LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN TRIGGER 7

ASMA ATTACK
Untuk Memenuhi Tugas Blok Clinical Study I

Oleh :
Fitri Ayuning Ulansari
NIM. 105070200111039

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An. Y

DENGAN ASMA ATTACK
I.

II.

Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
No. Registrasi
Diagnosa Medis
Tanggal MRS
Jam MRS
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Nama ibu
Sumber informasi

Data Subyektif
Keluhan Utama
Pada jam 17.00, An. Y sesak nafas, sudah diberi obat spray tapi tidak berkurang

III.

: An. Y
: 14 tahun
: Perempuan
: Malang
: 342-68-54
: Asma attack
: 10 Des 2013
: 21.00
: 10 Des 2013
: 21.30
: Ny. L
: Ny. L

Provocative
Kehujanan sehingga batuk pilek 3 hari ini

Quality
Sesak seperti diikat

Radiasi
-

Skala
An. Y berbicara terbata-bata-

Time
Sesak terus menerus

Riwayat Penyakit Dahulu

Dulu An. Y pernah opname dengan keluhan yang sama, diagnosa dokter saat itu
An. Y sakit asma. An. Y memiliki alergi debu dan serbuk sari. Riwayat keluarga
dengan asma atau alergi (-).

Data Obyektif
Airway
Jalan nafas paten
Terdengar suara mengi saat ekspirasi

Breathing

RR: 32x/menit, irregular

Pola nafas ekspirasi memanjang
Retraksi dinding dada (+) otot bantu sternocleudomastoideus dan intercostae
Sianosis (+) ronki (-) wheezing (+)

Circulation
Nada: 110 x/menit kuat dan regular
TD: 130/90 mmHg
S: 37,50C
CRT 2 detik
Akral dingin

Disability
Kesadaran Kualitatif : 456
Kesadaran Kwalitatif : composmentis

Head to Toe
Keadaan Umum
Gelisah, terlihat sangat sesak, duduk tegak di kursi asma
Kepala dan Wajah
- Kepala
Ekspresi wajah gelisah
Bentuk kepala simetris dan normal
Luka, nyeri, massa (-)
Wajah simetris
Pertumbuhan rambut merata dan hitam
-

Mata
Konjungtiva anemis (-)
Reflek terhadap cahaya (+)
Isokor
Fungsi penglihatan normal
Pergerakan bola mata normal
Sclera tidak ikterik

Telinga
Sianosis (+)
Bentuk telinga simetris
Fungsi pendengaran normal
Cairan, nyeri tekan, massa (-)

Hidung
Sekret (+) kental kekuningan
Bentuk hidung simetris
Nyeri (-), nyeri tekan pada sinus (-)
Warna hidung normal

Mulut
Sianosis mukosa bibir (+) dan lembab
Bentuk bibir simetris
Perdarahan gusi (-)

Leher
JVD (-), deviasi trakea (-)
Nyeri tekan, massa, dan kaku kuduk (-)
Kelenjar tiroid normal

Dada
Wheezing (+) tanpa auskultasi dengan stetoskop
Terjadi retraksi dinding dada pada saat inspirasi
Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris
Nyeri tekan, deformitas tulang (-)
Ictus cordis tidak terlihat
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
Perut dan Pinggang
BU: 13x/menit
Kontur abdomen supel
Distensi, nyeri tekan, massa asites, kembung (-)
Pelvis dan Perineum
Pelvis stabil
Deformitas, nyeri (-)
Kemerahan (-)
Ekstremitas
CRT 2 detik
Akral dingin
Turgor kulit normal
Sianosis (+)
Bentuk kuku normal
IV.

Pemeriksaan Penunjang
ECG
Sinus takikardi

Ro. Toraks
Hiperlusen dengan pelebaran antar iga
Diagfragma letak rendah
Ada penumpukan udara di daerah retrospinal
Jantung tamplak dalam batas normal

BGA
o Pa CO2

: 52 mmHg

V.

VI.

