RECM-NASCIDO COM LQUIDO MECONIAL: O

PEDIATRA DEVE ASPIRAR A TRAQUIA?

David W. Boyle (EUA)
5 Simpsio Internacional de Reanimao Neonatal
Gramado, Rio Grande do Sul, 27 a 29 de maro de 2014
Realizado por Paulo R. Margotto, Professor do Curso de Medicina (6 Srie) da
Universidade Catlica de Braslia
pmargotto@gmail.com
www.paulomargotto.com.br
350 AC, Aristteles descreveu pela primeira vez o lquido amnitico meconiado
(LAM) e ele chamou meconium arion, tipo pio, pois se acreditava que o lquido
amnitico meconiado fazia com que os bebs dormissem. Em 1600, LAM foi
reconhecido como sinal de morte fetal eminente. Em 1818, foi descrita a
aspirao intrauterina e a sndrome de aspirao de mecnio e desde 1918
estamos tentando descobrir uma forma de evitar a sndrome de aspirao
meconial (SAM), sem muito sucesso. Em 1954, o papel crtico da hipoxia foi
reconhecido na passagem de mecnio pelo feto. Entre 1959-1960, o Instituto
Nacional de Sade (The National Institute of Health) dos Estados Unidos
publicou o trabalho perinatal colaborativo e h muitas informaes provenientes
deste estudo, incluindo as implicaes do uso de 100% de O2 por perodo curto
de tempo no perodo neonatal imediato. Quarenta e duas mil crianas foram
seguidas, 10% destas crianas nasceram com LAM e a taxa de morte foi duas
vezes maior em relao aos que nasceram sem LAM. Havia 9% de incidncia de
SAM neste grupo e a taxa de mortalidade era muito alta para estes bebs.
Crianas com transtornos neurolgicos graves tinham 2x mais chance de nascer
com LAM (Zoe Illiodromit et al, 2012: Association of Meconium Stained
Amniotic Fluid). Artigo Integral!
A presena de mecnio no liquido amnitico afeta 3-15 % de todos os partos nos
EUA, variando um pouco por regies. At 5% dos recm-nascidos (RN) que nascem
com LAM desenvolvem sndrome de aspirao meconial (SAM) e mais de 4% tem
outros transtornos respiratrios. Assim, a incidncia de LAM est associada idade
gestacional maior (menos de 10% dos prematuros) e at 50% na idade estacional de 42
semanas e a incidncia tambm se relaciona com o peso, ou seja, h um elemento de
maturao na passagem de mecnio.
A SAM constitui at 5% dos RN a termo admitidos na UTI Neonatal. Entre 2550% destes RN precisam de ventilao mecnica ou tratamento para a sndrome de
hipertenso pulmonar, incluindo ventilao de alta frequncia, xido ntrico e at
mesmo agora, de oxigenao por membrana extracorprea (ECMO). Na dcada de 60, a
mortalidade era quase 70% e agora, menos de 5%, em pases desenvolvidos, graas
tecnologia desenvolvida para tratar estas crianas. A mortalidade primariamente
associada com hipertenso pulmonar como complicao. No entanto, em locais com
recursos limitados, a mortalidade pela SAM ainda chega a 40%.
Os partos complicados com LAM variam por regies geogrficas, etnias e raas.
O estudo de Bhat R, Vidyasagar D, em 2012, 14% dos RN com LAM eram do sul da

