Endoscopy Third Ventriculostomy

Seleksi Pasien
Seorang pasien dianggap sebagai calon ventriculostomy ketiga jika ia
menunjukkan gejala dan tanda-tanda hidrosefalus dan fitur anatomi setuju dengan
prosedur yang sukses. Anatomi pasien yang digambarkan menggunakan
pencitraan MR pra operasi dan dianggap tepat untuk prosedur jika diperbesar
ventrikel lateral dan ketiga terlihat dalam hubungannya dengan ventrikel keempat
berukuran normal atau kecil. Selain itu, bagian midsagittal harus menunjukkan
ruang yang cukup antara BA dan clivus di bawah lantai ventrikel ketiga untuk
memungkinkan ventriculostomy aman. Ventrikel ketiga harus cukup diperbesar
untuk memungkinkan aman, gerakan terbatas dari endoskopi tanpa cedera pada
dinding lateral ventrikel.
Usia, penyebab hidrosefalus, penempatan shunt sebelumnya, atau
meningitis telah digunakan oleh beberapa orang untuk mengecualikan pasien dari
pengobatan dengan ventriculostomy ketiga, tapi ini semua kontraindikasi
relatif. Ventrikel kecil atau slitlike disebabkan oleh sebelumnya penyisipan shunt
jelas meningkatkan risiko bedah; Namun, sekarang ada laporan dari
ventriculostomy ketiga yang digunakan dalam kasus ini. Efektivitas
ventriculostomy ketiga berkurang pada bayi dengan hidrosefalus obstruktif
dibandingkan dengan pasien yang lebih tua dari 2 tahun. Sekali lagi, sekarang ada
laporan menganjurkan ETV untuk bayi yang lebih muda dari usia 6 bulan.
Dalam prakteknya kami, kontraindikasi relatif untuk ETV adalah bayi
kurang dari 6 bulan, ventrikel slitlike, sangat tipis mantel kortikal, dan
berkomunikasi hidrosefalus. Namun demikian, semua pasien dengan hidrosefalus
dipertimbangkan untuk prosedur, terutama jika mereka sebelumnya telah diobati
dengan shunt.
Peralatan Endoskopi
Meskipun kami memiliki beberapa sistem endoskopi, kita lebih suka
menggunakan satu untuk semua ETVs kami. Sebaiknya ahli bedah saraf akrab dan
nyaman dengan komponen sistem endoskopi (Gbr. 1). Kita meliputi:

Gambar 1.
Foto dari peralatan yang digunakan untuk ETV.
1. Endoskopi. A 4.2-mm (luar) diameter saluran neuroendoscope (Medtronic,
Inc, Minneapolis, MN), sekali pakai endoskopi sekali pakai dengan poros
kaku 13-cm. Lingkup ini memiliki saluran kerja 2.1-mm.
2. Kontrol panel. Sebuah rak yang terdiri dari kamera video dan coupler
optik, sumber cahaya xenon, perekam video, dan printer.
3. Pompa irigasi. Kami lebih memilih untuk menggunakan solusi Ringer
sebagai cairan irigasi, dan kita lebih suka solusi ini akan sedikit
hangat. Kami jarang menggunakan irigasi terus menerus selama
operasi; jika digunakan, laju aliran kurang dari 15 ml / menit.
4. Cannula ventrikel. Kami menggunakan Nomor 14 Prancis kulit-jauh
selubung untuk cannulate sistem ventrikel. Endoskopi melewati dengan
mudah turun selubung ini. Hal ini memungkinkan jalur untuk jalan keluar
dari CSF dan irigasi cairan.
5. Kawat Bugbee. Ini adalah kawat kaku digunakan sebagai probe tumpul
untuk kauter monopolar.
6. Balon kateter. Kami menggunakan Nomor 3 Prancis Fogarty balon kateter
dengan balon silinder kecil untuk pembesaran fenestration di lantai
ventrikel ketiga. Kami telah menemukan itu bijaksana untuk memeriksa
bahwa balon mengembang sebelum memasukkan ruang lingkup ke pasien.

