KRONOLOGIS PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS a.n TN.

SUHERMANTO
Di RST dr. Soepraoen Malang

1. IDENTITAS
Nama
Umur
Pangkat/NRP
Kesatuan

: Tn. Suherman
: 40 th
: Sertu / 3193071606272
: DenkeslapKesdam V/BRW

2. PEMERIKSAAN AWAL (Di IGD)

Waktu datang : Tgl 27-03-2013
Jam
: 08.40 WIB
Anamnesa ( HeteroAx : oleh pengantar )
Keluhan Utama : Pasien trauma karena kecelakaan lalu lintas.
Jam kejadian :
Pasien mengendarai sepeda motor danbertabrakandengan (tidakada yang
tahukejadiannya)
Pasiendirujukdari RS GaneshaMedika dengan GCS 3/5/6 dan gelisah suspek internal
bleeding.
Pada Primary Survey :
A
: Paten
B
: spontan, RR = 48 x/m
C
: TD = 100 / - ; N = 100 x/m
D
: GCS =456, Pupil bulat Isokor dan Uk. 3/3mm; Refleks Cahaya + / +
Asss : Syok Hipovolemic
Tindakan

: IVFD RL 2 line, 2 liter

O2 10 L/mnt
Inj. Ketorolac 30mg i.v ; Inj. Ranitidin 1 amp i.v
PasangKateterurin : initial 0 cc
Pasang Monitor, cek Lab DL cito

Jam 09.30 =
TD = 124/32 mmHg ; N = 106 x/m ; RR = 36 x/m ; SatO2 95 %

Pemeriksaan Fisik ( Secondary Survey )

Status Generalisata :
Kepala
: Anemis - ; Icterik - ; Cyanosis - ; RC + / +
Leher
: dbN
Thorax
: bentuk simetris
C / S1S2 Singgle, Murmur
P/ Rh - / - ;Wh - / Abdomen : I : Distended dan tampak vulnus abratio quadran kanan,
A : BU + menurun,
P : Soefl.
Ekstremitas : Akral dingin, Oedem - / Status Lokalis : R/ Femur Sinistra

: Swelling, Deformitas + (Angulasi+ ; Shortening + ; Rotasi + ), kulit intak

: Nyeri +

: ROM terbatas

PemeriksaanPenunjang
FotoRadiologi Femur AP
Foto Thorax AP
Hasil lab

: Tampak diskontinuitas tulang femur 1/3 Medial

tipe Complete.
: Tampak CTR > 50% ( gambaranCardiomegali )
: Hb : 10,8
Leko : 15.900
Trombo : 178.000
PCV : 32,3

WDx

Terapi dan tindakan

Konsul dr. Saiful Burhan SpB (Datang di IGD)
IVFD RL Guyur s/d Produksi Urin ada
Tranfusi WB 2 Labu
Observasi Internal Bleeding
Konsul dr. Budi P. SpPD (Datang di IGD )
Dopamin dengan syringe pump 2-3 mikrogram/KgBB
Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gram I.V (Skin Test dulu)
Inj. Kalnex 3 x 1 amp I.v
Inj. Ranitidin 3 x 1 Amp I.v

: Syok Hipovolemic. Susp. Internal Bleeding

Close Fraktur Femur Sinistra 1/3 Medial

Observasi perdarahan cekHb serial

MRS ICU
Konsul dr. Maksum SpOT
Pasang Bidai/Spalk ; Rencana Internal Fiksasi bila kondisi stabil.

3. FOLLOW UP ( Di ICU Bedah )

TANGGAL
JAM SUBYEKTIF

OBYEKTIF

ASSESMENT

PLANNING

27/03/2013 11.45

16.00 Pasien tampak gelisah dan

tidak kooperatif

KETERANGAN
Pasien dipindahkan ke ICU

TD = 124/69
N = 130 x/mnt
RR = 35 x / mnt
SatO2 = 88 %
GCS = 435
Prd. Urin = 800cc

Hasil Lab :
Hb = 12,2
Leko = 19.000
GDA = 142
Ur = 32
Cr = 1,47
OT = 296
PT = 270

1. Penurunan Kesadaran
2. Obs. Internal Bleeding
3. Close Fraktur Femur
Sinistra
4. Cardiomegali

O2 10 L/mnt dengan Masker

IVFD RL 30 tts/mnt
Drip Dopamin dengan syringe
pump
Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gram I.V
Inj. Kalnex 3 x 1 amp I.v
Inj. Ranitidin 3 x 1 Amp I.v
Monitoring Vital Sign
PDx : USG FAST

Pasien gelisah dan menolak

dipasang Masker O2.
Bila menggunakan Nasal Canul Sat
O2 turun< 90%;
Dengan Masker SatO2 93%.

28/03/2013 08.00 Paisien sudah tidak gelisah

tetapi belum sadar penuh.

TD = 158/95
N = 134 x/mnt
RR = 26 x/mnt
SatO2= 91 %
GCS = 356

Dr. Adam (Bedah)

O2 10 L/mntd engan Masker
IVFD NS:D5 1/2NS 2 : 2
Inj. Ceftriaxone 3 x 1 gram I.V
Inj. Ranitidin 2 x 1 Amp I.v
Inj. Antrain 3 x 1 Amp I.v
Inj. Piracetam 3 x 3 g I.v
Sementara Puasa
Pasang NGT
Dr. Budi SpPD
Extra NS 1000cc dlm 6 jam
Inj. Lasix amp
Dopamin 2-3 mg
Dr. Maksum SpOT
Rencana Operasi ORIF bila
kondisi stabil SatO2> 95%

Dokter Visite Pagi

TD = 121/81
N = 144 x/mnt
SatO2 = 85%
Pupil bulat anisokor
Reflek Cahaya +/+
TD = 79/51
N = 172 x/mnt
RR = 35 x/mnt

Lapor dr. Adam

PDx : CT Scan Kepala
Tx dilanjutkan

Dokter jaga IGD dating untuk

memeriksa

Lapor dr. Budi SpPD

Dopamin Stop
Drip Vascon

Dokter jaga IGD dating untuk

memeriksa

TD = - / N =RR = -

RJPO dengan Ambubag dan Compresi

Jantung

RJPO Dilakukan selama 15 menit

Tetapi tidak ada respon.
Jam 23.30 Pasien dinyatakan
meninggal.

USG FAST =
(negative)

28/03/2013 21.00 Pasien gelisahdan belum

bisa sadar penuh.

23.05 Pasien tampak menurun

kesadarannya

23.15

1. Penurunan Kesadaran
2. CKR 356
3. Close Fraktur Femur
Sinistra
4. Cardiomegali

SatO2 naik turun antara 88 94%

4. SEBAB KEMATIAN
Sebab kematian pada pasien ini adalah Hentinafas, yang disebabkan oleh karena hipoksia sistemik.
Hipoksia disebakan oleh banyak factor dan penyebab utamanya tidak bias dijelaskan secara pasti.
5. PENUTUP
Demikian Laporan Kronologis pasien tn. Suhermanto kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di
Tanggal

: Malang
: 01 03 2013

Mengetahui,

Dr. Maksum Pandelima SpOT