sia versus 30% do leste da frica. Nos EUA, bebes negros no hispnicos tem 8%
mais risco de nascerem com LAM e 67% mais incidncia de SAM em relao aos
brancos no hispnicos. No Reino Unido, para os RN negros, a razo de chances de
nascer com LAM era de 8,4 e nos bebs no sul da sia, a razo de chances era de 3,4
comparados com bebes caucasianos. Assim a etnia pode estar relacionada com o grau de
maturao inicial levando a passagem mais frequente de mecnio. Estes RN recebem os
mesmo cuidados obsttricos e assim, no o cuidado obsttrico que est envolvido
(Delivery room management of meconium-stained infant. Bhat R, Vidyasagar D. Clin
Perinatol. 2012 Dec;39(4):817-31).
O que sabemos sobre o desfecho neurolgico nestes RN que nascem com LAM:
precisamos nos lembrar de que a razo pela qual fazemos tudo o que fazemos
para tentar obter o melhor resultado neurocomportamental. Muitas das questes
de reanimao so estudos com desfechos de curto prazo, diferente dos estudos
da displasia broncopulmonar que incluiu os resultados neurolgicos a longo
prazo como parte do protocolo. importante lembrar que a morte e displasia
broncopulmonar so bons indicadores, mas tambm importante saber o que
ocorre com estes bebs aos 18 meses e 3 anos e at mais tarde, medida que
introduzimos novos tratamentos. No h estudos grandes prospectivos
epidemiolgicos de bebes que nascem com LAM. H uma relao forte entre
bebes nascidos com LAM e desenvolvimento tardio adverso, como hipotonia,
letargia e convulses (estas, 7 vezes mais) (Zoe Illiodromit et al, 2012:
Association of Meconium Stained Amniotic Fluid). Artigo Integral!
A incidncia de paralisa cerebral quando h mecnio 0,4% versus 0,3% na
populao sem nenhum risco obstetra. Em RN prematuros, o LAM no momento do
parto tem um risco maior de transtornos neurolgicos no futuro comparado com o parto
a termo. Ento, 41% dos RN que nascem com bebes com LAM apresentaram paralisia
cerebral comparado com 10 % do mesmo grupo com lquido claro.
Este um estudo de Beligere N e Rao R, pequeno, observacional, prospectivo,
com 29 RN com SAM. Estes bebs nasceram entre 1999-2001. O Apgar mediano foi de
4 e 6 no 1 e 5 minuto, respectivamente;14 dos 29 RN (48%) tiveram convulses no
perodo neonatal; 38% dos bebes foram normais, mas 41% tinham dficit leves, 7% (2)
tinham paralisia cerebral e 4 (14%) com desenvolvimento muito atrasado aos 12 meses.
Sem diferenas entre parto normal e nascimento por cesariana quanto ao
neurodesenvolvimento. Por que a convulso importante: at 7 vezes nos RN com
LAM em relao aos que nascem com lquido amnitico claro. Nesta populao,
infartos cerebrais foram identificados em alguns casos de convulses neonatais, sem
sinal de encefalopatia hipxico-isqumica. O risco aumentado de convulses nos RN
com SAM grave, independente do estresse fetal intraparto, apoia a hiptese que leso
neurolgica pr-existente pode existir em RN que nascem com LAM. Assim, h muito
que no sabemos ainda sobre os efeitos a longo prazo dos RN com LAM ao nascer
(Neurodevelopmental outcome of infants with meconium aspiration syndrome:
report of a study and literature review. Beligere N, Rao R. J Perinatol. 2008 Dec;28
Suppl 3:S93-101); (Zoe Illiodromit et al, 2012: Association of Meconium Stained
Amniotic Fluid). Artigos Integrais
Quanto fisiopatologia: para ser honesto, a fisiopatologia deste transtorno ainda
muito pouco entendida, principalmente porque se relaciona com sequelas
neurolgicas. No entanto, estamos muito acostumados com este paradigma: comeamos
com a hipoxia intrauterina que leva a passagem de mecnio intrautero com subsequente
aspirao de mecnio. Ainda sentimos que a SAM pode ocorrer intrautero, no parto e
ps-natal (ainda no tenho tanta certeza). Quando temos SAM, pensamos em uma

