ACCIDENTE DE TRABAJO

(se remitirá antes de las 48 hs. a la Coordinación Central para ser enviado por mail a MAPFRE)

DATOS PARA LA DENUNCIA

DEL ASEGURADO Nº DE SINIESTRO:

Nombre y Apellido:
DNI:
CUIL:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Localidad:
TEL:
Obra Social: Reparto: AFJP: Cual:
Fecha de Ingreso:
Modalidad de Contrato:
Puesto que ocupa:
Inicio:
Turno habitual de trabajo: Diurno/Nocturno/Rotativo
Fin de jornada:
Incapacidad anterior:

DEL ACCIDENTE

Fecha y hora:
Domicilio del accidente:
Lugar del accidente:
Forma en que ocurrió:

Parte o región del cuerpo lesionada:

Agente causante: (electricidad/maquinarias/desniveles/medios de transportes, etc)

DE LA ATENCIÓN

Médico o centro que realizó la atención inmediata o primera atención:

Dirección:
Existe sumario policial: ante quien:
Salario Bruto:

DATOS LABORALES

Responsable:
Cargo:
Organismo:
Dirección:
TEL:
E-Mail:

Firma Secretario Administrativo Firma Responsable de Escuela