Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Nicolae Proca
Dr.n medicin, confereniar
universitar
ACTUALITATEA STUDIERII
TEMEI:
Fig. Nr.1
Esofagul, o parte a
tractului
gastrointestinal,
prezint un organ
tubular, de form
cilindric cu o
lungime ce variaz
ntre 25-30 cm (n
funcie de tipul
constituional) cu
grosimea 3-4 mm
Fig. Nr.1
Esofagul are 3
ngustri anatomice:
I. situat la nivelul
vertebrei VI-VII cervicale,
unde faringele trece n
esofag constricia
faringo-esofagian
II. la nivelul vertebrei IV
toracice constricia
toracic
III. la nivelul penetrrii
esofagului prin diafragm la
nivelul vertebrei X toracice
constricia diafragmatic
Esofagul
Segmentul superior
este irigat de
ramurile derivate
din arterele
tiroidiene inferioare
Segmentul mijlociu
- din ramurile,
provenind din
artera torcic
Segmentul inferior
este irigat de artera
gastric stng,
ramur a
trunchiului celiac
Drenajul venos:
- Segmentul superior
n vena cav
superioar prin
intermediul venelor
tiroidiene inferioare
- Segmentul mijlociu
prin intermediul
venelor intercostale
drepte n vena
Azygos, iar ale
celor stngi n
sistemul
Hemiazygos
Fiziologie
50 n timpul somnului
faza bucal
faza faringian
1.
2.
3.
4.
UNDE PERISTALTICE
Undele peristaltice
primare (de deglutiie).
La oameni sntoi se
rspndesc cu viteza de
2-6 cm/sec
Undele peristaltice
secundare (la iritarea
mecanic a mucoasei).
Apar ca consecin a
dilatrii esofagului de ctre
bolul alimentar n treimea
inferioar s esofagului
EPIDEMIOLOGIE
BRGE reprezint 75% din patologia
esofagian
Prevalena BRGE variaz considerabil de la
o ar la alta. Actualmente BRGE reprezint
cu certitudine cea mai frecvent patologie a
tractului digestiv superior n rile avansate.
n Republica Moldova afeciunea este mai
frecvent dect se raporteaz, dei
prevalena nu este precizat.
n America de Nord i Europa de Vest
incidena BRGE este n cretere. Prevalena
este estimat la 10-13% din populaia
general.
ETIOLOGIE I PATOGENIE
FACTORII CE INFLUENEAZ
TONICITATEA SEI
HORMONII
1. Gastrina
2. Motilina
3. Histamina
4. Serotonina
Mresc
presiunea SEI
1. VIP (peptidul
intestinal vasoactiv)
2. Glucagonul
3. Progesteronul
4. Secretina
5. Enkefalinele
6. Somatostatina
Diminueaz
presiunea SEI
FACTORII CE INFLUENEAZ
TONICITATEA SEI
PRODUSE ALIMENTARE
1. Alimentaia proteic
2. Carnea
3. Foamea
Mresc
presiunea SEI
Grsimile
Ciocolata
Citrice
Roiile
Menta
Ceai
Cafea
Alcool
Alimente picante
Domperidonul
Colinomimetice,
Metoclopramid
Tipul abdominal de respiraie
- adrenolitice
- adrenomimetice
Colinolitice
Spasmoliticele
Barbiturice
Benzodiazepine
Opiai
Antagonitii deCa++
Nitrai
Cofeina
Teofilina
Fumatul
Graviditatea
Constipaiile
TABLOUL CLINIC
BRGE poate avea manifestri polimorfe, cu acuze
digestive i extradigestive de intensitate uoar, medie
sau sever, care pot fi permanente sau intermitente.