grande obstruo da via area que leva a hipoxia aguda e, alm disto, tem a obstruo da
via area inferior que o resultado da difuso de partculas da via area superior, que
resulta em infeco, inflamao qumica e mais obstruo das vias areas inferiores.
Pode haver uma obstruo incompleta, levando a um efeito vlvula que resulta em
hipercapnia. Havendo uma obstruo completa, vamos ter atelectasia, shunt
intrapulmonar e diminuio da PaO2 e o efeito combinado de tudo isto a hipoxia,
hipercapnia, acidose metablica e respiratria. Mais ainda estes achados so
complicados por alteraes na resistncia vascular pulmonar que leva a resposta
inflamatria generalizada nestes bebes.
O que vamos falar agora o manejo destes RN tanto no Perodo Perinatal como
na Sala de Parto. A aspirao oral e nasofarngea e beb intubados de forma seletiva e
universal constavam das recomendaes entre 1972 e 2011.
QUANTO AO MANEJO OBSTTRICO
-AMNIOINFUSO: foi uma prtica que se pensava que ajudava diluindo a espessura
do mecnio e tambm para aliviar a compresso do cordo por oligohidrmnio. Um
grande estudo de 2005 controlado, randomizado, multinacional demonstrou no haver
diferena na incidncia de SAM ou morte neonatal ou ambas. Sempre temos que
lembrar que toda a interveno tem o objetivo de evitar ou reduzir a SAM. Em 2006, a
Associao de Ginecologia e Obstetrcia estabeleceu esta recomendao: a
amnioinfuso de rotina no recomendada. A Cochrane, em 2010 demonstrou no
haver reduo da SAM onde havia uma vigilncia padro periparto. No entanto, onde
havia pouca vigilncia periparto, havia menor taxa de morte fetal e reduo da SAM e
no ficou bem claro porque este foi o caso. Assim h uma confuso em relao a
situao onde h uma superviso limitada do bem estar fetal se benfico ou no a
amnioinfuso (Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour. Hofmeyr GJ, Xu
H. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD000014).
-ASPIRAO OROFARINGE ANTES DE SAIR OS OMBROS: no h mais
necessidade desta conduta. Esta prtica se tornou rotina aps o relato de Carson de 1976
(Combined obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome.
Carson BS, Losey RW, Bowes WA Jr, Simmons MA. Am J Obstet Gynecol. 1976 Nov
15;126(6):712-5), uma corte histrica e o objetivo eram ter um brao prospectivo que
nunca aconteceu. E um estudo de coorte que avalia a combinao de aspirao farngea
intraparto e a aspirao traqueal direta de diferentes coortes e encontraram uma reduo
significativa na incidncia e gravidade da SAM usando esta tcnica combinada. No
entanto, estudos subsequentes no conseguiram replicar estes achados. Apenas em
2004, 30 anos depois, o estudo de Vain N et al, realizado na Argentina, demonstrou no
haver benefcio da aspirao de orofarngea para evitar a SAM (Oropharyngeal and
nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their
shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM,
Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI.Lancet. 2004 Aug 14-20;364(9434):597-602).
Artigo Integral!
QUANTO AO MANEJO NEONATAL
-Aspirao traqueal imediata de todos os RN que nascem com LAM: de novo, esta
prtica foi baseada em dois estudos no randomizados da dcada de 70. O estudo de
Gregory GA et al, de 1974, era uma srie de casos de 88 RN com LAM e baseado na

experincia deles, recomendaram a aspirao traqueal em todos os RN que nascessem

com LAM espesso (Meconium aspiration in infants--a prospective study. Gregory GA,
Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH. J Pediatr. 1974 Dec;85(6):848-52). Um ano
depois, Ting P e Brady JP publicaram este estudo retrospectivo de 125 RN com LAM,
97 foram aspirados de imediato, 27% apresentaram-se sintomticos (qualquer
desconforto respiratrio). Houve uma morte (trissomia do 21 e defeito no endocrdio) e
28 RN que no foram aspirados 16 tornaram sintomticos e 7 morreram com sndrome
de aspirao meconial macia e assim, baseado nestes dois estudos, a prtica de
aspirao traqueal imediata tornou uma prtica comum (Tracheal suction
in meconium aspiration. Ting P, Brady JP. Am J Obstet Gynecol. 1975 Jul
15;122(6):767-71). Na dcada de 80, fazamos a aspirao at com a boca e levou anos
at que paramos de fazer isto.
-E A PRTICA DA ASPIRAO SELETIVA DA TRAQUIA: esta prtica foi
introduzida primeiramente na dcada de 80, quando inspecionvamos visualmente a
orofaringe para sinais de mecnio. Fazamos a laringoscopia e se vssemos mecnio,
aspirvamos. Nesta poca eu ficava feliz se eu pudesse identificar a glote. A aspirao
seletiva da traquia de um RN vigoroso que nasce com LAM, primeiramente foi
descrito em 1988:72 RN vigorosos que nasceram por via baixa foram randomizados de
imediato para manejo expectante ou intubao e aspirao traqueal. No houve
mortalidade, no entanto 6 de 308 tiveram morbidade pulmonar e larngea em
comparao com 0 (zero) RN no intubados. Em 1989, achava-se que havia problemas
metodolgicos significativos neste estudo que evitava a disseminao da prtica de no
intubar os RN vigorosos e, no entanto, paramos de intubar estes RN, embora os
guidelines ainda indicavam para faz-lo (Need for endotracheal intubation and suction
in meconium-stained neonates. Linder N, Aranda JV, Tsur M, Matoth Iet al. J Pediatr.
1988 Apr;112(4):613-5)
Em 2000, 12 depois Wiswell TE e seu grupo completaram um estudo controlado
randomizado, multicntrico com 2094 RN aparentemente vigorosos, nascidos a termo
com LAM. Eles foram randomizados para a aspirao imediata (1051 RN) e manejo
expectante (1043 RN). No houve diferena de ocorrncia de SAM entre os grupos (3,2
nos intubados x 2,7% nos expectantes). Dos 1098 RN intubados com sucesso, 42 (3,85)
tiveram um total de 51 complicaes do procedimento. Aspirar a traquia em todos os
RN era o padro de tratamento na poca. Como o lquido amnitico s se notava pouco
antes do parto era impossvel consultar os pais antes do nascimento; assim, era difcil
um consentimento informado da me (sentindo as dores do parto, sob influncia de
analgsicos). Ento era considerado algo que no era tico. Com bases nestes critrios o
protocolo atendia o requisito de no exigir o consentimento informado de acordo com as
Leis Federais. Isto acabou levando a muitas crticas a este estudo (Delivery room
management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the
multicenter, international collaborative trial. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al.
Pediatrics. 2000 Jan;105(1 Pt 1):1-7).

