UNIVERSITY OF SANTO TOMAS

FACULTY OF PHARMACY
DEPARTMENT OF MEDICAL TECHNOLOGY

INSTRUCTIONS
(PANUTO)

Form No. _______________

Code No. ___________

1. PLEASE ACCOMPLISH THE FORM COMPLETELY (Punan ng kumpletong detalye ang lahat ng hinihinging datos.)
2. PLEASE WRITE LEGIBLY IN CAPITAL LETTERS (Sumulat nang malinaw at maayos. Gumamit ng malalaking titik)
3. INCOMPLETE FORM WILL INVALIDATE THE SUBJECT FROM PARTICIPATING IN THE STUDY
(Kakulangan sa detalyeng hinihingi ay magpapawalang bisa sa iyong pakikilahok sa pag-aaral.)

Note: All information on this form will be kept strictly confidential.

(Lahat ng impormasyon ilalahad ay mananatiling pribado.)

I. PERSONAL
NAME (PANGALAN)
(First name, Surname, Middle name)
(Example/Halimbawa: JUAN DELA CRUZ A.)

PRESENT ADDRESS (KASALUKUYANG TIRAHAN)

No.

Street/ Barangay

Municipality/ City

Province

(Bilang)

(Kalye at Baranggay)

(Bayan o Lungsod)

(Probinsya)

REGION (REHIYON)
Please check. (Lagyan ng check)
NCR CAR
I
II
III

IVA

IV B

VI

NATIONALITY OF PARENTS (Kabansaan ng mga magulang)

Mother (Ina)
Filipino

SEX

VII

VIII

IX

XI

XII

XIII

ARMM

CONTACT NO. (Numerong maaaring tawagan)

Father (Ama)
Not Filipino

Male

(Lalaki)

Filipino

Not Filipino

Female

(Babae)

HEIGHT (in kg or lb)

Special Instruction/ Panuto:

2.2 lb = 1 kg

BIRTHDATE (Kaarawan)
(MM/DD/YYYY)
WEIGHT (in ft or cm)
Special Instruction:
1 ft = 12 in
1 in = 2.54 cm

II. ASSESSMENT
Instruction (Panuto): Please check the appropriate answer. (Lagyan ng check ang karampatang sagot.)
QUESTIONS (MGA KATANUNGAN)
1. Do you sleep atleast eight hours a day?
(Nakakatulog ka ba nang higit sa walong oras kada araw?)
2. Do you have irregular sleeping hours?
(Palagian ka bang nagpupuyat?)
3. Have you donated blood within the last three months?
(Kinuhanan ka ba ng dugo sa nakaraang tatlong buwan?)
4. Have you been subjected to blood transfusion?
(Nasalinan ka na ba ng dugo?)

YES (OO)

NO (HINDI)

Page 1 of 2

5. Do you eat meat? Are you vegetarian?

( Kumakain ka ba ng karne? Mga gulay lamang ba ang tanging
kinakain mo?)
6. Do you have or have you had blood problems or diagnoses?
(Mayroon or nagkaroon ka ba ng sakit sa dugo?)
7. Have you just recovered from a sickness?
(Kagagaling mo lamang ba sa sakit?)
8. For females: Do you have menstruation today?
(Para sa mga babae: Mayroon ka bang dalaw ngayon?)
9. For females: Are you pregnant?
(Para sa mga babae: Nagdadalang-tao ka ba?)
10. Are your parents and grandparents pure Filipino?
(Purong Pilipino ba at walang halong ibang lahi ang iyong mga
magulang at kanilang mga magulang?)

Im a male.
(Lalake ako.)
Im a male.
(Lalake ako.)

III. RELIABILITY OF INFORMATION (KATIBAYAN SA KATOTOHANAN NG IMPORMASYON)

I hereby certify that the facts state herein are true and correct of my own personal knowledge.

(Nagpapatunay akong nakalagda na ang lahat ng impormasyong aking ibinigay ay tama at naaayon batay
sa aking sariling kaalaman.)

_______________________________________________
Signature over printed name
(Lagda at pangalan)

Date: ________________________

IV. SCREENING
DO NOT FILL OUT
To be filled out by the researchers.
Date accomplished: ___________________
RESULTS:
ACCEPT (FOR COLLECTION)

REJECT

Reason for rejection: ________________________

DATE and TIME of collection: _______________________
VENUE of collection: ______________________

Should the facilitators and subjects have any questions, please contact us.
Buno, Carl Dervin T.: 9325206323
Cabantog, Rachel Joy R.: 9228468804/ rjcabantog@yahoo.com.ph
David, Moira Regis Adelaide L.: 9159949487
Gabat, John Elliot M.: 9063278536
Zaballero, Rachel Pauline E.: 9173092859

Page 2 of 2