MANIFESTRI DIGESTIVE
Tipice:
Pirozis
Regurgitaii (de obicei acide, amare
sau alimentare)
Disfagia
Odinofagia (durere la deglutiie)
Sialorea (ca un rspuns protector la
acidul refluat)
Durere toracic retrosternal
(noncardiac)
Simptomatologia poate fi absent la
30-35%
Atipice:
Gust metalic
Dureri epigastrice
postprandiale (cu
iradiere atipic n
mandibul, greuri,
eructaii, vome,
meteorism)
MANIFESTRI EXTRADIGESTIVE
Manifestri respiratorii: tuse nocturne, pneumonii recurente
Manifestri cardiace: dureri precardiale, dereglri de ritm
cardiac
Manifestri stomatologice: carie, senzaie de arsur pe
limb, sialoree abundent
Manifestri ORL: disfonie, faringit, laringit, ,a.
Manifestri hematologice: anemie
Disfagie progresiv
Odinofagie
Anemia
Scderea ponderal
EVOLUIA I COMPLICAIILE
BRGE
EVOLUIA RECIDIVANT
FR ESOFAGIT 24%
CU ESOFAGIT 9%
COMPLICAIILE BRGE:
DIAGNOSTICUL BRGE
TESTE DE PRIMA LINIE
Examenul radiologic baritat: Apreciaz caracterul
severitii esofagitei;
Prezena esofagului Barrett;
Prezena altor maladii, cancerului esofagian, ahalaziei
cardiei, ulcerului gastric, etc
DIAGNOSTICUL BRGE
TESTE DE LINIA A DOU
Biopsia esofagian:
Se recomand din area mucoasei esofagian cu suspecie
2
simptome
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL BRGE
AFECIUNI ESOFAGIENE
Achalazia cardiei
Esofagospasmul
Hernia hiatal
Cancerul de esofag
Diverticulii
esofagieni
Esofagita
infecioas
AFECIUNI EXTRAESOFAGIENE
Angina pectoral
Gastrita
Ulcerul gastro-duodenal
Sindromul de xifoidie
Sindroamele algo-dispeptice
ale abdomenului superior
(pancreatitele, dispepsia
funcional, cholelitiaz,
etc.)
EXEMPLE DE FORMULARE A
DIAGNOSTICULUI N BRGE
BRGE: (fr esofagit) n stadiul remisiei
ncomplete.
BRGE: esofagita gr.I (sau esofagita st.A),
erozie 3x2 mm
BRGE: esofagita eroziv-ulcerativ gr.III (sau
st.D). Esofag Barrett fr displasie.
BRGE: ulcer (8x3 mm) pe peretele anterior n
poriunea distal a esofagului (esofagita
gr.III/sau st.D), hemoragie din ulcer
MORFOPATOLOGIE
HISTOLOGIC:
MACROSCOPIC:
Mucoasa esofagian Hiperplazia stratului
bazal
congestionat
Alungirea papilelor
Eroziuni acoperite
sau nu de membrane Prezena celulelor
fibrinoase
polimorfonucleare i
euzinofile n lamina
Ulcere
proprie
Leziunile enunate
pot interesa o parte Hipercromatism nuclear
din circumferina
Congestia i dilataia
esofagului sau pot fi
vaselor
circulare.
Ulceraii superficiale ale
mucoasei
1
2
3
TRATAMENTUL BRGE
Urmrete urmtoarele scopuri:
Tratamentul esofagitelor
Prevenirea complicaiilor
Profilaxia recidivelor
Pre accesibil
TRATAMENTUL BRGE
Nemedicamentos:
TRATAMENTUL BRGE
Somn cu captiul ridicat (trunchiul la 150 fa
de orizontal)
Evidena asupra masei ponderale
Reducerea presiunii intraabdominale
TRATAMENTUL BRGE
Antiacide
IPP
MEDICAMENTOS
Antagonitii receptorilor
H2 histaminici
Prokinetice
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
ANTIACIDE:
Se recomand pacienilor cu expresivitatea
uoar a simptomelor BRGE
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Antagonitii receptorilor H2 histaminici:
Se recomand la pacienii cu expresivitate
uoar/moderat a simptomelor BRGE
Famotidina (B)
(eficacitatea la 60-80%)
Nizatidina (C)
La pacienii cu esofagite de gradul 1-2
Ca terapie de susinere de durat pentru
prevenirea relapsului
La pacienii cu BRGE forma grav i ndeosebi
la pacienii cu esofagul Barrett, se utilizeaz
ca tratament suplementar pentru prevenirea
refluxului acid nocturn
La pacienii cu pirozis posprandial sau
epizodic
Ranitidina (B)
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Inhibitorii pompei de protoni:
Lansoprazol
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Itoprid
Prokinetice:
Mosaprid
Metoclopramida blocant al receptorilor dopaminergici
(centrali i periferici) administrat n doze de 3-4 ori cte 10
mg n zi, cu 30 de minute nainte de mas. Efecte
secundare: manifestri extrapiramidale, fatigabilitate,
anxietate, halucinaii vizuale, secreie de prolactin,
manifestri ce dispar la ntreruperea tratamentului.