O que sabemos da lacuna do conhecimento

A SAM pode ser prevenida ou mesmo aliviada retirando mecnio abaixo das cordas
vocais de RN deprimidos
O manejo do RN a termo que no era vigoroso foi considerado como sendo o
estudo controlado randomizado mais importante no manejo de RN deprimidos que

nasceram com LAM. Estes RN deprimidos tem risco maior de desenvolver SAM em
relao aos RN vigorosos. No entanto, a aspirao traqueal no se associou a reduo da
SAM e ou da mortalidade em nenhum estudo controlado e randomizado (Neonatal
resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Perlman
JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al. Pediatrics. 2010 Nov;126(5):e1319-44). Artigo
Integral! ; Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with
meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Velaphi S,
Vidyasagar D. Clin Perinatol. 2006 Mar;33(1):29-42).
Algo muito importante. A ASPIRAO TRAQUEAL PODE POSTERGAR
O INCIO DA REANIMAO QUE TO NECESSRIA. Finalmente, a
intubao traqueal associa-se morbidade, especialmente se temos um Residente que
leva 3 minutos para intubar um RN. A aspirao traqueal requer a locao de recursos
significativos e treinamento para termos algum presente na Sala de Parto que possa
realizar uma reanimao completa no caso de LAM. H necessidade tambm de ter
algum na Sala de Parto capaz de intubar o RN e requer muita treinamento e recursos.
Muitos destes RN deprimidos que nascem com LAM no recebem aspirao traqueal
porque as pessoas no sabem fazer. Alm do mais no mais intubamos muitos RN na
Sala de Parto. Muitos residentes fazem curso e recebem pouco treinamento.
SER QUE H EVIDNCIA QUE NOS AJUDA A DECIDIR COMO FAZER O
MANEJO DOS RECM-NASCIDOS NO VIGOROSOS? DEVEMOS
CONTINUAR ASPIRANDO A TRAQUIA NESTES RECM-NASCIDOS?
Temos estudos observacionais. Este estudo de Liu WF e Harrington T, de 2002,
analisou quase 9000 RN que nasceram entre 1994-1997. A incidncia de LAM ficou na
faixa de 7%. No houve nenhuma mudana na incidncia de SAM com base na
presena de mecnio abaixo das cordas vocais (em 74% dos bebs intubados), ou seja,
no houve mudana na SAM com base na presena de mecnio abaixo das cordas
vocais ou aspirao
traqueal na Sala de Parto (Delivery room risk factors for
meconium aspiration syndrome. Liu WF, Harrington T. Am J Perinatol. 2002
Oct;19(7):367-78).
Um estudo francs de 2010 analisou 52 RN que nasceram com LAM que no
eram vigorosos no momento do parto (8 foram diagnosticados com SAM e 5 deles
haviam recebido aspirao traqueal no momento do parto) ([Management of newborns
with meconium-stained amniotic fluid: prospective evaluation of practice]. Michel F,
Nicaise C, Camus T, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2010 Sep;29(9):605-90)
Este um estudo maior publicado na ndia em 2005. Trata-se de um estudo
retrospectivo sobre o impacto das alteraes das diretrizes de reanimao de 2000. Foi
aqui que comeamos a fazer a aspirao dos RN vigorosos. Ento, eles avaliaram o
impacto destas alteraes nas diretrizes em relao ao manejo dos RN que nasceram
com LAM. De 1997-1999, a incidncia de RN que nasceram com LAM foi de 13,6% e
no perodo, de 2000-2002, esta incidncia foi de 13,1%. Aps a instituio destas
diretrizes de 2000, temos dois perodos um antes e outro depois de 2000. Como vemos,
aps a publicao das diretrizes de 2000, houve uma diminuio da reduo da taxa de
intubao dos RN vigorosos, de 67 para cerca de 41%. Houve uma reduo de
intubao traqueal tambm nos RN no vigorosos de 81% para 68%. Assim, o efeito
de reduzir a intubao nos vigorosos tambm ocorreu nos RN no vigorosos, apesar de
no haver aumento da incidncia de SAM entre os dois perodos (Have the year 2000
neonatal resuscitation program guidelines changed the delivery room management or

