NAMA PENUH

(seperti dalam kad

pengenalan )

: ARUNA A/P TAMILCHELVAM

NO. KAD PENGENALAN

: 840314105932

1/9

2/9

01.

NO KAD PENGENALAN

840314105932

02.

NAMA PENUH

ARUNA A/P TAMILCHELVAM

03.

ALAMAT TETAP

NO 23, JALAN PANCARAN 2

TAMAN PANCARAN
45600,

SELANGOR

03A.

POSKOD

45600

04.

NO. TELEFON

0164426621

04A.

NO H/P

0164426621

04B.

EMEL

aruna6621@gmail.com

05.

WARGANEGARA

YA

06.

UMUR

29

07.

KETURUNAN

INDIA

08.

TARIKH LAHIR

14/03/1984

09.

NEGERI LAHIR

SELANGOR

10.

DAERAH LAHIR

KUALA SELANGOR

11.

JANTINA

PEREMPUAN

12.

NEGERI LAHIR IBU

SELANGOR

13.

NEGERI LAHIR BAPA

SELANGOR

x
x

3/9

01.

NAMA INSTITUSI

02.

PERINGKAT PENGAJIAN

IJAZAH

03

NAMA KURSUS

PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN (PISMP)

04.

FAKULTI/PUSAT

IPG KAMPUS SULTAN ABDUL HALIM

05.

SESI KEMASUKAN
(TAHUN PERTAMA)
JENIS PENGAJIAN

JUN 2013

SEPENUH MASA

TARIKH PENDAFTARAN
DIRI
TEMPOH PENGAJIAN

16/06/2013

4 TAHUN

06.
07.
08.

4/9

BUTIRAN IBU / BAPA

01.

IBU
NAMA :
MAHALUCHMI A/P M.RAJOO

BAPA
NAMA :
TAMILCHELVAN A/L
V.MUNIANDY
NO KP:
570208105325

02.

NO KP:
600101107296

03.

KETURUNAN :
INDIA

KETURUNAN :

04.

PEKERJAAN :
TIDAK BERKERJA

PEKERJAAN :
TIDAK BERKERJA

05.

NAMA MAJIKAN :

NAMA MAJIKAN :

06.

ALAMAT MAJIKAN :

ALAMAT MAJIKAN :

07.

NO TEL. MAJIKAN :

NO TEL. MAJIKAN :

08.

PENDAPATAN(sebulan) :

PENDAPATAN(sebulan) :

09.

PENDAPATAN (lain) :

PENDAPATAN (lain) :

10.

JUM. PENDAPATAN :

JUM. PENDAPATAN :

11.

PENGESAHAN MAJIKAN IBU

PENGESAHAN MAJIKAN
BAPA
sds

-----------------------(Tandatangan/ Nama)

12.

-----------------------(Tandatangan/ Nama)

sds
COP RASMI MAJIKAN IBU :

COP RASMI MAJIKAN BAPA :

----------------------------------

----------------------------------

5/9

sds

*Sekiranya tidak bekerja/ suri rumah/ bekerja sendiri sila dapatkan pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/
Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung/ Pengerusi Persatuan Penduduk di ruangan cop rasmi majikan ibu dan bapa
serta surat perakuan pendapatan yang disediakan.

BUTIRAN PENJAGA
01. NAMA :
02. NO KP:
03. KETURUNAN :
04. PEKERJAAN :
05. NAMA MAJIKAN :
06. ALAMAT MAJIKAN :
07. NO TEL. MAJIKAN :
08. PENDAPATAN(sebulan) :

RM

09. PENDAPATAN (lain) :

RM

10. JUMLAH PENDAPATAN :

RM

11. PENGESAHAN MAJIKAN:

12. COP RASMI MAJIKAN:

---------------------------------(Tandatangan/ Nama)

---------------------------------(Tandatangan/ Nama)

*Sekiranya tidak bekerja/ suri rumah/ bekerja sendiri sila dapatkan pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/
Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung/ Pengerusi Persatuan Penduduk di ruangan cop rasmi majikan ibu dan bapa
serta surat perakuan pendapatan yang disediakan.

PILIHAN BAYARAN

: CEK

6/9

7/9

8/9

Nota:
Borang yang telah lengkap diisi hendaklah diserahkan kepada:
Pejabat Setiausaha Kerajaan Negeri Selangor
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Cawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran
Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Untuk sebarang kemusykilan atau pertanyaan, sila hubungi:
Tel: 03-5544 7385/ 7484, 03-5521 2306
No. Faks : 03-5510 4095/ 03-5513 5564

9/9