INDICE

Portada.
Informacin general del o la estudiante.
rea socio-econmica del grupo familiar.
rea de salud.
rea educativa.
rea personal y vocacional.
Anexos

I SECCIN
Informacin general del o la estudiante.
Nombre completo.
Fecha de nacimiento.
Nacional.
Direccin actual (provincia, cantn y distrito)
Telfono.
Nmero de cdula o pasaporte.
Sexo.

 Correo electrnico.

Informacin General de la Estudiante y el Estudiante

Educacin Preescolar
Ciclo
Ciclo de
Materno Infantil
Transicin

Foto

I Ciclo

Foto

Foto

Educacin General Bsica

II Ciclo

Foto

Educacin
Diversificada

III Ciclo

Foto

Foto

Nombre y apellidos del estudiante: ______________________________________ Cdula: _____________________ Sexo: F ( ) m ( )

Fecha de Nac: ______________________
Provincia: Puntarenas
Cantn: Coto Brus
Distrito: Limoncito
Direccin actual________________________________________________________________________________________________________
Ao

Nivel

Modalidad

Nombre de la Institucin

Telfonos
Institucin

Casa

II SECCIN
rea socio-econmico del grupo familiar

Nombre de la madre, padre o encargado.

Nacionalidad.
Nmero de cdula o pasaporte.
Ocupacin de los miembros de la familia.
Lugar de trabajo.
Telfono.
Nmero de hermanos.

 Estado civil.
Ingresos econmicos mensuales.

rea Socio-Econmica del Grupo Familiar

Nombre y
apellido

Edad

Cdula o
Pasaporte

Estado
Civil

Nacionali
dad

Ocupacin
(oficio)

Lugar de
Trabajo

Ingresos Econmicos
Menos
de
50 000

A
100 000

A
150 000

Telfono del
Trabajo
Ms de
200 000

Padre
Madre
Encargado
Hermanos

Parientes que
conviven con el
estudiante

Condicin Familiar
Casa
Estado de la casa donde vive

Propia ( )
Excelente ( )

Alquilada ( )
Buena
( )

Prestada ( )
Mala
( )

Precarista ( )
Muy mala ( )

Cunto paga su familia por concepto de vivienda? ______________________________

Si tiene algn tipo de necesidad y requiere ayuda antela y especifique
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

III SECCIN
rea de salud
Antecedentes familiares de personas con
discapacidad.

Valoracin nutricional.
Record de vacunas.
Enfermedades padecidas o que padece.
Tratamientos que recibe.

 Manifestaciones de conductas relevantes

(fobias, agresividad, timidez, entre otros)

rea de Salud
Peso Kg
2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Ao

Vacunas
Nivel
Tipo de
vacuna

2020

Inicial
Medio
Final
Talla cm
Inicial
Medio
Final
rea
Auditiva
rea
Visual
Enfermedades

Atencin Mdica

Toma medicamentos?

Su salud por lo general es buena ( ) regular ( ) mala ( ) Por qu?

Tiene familiares cercanos que padezcan de alguno de estos problemas.
Padre
Madre
herman
tos
abuelos
Asma
Drogas
Diabetes
Presin Alta

Fecha

Resultados

Refuerzo

Alcoholismo
otros
Su familia cuenta con seguro mdico

Si

No

Desarrollo del estudiante en las siguientes reas

Anotar como se desenvuelve el estudiante en cada una de las siguientes reas:
Ao

Nivel

Edad

rea socioafectiva

rea psicomotriz

rea cognitivolingstica

Registrado por

Nota: Es importante que las situaciones citadas sean manejadas de manera confidencial con el propsito de no afectar el desenvolvimiento integral del
estudiante y su familia.
Anotar si durante el proceso educativo del estudiante requiere tablas de comunicacin, si ha usado dispositivos para esta rea o si utiliza Lesco u otras.

IV SECCIN
rea Educativa
Logros y necesidades.

Descripcin general del rendimiento acadmico.

Crnica general del progreso y desarrollo

del estudiante.
Sntesis.
Informe final sobre el desarrollo integral,

segn las vivencias de los ciclos Materno

Infantil y Transicin.

rea Educativa
Apoyos que requiere el estudiante.
Apoyos
Adecuaciones
Curriculares
Significativas

Adecuaciones
Curriculares
No Significativas

Adecuacin de
Acceso

Asignaturas

Ao

Nivel

Responsables

Observaciones

Otras

Adjuntar copia del informe al hogar.

V SECCIN
rea personal y vocacional
Identidad de los nios y las nias adolescentes.
Relacin afectiva con las personas adultas de la
familia y la institucin.
Capacidad para seguir normas establecidas.
Relaciones afectivas con sus iguales.

 Caractersticas que presentan las y los

estudiantes.
Informacin concerniente a sus sueos.

rea Personal Y Vacacional

Resultado del
Proceso
Ante un nuevo ambiente me ciento
Con respecto a mi forma de ser me
ciento

Muy
Regularmente
Nada aceptado
aceptado
aceptado
Muy a gusto ( )
A gusto ( )
A disgusto ( )
Muy a disgusto ( )

Menciono algunas ocupaciones que

me interesan
Menciono mis principales valores o
virtudes que practico
Principales metas
Principales xitos
Mis debilidades
Te gusta invitar compaeros y compaeras a la casa
Te gusta trabajar en equipo

Si ( )

No ( )

Firma del docente

Cuanta facilidad consideras tener para las siguientes actividades

Mucha

Poca

Nada

Artstica
Deportiva
Cientfica
Literaria

VI SECCIN
Anexos
ndice de los documentos que se incluyen
en el cuadro resumen.

Fecha, nombre y tipo de documento que se

est adjuntando.
Valoracin psicopedaggicas.

 Registros anecdticos.
Visitas al hogar.
Anamnesis.

Crnica de la comunicacin entre la familia y la institucin

Se deben registrar los datos relevantes (visitas de la familia a la institucin, asistencia a reuniones, talleres, inters y apoyo hacia los hijos e
hijas, entre otros.
Ao
Fecha
Motivo
Registrado por

Valoracin Domiciliaria
Fecha

Persona que hace la visita

Motivo

Firma del Interesado

Recomendaciones

Control de Documentos Anexados

Fecha

Nivel

Nombre del documento anexado

Nombre de quien entrega

Nombre de quien recibe

Adicional #

Registro de Conductas Realizadas por el Estudiante

Fecha

Conducta presentada

Acciones realizadas

Recomendaciones
(acciones a seguir)

Se deben registrar conductas tanto positivas como negativas que presenta el estudiante