outcome of meconium-stained infants? Kabbur PM, Herson VC, Zaremba S, Lerer T. J

Perinatol. 2005 Nov;25(11):694-7). Artigo Integral!
Depois do artigo Lacunas do Conhecimento, de Perlman J et al, em 2012
(Neonatal resuscitation: in pursuit of evidence gaps in knowledge. Perlman J,
Kattwinkel J, Wyllie J et al. Resuscitation. 2012 May;83(5):545-50), montamos um
grupo para estudarmos o tratamento na Sala de Parto de RN no vigorosos.O grupo
controle seria o que se faz hoje de acordo com as diretrizes e o grupo tratado seria
reanimao imediata sem aspirar a traquia na Sala de Parto (brao da interveno).
Este Estudo Piloto est pronto antes de um estudo futuro controlado multinacional para
testar se a Reanimao Imediata no RN a termo no vigoroso de rotina no afeta de
forma ADVERSA a SAM e suas complicaes. O que falta dinheiro e at o momento,
no temos verbas nenhuma nem para o estudo piloto. O Dr. Wiswell levou 12 anos para
mostrar a no necessidade de aspirar todo RN no vigorosos com LAM. Quanto ao
consentimento informado: em discusso a sua necessidade. Comeamos este projeto em
2012 e estamos ainda trabalhando. Esta a situao que nos encontramos em 2014 e a
histria vai continuar...

Pergunta:
- Antibitico na aspirao meconial macia : na presena de um RX anormal,
difcil avaliar se o RN est ou no infectado. Havendo histria de corioamnionite, SAM
ou numa situao em que no se detectou uma causa boa para a passagem de mecnio
at prova ao contrrio, parto do suposto que tenha infeco (usar 3 dias, 5 dias, 7 dias,
no saberia dizer).

Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto

Consultem tambm!
Causas da dificuldade respiratria no
recm-nascido
Autor(es): Paulo R. Margotto
Captulo do Livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, ESCS. Braslia, 3 Edio,
2013, Editado por Paulo R. Margotto
Rao e cl recentemente relataram incidncia de LA tinto de mecnio
significativamente maior no grupo com corioamnionite aguda/funisite, independente do
sofrimento fetal como fator de risco. O mesmo foi observado quanto admisso na UTI
Neonatal, desconforto respiratrio, sndrome de aspirao meconial e sepse (o risco de
sepse neonatal foi 6 vezes maior nos RN com sndrome de aspirao meconial grave,
segundo Ghidini e Spong ). Assim, os autores alertam que a presena de mecnio no LA
deveria alertar ao mdico o potencial para a infeco (isto no implica que todo beb
com LA tinto de mecnio esteja infectado).
O mais importante predictor de severa Sndrome Aspirao Meconial (SAM) na
monitorizao fetal a taquicardia (esteve associada com 26 vezes o aumento da
necessidade de ventilao mecnica). Taquicardia fetal uma indicao de infeco

intrauterina na ausncia de arritmia fetal/ou administrao de

simpaticomimticas `a me e tem sido mostrado preceder febre materna.