Endoskopi Ventricular Aanatomy

Hal ini penting untuk menjadi akrab dengan anatomi ventrikel, dan
khususnya anatomi endoskopi, yang tidak tiga dimensi. Foramen dipasangkan
struktur untuk menghubungkan ventrikel lateral dengan ventrikel ketiga. Kepala
berekor terletak di lateral dan septum pellucidum terletak medial. Pleksus koroid
proyek ventrikel lateral maju ke foramen, yang dilewatinya sebelum berbalik
posterior untuk berbaring di bawah atap ventrikel ketiga. Vena dari septum
pellucidum, terletak anteromedially, bergabung dengan vena thalamostriate,
terletak posterolateral, di tepi posterior foramen Monro dari. Kapal ini bergabung
dan akhirnya membentuk vena serebral internal, yang berjalan di choroidea tela
dari ventrikel ketiga. Vena ini harus menjadi lebih besar di kaliber ketika mereka
mendekati foramen Monro. Fornix ini erat terkait dengan foramen. Para forniks
dipasangkan, C -berbentuk, eferen-output bundel yang diproyeksikan dari
hippocampus ke badan mamiliari. Alat keluar dari margin medial foramen
sepanjang tepi anterior sebelum menyelam ke dalam dinding medial ventrikel
ketiga (Gbr. 2).

Gambar 2.
Menggambar menampilkan pemandangan midsagittal dari ventrikel
ketiga. Ciri-ciri anatomi yang ditunjuk oleh nomor berikut: 1) corpus callosum; 2)
pellucidum septum; 3) fornix; 4) foramen Monro; 5) komisura anterior; 6) massa
intermedia; 7) pleksus koroid; 8) lamina terminalis; 9) kiasma optikus; 10) reses
optik; 11) reses infundibular; 12) kelenjar hipofisis; 13) umbi cinereum; 14) badan
mammillary; 15) kelenjar pineal; 16) posterior komisura; 17) saluran air otak.

Setelah endoskopi dilewatkan ke dalam ventrikel ketiga, ada beberapa

landmark utama anatomi.Masing-masing dinding lateral yang terdiri dari dua
pertiga anterior thalamus dan hipotalamus, yang terus-menerus dengan materi
abu-abu dari lantai. Dinding lateral bergabung satu sama lain oleh sekelompok
materi abu-abu, yang massa intermedia. Batas posterior terdiri dari tubuh pineal,
komisura habenular, komisura posterior, dan saluran air otak. Saluran air adalah
saluran sempit sekitar 15 mm panjang dan lebar 1 mm yang menghubungkan
ventrikel ketiga dengan ventrikel keempat.
Sebuah pandangan yang jelas dari lantai ventrikel ketiga disediakan
setelah endoskopi dilewatkan melalui foramen Monro dari (Gbr. 3). Lantai turun
bagian perut dan dibentuk terutama oleh inti hipotalamus. Ada beberapa relung
dan prominences, yang berfungsi sebagai landmark. Dalam arah anteroposterior
ini adalah reses optik, kiasma optikus, infundibulum, reses infundibular, yang
cinereum umbi, dan badan mamiliari. Dalam sebagian besar kasus lantai (umbi
cinereum) dari ventrikel ketiga sering menipis dan tembus. Posterior badan
mamiliari adalah substansi posterior berlubang. Semua struktur ini lantai overlie
fossa interpeduncular.

Gambar 3.
A: lihat Endoskopi melalui foramen Monro kanan. B: Ilustrasi anatomi endoskopi
diidentifikasi di lantai ventrikel.

