l?/kg66 per !am sampai kadar glukosa darah turun antara .*% mg per d:
($4.< mmol per :) sampai 4%% mg per d:. >ika kadar glukosa dalam darah tidak turun *%,
)% mg/dl per !am, dosis yang diberikan dapat ditingkatkan. Ketika kadar glukosa darah
sudah men-apai di ba#ah 4%% mg/dl, sebaiknya diberikan dekstrosa se-ara intra3ena dan
dosis insulin dititrasi se-ara sliding s-ale sampai, pulihnya kesadaran dan keadaan
hiperosmolar.
Komplika#i Te!api
Komplikasi dari terapi yang tidak adekuat meliputi oklusi 3askular, in'ark miokard, lo#,
'lo# syndrome, disseminated intra3as-ular -oagulopathy dan rabdomiolisis. 53erhidrasi dapat
menyebabkan adult respiratory distress syndrome dan edema serebri, yang !arang ditemukan
namun 'atal pada anak,anak dan de#asa muda. Adema serebri ditatalaksana dengan in'us
manitol dengan dosis l,.g/kg66 selama 4% menit dan pemberian deksametason intra3ena.
Memperlambat koreksi hiperosmolar pada anak,anak, dapat men-egah edema serebri.
Pen"egahan
Hal yang harus diperhatikan dalam pen-egahan adalah perlunya penyuluhan mengenai
pentingnya pemantauan kadar glukosa darah dan -omplian-e yang tinggi terhadap pengobatan
yang diberikan. Hal lain yang !uga perlu diperhatikan adalah adanya akses terhadap persediaan
air. >ika pasein tinggal sendiri, teman atau anggota keluarga terdekat sebaiknya se-ara rutin
menengok pasien untuk memperhatikan adanya perubahan status mental dan kemudian
menghubungi dokter !ika hal tersebut ditemui.
"ada tempat pera#atan, petugas yang terlibat dalam pera#atan harus diberikan edukasi
yang memadai mengenai tanda dan ge!ala HHNK dan !uga edukasi mengenai pentingnya asupan
-airan yang memadai dan pemantauan yang ketat.
P!ogno#i#
6iasanya buruk, tetapi sebenarnya kematian pasien bukan disebabkan oleh sindrom
hiperosmolar sendiri tetapi oleh penyakit yang mendasari atau menyertainya. Angka kematian
berkisar antara 4%,*%&. Di negara ma!u dapat dikatakan penyebab utama kematian adalah
in'eksi, usia lan!ut dan osmolaritas darah yang sangat tinggi. Di negara ma!u, angka kematian
dapat ditekan men!adi sekitar $.&.