drogas

E como fica a Ventilao Mecnica nos Recm-Nascidos com SAM

Na SAM a constante de tempo (a constante de tempo produz a velocidade com
que uma unidade pulmonar se enche ou se esvazia) maior, devendo ser proporcionado
um tempo inspiratrio prolongado para que o equilbrio pressrico seja atingido entre a
via area e os alvolos; difcil ventilar estes RN, pois como alguns alvolos esto mais
obstrudos (constante de tempo maior) do que outros (constante de tempo menor), ao
propiciarmos um tempo inspiratrio curto, estaremos ventilando apenas reas no
obstrudas. Tambm necessrio que seja usado tempo expiratrio maior, pois o
esvaziamento alveolar e mais lento, pois caso contrrio, vamos ter aprisionamento de arair trapping- com risco maior de pneumotrax.

Entendendo a trajetria do conhecimento...

-H 10 anos....
SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL

Edgar Szyld (Argentina)

SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL

Edgar Szyld (Argentina)
I Simpsio Internacional de Reanimao Neonatal, Belo Horizonte, 17 20 de maro de
2004

AMNIOINFUSO: dados da Cochrane:

Os dados da Cochrane (Hofmeyr GJ.

Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour. Cochrane Database Syst
Rev-01-jan-2002) evidenciaram: reduo do mecnio espesso (RR:0,03-95% IC a 95%:
0,01-015), reduo da SAM (RR:0,24;IC a 95%: 0,12-0,48), encefalopatia hipxicoisqumica (RR:0,07; IC a 95%:0,01-0,56) e ventilao neonatal ou admisso na UTI
Neonatal (RR:0,56; IC a 95%: 0,39-0,79)., alm de uma tendncia a diminuio da
mortalidade neonatal (RR:0,34; IC a 95%: 0,11 a 1,06). Assim a amnioinfuso foi
associada com melhora do prognstico perinatal. No foram relatadas mortes perinatais.
Os ensaios revistos so muito pequenos para a avaliao da possibilidade de rara, mas
efeitos adversos maternos da amnioinfuso. H necessidade de mais estudos
multicntricos para conhecermos melhor os benefcios da amnioinfuso.

ASPIRAO OROFARINGE: Thomas Wiswell e eu (Edgar Szyld) a fazer

um estudo multicntrico colaborativo internacional para avaliar a eficcia desta
manobra de aspirao de vias areas. O objetivo primrio foi determinar a eficcia da
aspirao intraparto oronasofaringea na preveno da SAM. um estudo prospectivo,
controlado e com distribuio aleatria; 12 centros participaram do estudo, sendo um
Centro nos EUA e 11 na Argentina. Os grupos foram designados antes do parto. O
estudo foi aprovado para ser realizado sem consentimento informado pelo Comit de

tica da Universidade de Buenos Aires e dos Comits de tica de cada Centro. O

porqu do no consentimento informado: porque muito difcil tomar um
consentimento vlido, do ponto de vista tico, no momento do parto ( uma situao
emergencial e no est demonstrado que um ou outro procedimento seja melhor que o
outro); 2514 RN foram aleatorizados: 1263- grupo que no recebeu aspirao e 1251grupo aspirado. A incidncia de aspirao meconial foi de 4,1% no grupo da aspirao
oronasofaringeana e 3,8% no grupo sem aspirao oronasofaringeana, ou seja, a
aspirao meconial praticamente idntica em ambos os grupos (RR: 0,91- IC 95%:
0,5- 1,5). No houve diferena entre grupos quanto necessidade de ventilao
mecnica, mortalidade, nos dias que necessitavam de O2, nem na durao da ventilao
mecnica. Ao analisar o subgrupo de risco (319 RN), 2,6% dos RN tiveram mecnio
espesso e nestes bebes a aspirao nasofaringeana no trouxe beneficio algum. A
cesariana no teve nenhum impacto na diminuio da incidncia da aspirao de
mecnio nestes RN. Assim conclumos que a aspirao oronasofaringea durante o parto
nos bebs a termo com antecedentes de mecnio no previne a SAM e suas
complicaes. As recomendaes atuais deveriam ser revisadas.