Pa O2

: 78 mmHg

Sa O2

: 79%

pH

: 7,25

HCO3

: 20 meq/l

Therapi
Metilpredisolon 200 mg IV bolus

Ventolin : Nacl 0,9% = 1:2 dengan nebulizer

Masker NRBM 10 l/mnt

Tindakan Resusitasi
No
Tgl/Jam
Tindakan Resusitasi
1 10-12-13/
Pemberian NRBM

Keterangan
10 l/menit

21.35
2

10-12-13/

Pasang monitor TTV dan pulse

TD: 130/90 mmHg

21.35

oksimetri

HR: 110 x/menit

RR: 32 x/menit
SaO2: 79%

10-12-13/

Pemberian ventolin : NaCl 0,9%

21.40

= 1:2

10-12-13/

Evaluasi TTV dan suara nafas

22.00

Dengan nebulizer

TD: 130/90 mmHg

HR: 110 x/menit
RR: 24 x/menit
SaO2: 85%
Wheezing masih ada

10-12-13/

Pemberian ventolin : NaCl 0,9%

22.00

= 1:2

10-12-13/

Pemberian obat kortikosteroid

22.30

Dengan nebulizer

Metilpredisolon 200 mg IV
bolus

VII.

Analisa Data
No
Tanda
1 DS:

Etiologi
Alergen

Ny. L mengatakan
anaknya sesak

Problem
Ketidakefektifan
bersihan jalan

Masuk ke dalam saluran bronkus

nafas

nafas, sudah diberi

obat spray tapi
tidak berkurang
Ny. L mengatakan

Timbul reaksi hipersensitif dan

An. Y kehujanan

inflamasi

sehingga batuk
pilek 3 hari ini
Ny. L mengatakan

Peningkatan jumlah sel goblet/

sel mast di epithelium bronkus

An. Y merasakan
sesak seperti diikat
Ny. L mengatakan

Bronkospasme dan hipersekresi

mukus

An. Y berbicara
terbata-bata
Ny. L mengatakan

Timbul wheezing dan

peningkatan jumlah sekret

anaknya pernah
opname dengan

Blokade jalan nafas

diagnosa asma dan

mempunyai alergi

Ketidakefektifan bersihan jalan

terhadap debu dan

nafas

serbuk sari
DO:
RR 32x/menit
Suara nafas
wheezing (+)
Retraksi dinding
dada (+)
Sekret kental
kekuningan
2

DS:

Allergen

Ny. L mengatakan
anaknya sesak

pertukaran gas
Masuk ke dalam saluran bronkus

nafas, seperti
diikat, dan
berbicara terbata-

Timbul reaksi hipersensitif dan

inflamasi

bata
Ny. L mengatakan

Gangguan

Peningkatan jumlah sel goblet/

anaknya pernah

sel mast di epithelium bronkus

opname dengan
diagnosa asma dan
mempunyai alergi

Bronkospasme

terhadap debu dan

serbuk sari

Ventilasi terganggu

DO:
TD: 130/90 mmHg

Hiperkapnia dan hipoksemia

HR: 110 x/menit

S: 37,50C

Gangguan pertukaran gas

Pa CO2 : 52 mmHg
Pa O2

: 72 mmHg

Sa O2 :70%
pH

: 7,25

HCO3

: 20 meq/l

CRT 2 detik
Sianosis mukosa
bibir, telinga, dan
ekstremitas (+)
Akral dingin
Hasil X-ray:
hiperlusen dengan
pelebaran antar
iga, diafragma letak
rendah, ada
penumpukan udara
di daerah
retrospinal

VIII.

Prioritas Diagnosa Keperawatan

No
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2

Gangguan pertukaran gas

IX.
Dx.
Kep
1

Intervensi Keperawatan
Tgl/Jam
Tujuan
10-12-13/
21.30

Setelah dilakukan tindakan

Intervensi Keperawatan
a. Posisikan pasien minimal

keperawatan selama 1x4 jam,

Rasional
a. Peningkatan ekspansi dada untuk

semifowler

mengoptimalkan ventilasi dapat

jalan nafas klien paten

Kriteria hasil:

dilakukan dengan posisi semifowler

b. Evaluasi suara nafas,

b. Eksaserbasi atau kondisi klien persisten

RR: 16-20 x/menit

frekuensi nafas, pola nafas,

ditunjukkan dengan suara

Pola nafas reguler

dan penggunaan otot bantu

mengi/wheezing, peningkatan frekuensi

Wheezing (-)

nafas

nafas, pola nafas irregular, dan retraksi

Retraksi dinding dada (-)

dinding dada (+)

c. Kolaborasi pemberian NRBM

c. Kondisi nafas klien spontan tetapi

10 l/mnt
d. Kolaborasi pemberian

d. Alergen yang masuk ke dalam bronkus

ventolin : Nacl 0,9% = 1:2

menimbulkan bronkospasme sehingga

dengan nebulizer

dibutuhkan bronkodilator

e. Kolaborasi pemberian

f.

saturasi oksigen menurun

e. Alergen yang masuk ke dalam bronkus

metilpredisolon 200 mg IV

menimbulkan reaksi inflamasi sehingga

bolus

dibutuhkan kortikosteroid

Monitor tekanan darah dan

nadi secara manual

f.