Pertimbangan Teknis
Sebuah ETV sukses tergantung pada keakraban dengan anatomi ventrikel
dan variasinya di hidrosefalus. Setelah anestesi umum diinduksi, pasien
ditempatkan terlentang dengan kepala pada posisi netral di atas bantal
donat. Kepala tersebut kemudian meningkat sekitar 30 untuk meminimalkan
kerugian CSF berlebihan dan masuknya udara. Sebuah lubang duri koronal
ditempatkan 3 cm lateral garis tengah dan hanya anterior sutura koronal. Lubang
duri, yang 6 sampai 10 mm, dibuat di sisi foramen normal Monro, ventrikel lateral
yang lebih besar, atau kanan. Dura mater kemudian dibuka secara cruciatum dan
ujung-ujungnya digumpalkan. Sebuah Nomor 14 peel-away Prancis kateter ini
kemudian digunakan untuk cannulate ventrikel lateral. Selubung ini akan
diteruskan ke dalam ventrikel lateral. Stilet tersebut kemudian dihapus untuk
memastikan penempatan yang tepat ke dalam sistem ventrikel dan dua daun
dikupas jauh dan dijepit dengan tirai.Manuver ini mencegah bagian mantel jauh
ke dalam ventrikel. Keuntungan dari selubung ini termasuk jalur jalan keluar
untuk cairan irigasi atau CSF, dan bagian berulang endoskopi tanpa traksi pada
atau cedera pada otak. Foramen Monro dari jarak rata-rata 6 cm dari dura mater
melalui pendekatan coronal ini pada orang dewasa dan kurang dari itu pada anakanak. Dokter bedah harus sadar panjang selubung selama kanulasi dari ventrikel.
Meskipun beberapa ahli bedah lebih suka endoskopi fleksibel, kami lebih
suka menggunakan alat kaku.Endoskopi melewati selubung dan ventrikel lateral
divisualisasikan. Foramen Monro dari diidentifikasi, dan ruang lingkup
navigasikan ke dalam ventrikel ketiga. Lantai ventrikel ketiga, rata-rata, 9 cm dari
dura mater, tapi ini sangat bervariasi tergantung pada usia dan tingkat
hidrosefalus. Mammillary dan infundibular diidentifikasi di lantai
dilemahkan. Hal ini sering mungkin untuk melihat BA melalui lantai hening dari
ventrikel ketiga. Pada saat ini, ahli bedah harus yakin bahwa fenestration
dimaksudkan akan anterior BA. Adalah bijaksana untuk telah menegaskan hal ini
pada gambar MR sagital diperoleh sebelum operasi. Sebuah kawat Bugbee, tanpa
elektrokoagulasi, digunakan blak-blakan untuk menusuk lantai tengah ventrikel
ketiga antara badan mamiliari dan reses infundibular. The Bugbee kawat
kemudian dihapus, sebuah Nomor 3 Prancis Fogarty balon kateter maju melalui
lubang pada lantai, dan 0,2 ml cairan ditanamkan ke dalam balon,
menggembungkannya, untuk memperluas aperture yang baru dibuat. Manuver ini
memperlebar fenestration dengan lebar sekitar 5 mm. Kami tidak mengembang
balon di bawah lantai dan tarik kembali melalui stoma. Ruang lingkup tersebut
kemudian dengan hati-hati dipandu ke dalam sumur prepontine. Setiap band
arachnoid atau membran imperforata dari Liliequist yang tampaknya menghambat
aliran bebas CSF yang blak-blakan terganggu dengan kateter Fogarty. Kami tidak