Domperidona (Motilium) nu traverseaz bariera
hematoencefalic, blocheaz numai receptorii periferici ai
dopaminei. Se administreaz n doza de 10 mg de 3 ori n
zi, cu 30 de minute nainte de mas. Nu are efectele
secundare ale Metoclorpamidei.
Cisaprida pare a fi un prochinetic ideal. Dar din cauza
tulburrilor cardiace care le induce aria de aplicare se
restrnge.
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Itoprid
Mosaprid
Prokinetice:
Se recomand la pacienii cu formele uoare ale BRGE
pentru accelerarea evacurii bolusului din stomac i
mbuntirea clearance-ului esofagal
Se indic cu 30 minute nainte de mese i de somn
Metoclopromida i motilium nu se recomand la pacienii cu
BRGE ca preparat de monoterapie
Preparatele moderne din aceasta grup sunt Itopride
(antagnistul dopaminei D2 cu efectul anticholinesterazic.
Mosaprid 5-HT4 agonistul
Preparatele nu se recomand pentru tratament de lung
durat
n cazul iniierii tratamentului cu prokinetice trebuie de
controlat metabolismul Ca i densitatea osoas
(osteodensitometria)
TRATAMENTUL N TREPTE
TREAPTA N SUS (step-up) BRGE endosc.neg.sau gr. I-II
IPP + Prokinetice
IPP
H2 blocani
Prokinetice + Antiacide
Prokinetice
Antiacide / alginate
Antiacide
Modificarea stilului de via i dietei
TRATAMENTUL N TREPTE
TREAPTA N JOS (step-down) BRGE cu esofagita gr. III-IV
IPP + Prokinetice
O doz/zi 4-8 spt
IPP
O doz 2 ori/zi 4-8 spt
IPP + Prokinetice
2 doze 2 ori/zi 4-8 spt
H2-bl + Prokinetice
Prokinetice + Antiacide
Prokinetice
Antiacide / alginate
Antiacide
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
BRGE
INDICAIILE PENTRU OPERAIILE ANTIREFLUX:
Stricturi peptice ale esofagului (fundoplicaia)
Pacienii cu BRGE cu complicaii respiratorii
Hemoragii recidivante
Ineficacitatea tratamentului medicamentos
CE ESTE DISPLAZIA?
Exist EB (metaplazie) fr displazie i EB
cu displazie de diferit grad.
reunete modificri n nucleele
celulelor, n citoplasma lor sau legate de
patternul de cretere a celulelor
Stare precanceroas
EB fr displasie
EB cu displasie indefinit
EB cu displasie uoar
EB cu displasie avansat
Displasia
ISTORIC NATURAL EB
n populaie EB <2%
ACE n populaie:
4/100.000 brbai i 0,5/100.000 femei
BRGE
3-5%
Esofagul
Barrett
BRGE cu
Esofagita
10-15%
Metaplazie
intestinal
5%
Adenocarcinom
esofagian
Displazie
intestinal
6-8%
Grad sczut
de displazie
28%
Grad de displazie
avansat
30 %
RECOMANDRI N CAZ DE
DIAGNOSTIC POZITIV A EB?
TRATAMENTUL ESOFAGULUI
BARRETT
SCOPUL:
Diminuarea refluxului
gastroesofagian
mbuntirea clearance-ului
esofagian,
Protecia mucoasei esofagiene