Mengevaluasi penggunaan obat

kemungkinan menimbulkan efek
samping karena pada pasien asma
yang diberikan ventolin meski jarang
terjadi tapi pada pasien yang sensitive

Ttd

dapat terjadi hipotensi dan peningkatan

denyut jantung

10-12-13/
21.30

Setelah dilakukan tindakan

a. Kaji pola dan irama nafas

a. Gangguan pertukaran gas biasanya

keperawatan selama 1x4 jam,

secara fisik ditunjukkan dengan

pertukaran gas adekuat sesuai

perubahan pada pola dan irama nafas

kebutuhan tubuh

menjadi irregular, cepat, dan dalam,

Kriteria hasil:

atau pada pasien asma ekspirasi

Pa CO2 : 35-45 mmHg

memanjang

Pa O2

: 80-100 mmHg

Sa O2 : >95%

b. Evaluasi kondisi sianosis

klien dan akral klien

b. Kondisi hiperkapnia dan hipoksemia

yang terjadi menurunkan pasoka

pH

: 7,35-7,45

oksigen sehingga mengganggu perfusi

HCO3

: 22-26 meq/l

perifer yang ditunjukan dengan adanya

sianosis dan akral dingin

Sianosis mukosa bibir, telinga,

dan ekstremitas (-)

c. Pasang dan monitor pulse

oksimetri

c. Hipoksemia yang terjadi menyebabkan

perubahan pada saturasi oksigen
sehingga perlu monitoring pulse
oksimetri secara berkelanjutan

d. Kolaborasi pemeriksaan
ulang BGA

d. Gangguan pertukaran gas

menyebabkan perubahan pada kadar
gas darah yang dapat di evaluasi
melalui BGA

X.
Dx.
Kep

Implementasi
Tgl
Jam
10-12-13/

21.30

Implementasi
Memposisikan pasien semifowler di kursi asma

Respon Pasien
S: O: Pasien bersedia duduk di kursi asma

21.35

Memberikan oksigen via NRBM 10 l/mnt

S: O: Pasien mengangguk saat ditanya

kesediaannya memakai masker oksigen

21.35

Pasang monitor TTV dan pulse oksimetri

S: O: Monitor TTV menunjukkan

HR 110 x/mnt
TD 130/90 mmHg
MAP 103,33 mmHg
Monitor pulse oksimetri menunjukkan
SaO2 80%

21.40

Memberikan ventolin : NaCl 0,9% = 1:2 dengan

S: -

nebulizer

O: Pasien mengangguk saat ditanya

kesediaannya menggunakan nebulizer

21.55

Menanyakan apakah sesak sudah berkurang

S: Pasien menjawab iya

O: Pasien tidak terlihat sangat sesak

TTD

seperti pengkajian di awal

21.55

Mengukur tekanan darah dengan tensimeter

S: O: TD 120/80 mmHg

21.56

Menghitung nadi di arteri radialis tangan kanan klien

S: O: HR 104 x/mnt

21.57

Mengukur frekuensi nafas

S: O: RR 26 x/mnt

21.57

Inspeksi suara nafas, pola nafas, penggunaan otot

S: -

bantu nafas, irama nafas, dan sianosis klien

O: Wheezing masih ada sedikit

Pola nafas masih irregular
Retraksi dinding dada masih ada
Irama nafas semakin normal dan dalam
dengan ekspirasi sedikit memanjang
Sianosis masih ada pada ekstremitas
saja dengan akral masih dingin

21.57

Monitor pulse oksimetri

S: O: SaO2 85%

22.00

Memberikan ventolin : NaCl 0,9% = 1:2 ke dua (II)