agresif mengeksplorasi prepontine sumur ini karena takut melukai arteri. Setelah
stoma dibuat, untuk bolak-balik osilasi lantai ventrikel menunjukkan baik CSF
komunikasi antara ventrikel dan ruang subarachnoid.
Seperti kita menjadi lebih berpengalaman dengan prosedur ini, kami
memperoleh beberapa informasi penting ke manuver teknis yang akan
meningkatkan keamanan dan kemanjuran operasi. Salah satu pasien kami di
antaranya pengobatan gagal dikembalikan ke ruang operasi untuk prosedur
endoskopik diulang. Kami mengamati bahwa ventriculostomy ketiga sebelumnya
dibuat itu tetap paten. Namun demikian, tidak ada denyut cairan keluar dari
ventrikel ketiga. Setelah memajukan endoskopi ke dalam sumur prepontine, kami
mengamati bahwa band arachnoidal yang mencegah aliran CSF bebas. Ini
menggarisbawahi pentingnya pemeriksaan menyeluruh dan evaluasi anatomi
cisternal.
Meskipun kita menggunakan kawat Bugbee untuk menciptakan
fenestration itu, metode lain termasuk menggunakan endoskopi sebagai trochar
tumpul, dan menggunakan laser, bipolar, dan instrumen monopolar. Perangkat
Doppler yang tersedia yang dapat membantu menemukan BA sebelum
fenestration termal. Namun demikian, kita tidak menggunakan atau
merekomendasikan bahwa sumber energi atau lingkup tumpul digunakan untuk
membuat fenestration, karena takut cedera struktur yang mendalam untuk lantai
ventrikel.
Pada penyelesaian fenestration, endoskopi dan selubung disingkirkan,
gelfoam ditempatkan di lubang duri, dan kulit kepala dijahit. Kami menutup galea
dengan jahitan Vicryl dan kulit dengan staples bedah.Jika pendarahan terjadi,
menguras ventrikel biasanya dibiarkan pada tempatnya selama 1 sampai 2
hari. Kami juga memberikan saluran ventrikel di tempat pada pasien yang
sebelumnya telah mengalami shunt penyisipan. Pada pasien ini, kita menghapus
sistem shunt setelah prosedur endoskopik dan mengamati selama beberapa hari.
Perawatan pascaoperasi
Pasien diamati dalam unit perawatan intensif selama 1 hari; total tinggal di
rumah sakit adalah 2 hari untuk sebagian besar pasien. Sebuah pasca operasi
komputerisasi tomografi scan diperoleh sebelum dibuang. Penelitian ini biasanya
menunjukkan peningkatan mengesankan dalam ventriculomegaly dibandingkan
dengan pasien yang menggunakan tehnik shunt. Namun demikian, ruang
subarachnoid dan waduk tampaknya kurang diperhatikan. Pasien harus bebas dari
sakit kepala dan dapat berjalan dengan debit.Pada bayi, fontanel harus lembut dan

cekung sementara pasien dalam posisi tegak. Ventrikel pada pasien yang shunts
sebelumnya telah ditempatkan untuk memverifikasi kemerdekaan shunt. Kami
telah meninggalkan drain eksternal selama 10 hari untuk memungkinkan pasien
untuk mentolerir jalur penyerapan baru. Kami juga telah melakukan satu pungsi
lumbal pada pasien ini untuk memastikan aliran melalui fenestration
tersebut. Saluran tersebut kemudian dilepas dan pasien diamati untuk memastikan
patensi dari ventriculostomy ketiga.
Kami mendapatkan tindak lanjut MR image dalam waktu 2 bulan dari
operasi; Penelitian ini harus menunjukkan penurunan ukuran ventrikel dan / atau
perbaikan transependymal edema. Gambar MR ini juga harus menunjukkan
kekosongan aliran di lantai ventrikel ketiga, atau orang cine MR gambar diperoleh
untuk demonstrasi yang lebih baik dari aliran CSF melalui fenestration dibuat.
Ventriculostomy ketiga adalah prosedur sederhana dan efektif untuk
mengontrol hidrosefalus obstruktif. Banyak pasien yang telah rumit sejarah shunt
dapat menjadi shunt independen berikut prosedur ini; Namun, pemilihan pasien
hati-hati dan fenestration efektif merupakan elemen kunci untuk
keberhasilannya. Meskipun ini merupakan prosedur yang aman, hal ini terkait
dengan komplikasi yang berpotensi parah.