-ASPIRAO TRAQUEAL DE MECNIO EM RN A

TERMO SAUDVEIS:O Dr. Thomas Wiswell e cl (Delivery room
management of the apparently vigorous meconium-stained neonate:results of the
multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000; 105:1-7) evidenciou
3,8% de complicaes nos RN a termo saudveis intubados para a aspirao traqueal de
mecnio. O estudo foi aleatorizado, multicntrico e prospectivo. A incidncia de SAM
foi 3,2 (grupo intubado) versus 2,7 (grupo no intubado), no havendo diferena
significativa. Intubar um RN saudvel tinto de mecnio no esta isento de
complicaes. Se no traz benefcios e sim complicaes, no devemos intubar um RN
a termo saudvel por mais que tenha mecnio na boca. Entre as complicaes da
intubao: bradicardia, estridor de laringe, sangramento de cordas vocais,
laringoespasmo.
Se o mecnio moderado e fluido, a frequncia de SAM bem menor.
Entretanto a intubao no trouxe beneficio algum em nenhum dos casos para os bebes
saudveis.
Assim, a intubao e a aspirao de bebes saudveis na sala de parto com
antecedentes de liquido amnitico tinto de mecnio no reduz a SAM. As complicaes
da intubao embora transitrias, no deixam de serem complicaes e como tal,
deveriam ser evitadas.
No ano 2000, foi publicado o Consenso de Reanimao que inclui as normas de
manuseio habitual do RN com antecedentes de mecnio e recomenda a aspirao
traqueal somente nos casos de: - Ausncia de esforo respiratrio,- Depresso
respiratria, Bradicardia, Hipotonia,
O RN saudvel no deve ser intubado para a aspirao traquia de mecnio.
O nosso estudo ser publicado no Lancet e com certeza influenciar na
modificao destas normas.
A presena de mecnio no LA esta mais relacionada maturidade fetal do que
com a asfixia. Espero t-los convencido disto.
O mecnio no incuo. Se no h asfixia, o pulmo se defende melhor. A
asfixia severa o principal determinante de mal prognstico da hipertenso
pulmonar persistente e danos teciduais. Obviamente, a pior combinao a asfixia
com mecnio.

-H 8 anos....
Enfoque atual do nascimento
complicado por liquido amnitico
meconial

Nestor Vain (Argentina). Realizado por

Carlos Alberto Zaconeta e Paulo R.
Margotto

ENFOQUE ATUAL DO NASCIMENTO COMPLICADO POR

LIQUIDO AMNITICO MECONIAL
Nestor Vain (Argentina)
5o Simpsio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28-30 de setembro de
2006

AMNIOINFUSO:
Em relao amnioinfuso houve muitos trabalhos e em 2001 a metanlise da
Cochrane mostrava que a maioria dos trabalhos no evidenciavam um benefcio
concreto da amnioinfuso na presena de liquido amnitico meconial, mas um grande
estudo realizado em Simbawen mostrava claros benefcios e envolveu grande nmero
de pacientes. Ento, com este estudo, a metanlise teve uma alavancada. Contudo, esse
mesmo grupo tinha realizado este mesmo estudo na Europa sem conseguir achar
benefcio da amnioinfuso. O que aconteceu que o estudo em Simbawen foi realizado
em hospitais onde a frequncia de cesarianas era de apenas 5% porque eles no podiam
fazer cesarianas. Aqui temos um claro exemplo de que quando lemos um estudo
publicado devemos saber se as condies em que foi realizado se aplica a nossa
realidade.
Mais recentemente um grupo colaborativo publicou em 2005 um estudo
multicntrico internacional em uma estrutura de assistncia mais parecida com a nossa
onde se evidenciou que tanto o grupo de amnioinfuso quanto o grupo controle tinha
praticamente o mesmo risco de SALAM ou morte (Fraser WD et al N Engl J Med. 2005
Sep 1;353(9):909-17). Ento reforando, quando lemos trabalhos, devemos saber se eles
so comparveis as nossas populaes e as nossas condies de atendimento. Com esse
estudo ficou claro que a amnioinfuso no tem benefcio e nenhum procedimento sem
benefcio deve ser realizado, mais ainda se for um procedimento invasivo. Portanto no
h lugar para uma amnioinfuso.
Aspirao de boca, faringe e narinas antes do desprendimento dos ombros. Esta era
uma recomendao at o ano de 2005 da Academia Americana de Pediatria e da
Academia Americana de Ginecologia e Obstetrcia, porm no era universal, j que o
British Council de reanimao no o recomendava. Qual era a evidncia que justificava
a realizao deste procedimento em obstetrcia durante 25 anos? O Dr. Horacio Falciglia
que um neonatologista Argentino que trabalha em Ohio realizou trabalhos
retrospectivos com caractersticas similares que mostraram que aspirar ou no aspirar as
vias areas superiores antes do desprendimento dos ombros no fazia a menor diferena
(Obstet e Gynecol, 1998; Am J Obstet Gynecol, 1992), mas ningum deu importncia
pra ele. O nosso grupo na Argentina junto com o Dr. Wiswell desenhamos um estudo
randomizado multicntrico para avaliar se servia ou no a aspirao de via area

