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JAN - PERU
PROGRAMA DE COMPLEMENTACIN ALIMENTARIA
AV. PAKAMUROS 2099 TELF. 076-317194
AO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERCIDAD
con
DNI
con
en
la
ejecucin
del Proyecto .
..............................................................................................................................................
que nos hemos propuesto ejecutar, para tal efecto hacemos llegar el expediente que consta
de lo siguiente :
1.
2.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
DNI N
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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
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AV. PAKAMUROS 2099 TELF. 076-317194
201...........
beneficio
de
nuestra
: ................................................................................................................
SECRETARIO(A)
: ................................................................................................................
TESORERO(A)
: ................................................................................................................
Dicho Nucleo Ejecutor asumio la responsabilidad de velar por la ejecucin de la obra, asi
mismo gestionar ante Instituciones Pblicas o Privadas apoyo para el logro de sus metas.
De igual modo los ciudadanos abajo firmantes se comprometieron a realizar la obra en forma
voluntaria y desinteresadamente a favor del desarrollo y progreso de la comunidad.
No habiendo otro punto que tratar y estando de acuerdo los ciudadanos que se
comprometen a participara activamente en la ejecucin de la obra pasan a firmar en seal
de conformidad.
NOMBRES Y APELLLIDOS
DNI
FIRMA O HUELLA
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......................................................................................DISTRITO
...............................................................................PROVINCIA
HACE CONSTAR
........................................................de......................del 201.......
....................................................
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DECLARACION JURADA
Yo, ..identificado con DNI. N..
Presidente del Ncleo Ejecutor..
Ubicado
en
la
localidad
de.Distrito
juramento que el Nucleo Ejecutor que presido, no recibe apoyo alimentario y/o
econmico
favor
de
los
trabajadores
de
la
ejecucin
de
la
obra
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1.
2.
NOMBRE DE LA OBRA:
3.
LOCALIZACIN:
COMUNIDAD / ANEXO
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
4.
5.
6.
COMPONENTE DE
LA OBRA
7.
UNIDAD *
CANTIDAD: _________
MESES
CANTIDAD
3.5
DIRECTOS
PERSONAS
INDIRECTOS
PERSONAS
8.
9.
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10. APORTES DE LA POBLACION:
DESCRIPCION
UNIDAD
CANTIDAD
SI
NOMBRE DE LA INSTITUCION
NO
QUE APOYAN
Asistencia Tcnica
Otros
Km.
Horas
Poblado
Observaciones
Camino de Herradura
Carretera
Rio
Km.
Horas
Poblado
Observaciones
DNI.
CARGO
FIRMA
Camino de Herradura
Carretera
Rio
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3.- UBICACIN :
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
COMUNIDAD/ANEXO
SIENDO
LAS..............HORAS
DEL
DA
............DE
..............................DE.............................................
REUNIDOS LOS REPRESENTANTES DE LOS BENEFICIARIOS.
APELLIDOS Y NOMBRES
CARGO
MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL
DE
JAEN,
PARA
VERIFICAR
LA
CULMINACIN DE LA :
ACTIVIDAD
UNIDAD
CANTIDAD
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EL PCA- MPJ HA PARTICIPADO CON LA ENTREGA DE ALIMENTOS DE ACUERDO AL
DETALLE SIGUIENTE :
PRODUCTO
CANTIDAD (Kg)
VALORIZADO
ARROZ
ACEITE
MENESTRA
TOTAL
EN PRUEBA DE CONFORMIDAD, SE FIRMA AL PIE EN SEAL DE CONFORMIDAD.
APELLIDOS Y NOMBRES
CARGO
D.N.I
FIRMA
CARGO
D.N.I
FIRMA
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3.- LOCALIZACIN :
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
COMUNIDAD/ANEXO
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6.- CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DE CALIFICACION:
RELATIVO AL SOLICITANTE :
01.- La solicitud proviene de una orgtanizacin de base (Comunidad Campesina o
Nativa. Club de madres. Comedores Populares. Asociacin de Productores,
Junta de Regentes Etc) del mbito de focalizacin establecida.
2.- Se evidencia la existencias de carencias sociales de urgente solucin e la
comunidad, grupo de base Etc, (para el caso de zonas No piorizadas).
3.- La demanda de la organizacin de base se traduce en una solucin sencilla No
convencional y de bajo costo.
4.- La expresin de voluntad del grupo. En cuanto a la prioridad y urgencia de la
solucin se manifiesta.
5.- Hay disposicin de la organizacin de base de aportar la mano de obra voluntaria
para ejecutar la obra propuesta.
6.- Existen las condiciones que garanticen la obra en su fase operativa.
7.- Existe el compromiso de los beneficiarios de asumir el mantenimiento de la obra
8.- Se encuentra comprendido en las reas y lneas de prioridad prefijadas por
PRONAA
9.- El nmero de jornales es menor o igual a 7,500
10.- El periodo de ejecucin no excede a los cinco meses.
11.- La cantidad y duracin del apoyo solicitado son consistente con las actividades.
12.- La obra o actividad evidencia ser una unidad de inversin comleta ( El
fraccionamiento de obras no ser aceptado)
13.- Estn claramente idenrificados los beneficiaros directos de la obra.
14.- La poblacin organizada ha participado en la priorizacin de la obra.
15.- La realizacin de la obra fortalece la organizacin comunal
Si
Alimentos
TOTAL
8.- PLAZOS DE EJECUCIN :
MESES
DIAS
9.- NMERO DE TRABAJADFORES PROMEDIO DIARIO DE LA OBRA
HOMBRES
MUJERES
TOTAL
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No
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NO
ASISTENCIA TECNICA
OTROS
11.- CONFORMIDAD DE REQUERIMIENTOS :
Docunento de Expediente
1.- Perfil tcnico de la Obra
2.- Perfil o expediente aprobado por patrocinador.
3.- Acta de beneficiarios con los tres puntos indicadores.
4.- Copia de D.N.I de miembros de Ncleo Ejecutor.
5.- Declaracin Jurada del Ncleo Ejecutor
6.- Padrn de beneficiarios
7.- Croquis de ubicacin de la Obra
8.- Plano o bosquejo de la construccin.
SI
No
Observaciones
12.- RECOMENDACIONES :
TECNICO RESPONSABLES
DEL INFORME.
FECHA DE ELABORACIN
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PADRON DE BENEFICIARIOS OBRA COMUNAL
LOCALIDAD : ______________________________
DISTTRITO:
PROVINCIAL: ______________________________
________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
FECHA DE
NACIMIENTO
DIRECCION
FIRMA / HUELLA
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LOCALIDAD : ______________________________
DISTTRITO:
PROVINCIA:
________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
______________________________
PRODUCTOS
NRO.
ARROZ FRJOL
ACEITE
JORNALES
KG.
REG. KG.
KG.
TOTAL
KG.
FIRMA / HUELLA
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