S: -

dengan nebulizer

O: Pasien mengangguk saat ditanya

kesediaannya menggunakan nebulizer
ke dua (II)

22.15

Menanyakan apakah sesak sudah berkurang

S: Pasien menjawab sudah tidak sesak

O: Pasien tidak sesak dan terlihat dapat
batuk dan mengelarkan sekret/
sputum

22.15

Mengukur tekanan darah dengan tensimeter

S: O: TD 120/80 mmHg

22.16

Menghitung nadi di arteri radialis tangan kanan klien

S: O: HR 100 x/mnt

22.17

Mengukur frekuensi nafas

S: O: RR 20 x/mnt

22.17

Inspeksi suara nafas, pola nafas, penggunaan otot

S: -

bantu nafas, irama nafas, dan sianosis klien

O: Wheezing tidak ada

Pola nafas masih regular
Retraksi dinding dada (-)

Irama nafas normal

Sianosis (-) dan akral hangat

22.57

Monitor pulse oksimetri

S: O: SaO2 93%

22.18

Auskultasi suara paru

S: O: Wheezing tidak ada

22.19

Memberikan Metilpredisolon 200 mg IV bolus

S: Pasien menjawab iya bersedia diberikan

obat
O: Obat masuk melalui injeksi di vena
tangan kanan

Setiap

Observasi status respirasi dan pulse oksimetri

jam

S: O: Dalam rentang normal

berikutnya

Setiap
1 jam

Observasi TD dan HR

S: O: Dalam rentang normal

berikutnya

01.30

Pengambilan sampel darah arteri untuk pemeriksaan S: Pasien menjawab iya bersedia

ulang BGA

dilakukan pemeriksaan darah

O: Sampel darah sudah dikirim ke
laboratorium

02.00

Evaluasi hasil pemeriksaan BGA

S: O: Dalam rentang normal

Pa CO2 : 45 mmHg
Pa O2

: 88 mmHg

Sa O2

: 95%

pH

: 7,35

HCO3

: 22 meq/l

XI.

Evaluasi
Dx. Tgl/Jam
Kep

Evaluasi
S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
O: RR 20 x/mnt
Wheezing tidak ada
Pola nafas masih regular
Retraksi dinding dada (-)
TD 120/80 mmHg
HR 100 x/mnt
Pasien terlihat dapat batuk dan mengelarkan sekret/
Sputum dan tidak terlihat sesak
A: Masalah sudah teratasi
P: Intervensi dimodifikasi untuk rawat jalan
S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak

O : Pola nafas masih regular

Irama nafas normal
Sianosis (-) dan akral hangat
Pa CO2 : 45 mmHg
Pa O2

: 88 mmHg

Sa O2

: 95%

pH

: 7,35

HCO3

: 22 meq/l

A: Masalah sudah teratasi

P: Intervensi dimodifikasi untuk rawat jalan

XII.

Discharge Palning
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
S
Klien mengatakan sudah tidak sesak
O

RR 20 x/mnt
Wheezing tidak ada
Pola nafas masih regular
Retraksi dinding dada (-)

TTD

TD 120/80 mmHg
HR 100 x/mnt
Pasien terlihat dapat batuk dan mengelarkan sekret/sputum dan tidak terlihat
sesak
Sianosis (-) dan akral hangat
Pa CO2 : 45 mmHg
Pa O2

: 88 mmHg

Sa O2 : 95%
pH

: 7,35

HCO3

: 22 meq/l

Masalah sudah teratasi

Intervensi dimodifikasi untuk rawat jalan

Edukasi perawatan (rawat jalan) dan check up ulang

-

Jelaskan penggunaan obat (tujuan, 6 benar aturan minum obat, dan efek
samping)

Instruksikan hindari allergen

Jelaskan jadwal check up ulang ke poli

Pasien mampu menjawab pertanyaan perawat tentang materi edukasi yang

diberikan untuk rawat jalan

Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An. Y (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal10 Desember
jam 21.00 WIB dengan diagnosa medis asma attack telah diberikan tindakan diatas.
Untuk itu perlu perawatan lanjutan di rumah dan kunjungan rutin ke poli paru mulai
tanggal 16 Desember 2012
Terapi obat yang diberikan
- Ventolin spray

Anjuran
- Hindari allergen
- Check up ulang ke poli paru secara rutin
Malang, 16 Desember 2013
Ttd

(____________________)