superior intraparto.O nosso grupo na Argentina junto com o Dr. Wiswell desenhamos
um estudo randomizado multicntrico para avaliar se servia ou no a aspirao de via
area superior intraparto. Foram includos todos os RN a termo com antecedente de
liquido amnitico meconial de qualquer consistncia, com apresentao ceflica e sem
diagnstico pr-natal de malformaes congnitas graves; exclumos aqueles casos em
que o obstetra no autorizou a incluso de seu paciente no estudo e aqueles em que no
deu tempo de realizar a distribuio aleatria por meio de envelope fechado. Um grupo
era aspirado e o outro no, posteriormente eram seguidas as recomendaes da
Academia Americana de Pediatria sendo entubados apenas os RN deprimidos. Os
resultados mostraram que a incidncia de SALAM foi de 4,1% no grupo que aspirou e
de 3,8% no grupo que no aspirou. Precisaram de ventilao mecnica 1,9% no 1
grupo e 1,4% no 2 grupo. A mortalidade foi de 0,7% e 0,3% respectivamente, quer
dizer, no houve diferena estatisticamente significativa para nenhuma destas variveis
como no houve tambm diferena em relao ao tempo de ventilao mecnica ou de
oxigenioterapia. A nossa concluso foi de que a aspirao intraparto de vias areas
superiores em RN termo no previnem o SALAM e nem as suas complicaes e que as
recomendaes deviam ser revistas (Lancet. 2004 Aug 14-20;364(9434):597-602).
Essa reviso aconteceu em 2005 em que o ILCOR, a American Heart
Association and European, Resuscitation Council reuniram-se e com base nos trabalhos
prvios decidiram modificar a recomendao. Assim, a aspirao intraparto do liquido
amnitico meconial no mais recomendada. Contudo alguns obstetras na Argentina
ainda a utilizam pois, como disse Einstein mais fcil desintegrar um tomo que
superar um preconceito. Neste caso o preconceito que a SALAM produzida por
uma obstruo mecnica, mas na verdade sabemos que a SALAM tem mais a ver
com a asfixia e com a hipertenso pulmonar associada.
Resumindo:
a) a presena de mecnio est mais relacionada com a maturidade fetal que com a
asfixia;
b) o mecnio no incuo, mas quando no h asfixia o pulmo se defende melhor;
c) a asfixia severa o maior determinante de mau prognstico por hipertenso pulmonar
persistente;
d) a pior combinao asfixia e mecnio;
e) aspirar a via area antes de desprender os ombros no parece ser efetivo;
f) a recomendao aspirar a traquia dos meconiados deprimidos;
g) nos ltimos anos diminuiu a incidncia de SALAM devido diminuio dos
nascimentos ps-termo e a maior flexibilidade na indicao de cesarianas.

Agora vejam fotos histricas dos personagens citados nesta

Trajetria do Saber sobre a Conduta Atual no Recm-Nascido
com Liquido Tinto de Mecnio
Delivery room management of the meconium-stained newborn.
Wiswell TE. J Perinatol. 2008 Dec;28 Suppl 3:S19-26
Artigo Integral

Dr George A Gregory

Dr Pauline Ting

Dr Bonita Carson
Dr Nehama Linder

Drs Nestor Vain and Luis Prudent

Dr Horatio Falciglia

Dr Thomas Wiswell
Succo do tubo endotraqueal diretamente com a boca

Gravado, reproduzido, digitado, pesquisado e corrigido por

Paulo R. Margotto
Braslia, 1 de maio de 2014