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Facultad de Psicologa
A Fernando y a Bruna...
TESIS
DOCTORAL
Nunca es tarde
cuando
la dicha es buena
A mis padres...
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS
DE LA ALIMENTACIN: He
ESTUDIO
COMPARATIVO
llegado
hasta aquDEgracias a ellos
CASOS
Doctoranda:
Susana Jimnez Murcia
31
Dra.
Barcelona,
Rosa Mara
14 Raich
deTutora:
abril
Escursell
de 2004
INDICE
1. Introduccin
17
2. Incidencia y prevalencia
23
33
36
3. Diagnstico y clnica
39
23
39
46
50
4. Comorbilidad
55
57
8. Hiptesis
147
9. Objetivos
149
10. Mtodo
151
10.1 Muestra
151
10.2 Evaluacin
154
154
154
10.2.1.2 Cuestionario de Rasgos y
155
156
156
157
11. Resultados
159
11.1
11.2
variables
la conducta
y Variables
Trastorno
peso
11.3
alimentaria
11.5
ypsicomtricas
sociodemogrficas
de
Asociacin
diagnstico
11.4
la
Asociacin
conducta
Comparacin
172
alimentaria
entre
159
169
Trastorno
intergrupo
159
obsesividad
obsesivo-compulsivo
tras
166 y controlar
Trastorno las
de
7 entre
LISTADO DE TABLAS
Tabla 6:
de
Tabla 7:
Leyton
Tabla 9:
Valoracin
Tabla crtica
8:
del cuestionario de
Lynfield
Valoracin crtica del cuestionario de Neziroglu-YaryuraTobas
Valoracin crtica
Tabla 10:
del Compulsive Checklist de
Philpott
Tabla
Tabla
Tabla
15:
14: 16:
Valoracin
Valoracin
Valoracin
crtica
crtica
crtica
del
del Inventario
de
Inventario
la Escala
de
dede
Despresin
Creencias
Hamilton sobre
de
para
Valoracin
11:
crtica
del
Inventario
de Padua
Tabla
Beck
las
13:laValoracin
Valoracincrtica
crtica
Tabla
del
del
12:
Personalidad
Cuestionario
Evaluacin
Negativas
Obsesiones
de
Obsesiva
dede
Rasgos
Intrusiones
la Depresin.
de
y Vallejo
9 Cuestionario
Tabla 30: Comparacin entre pacientes con Trastorno Obsesivocompulsivo, con (N=5) y sin TCA (N=25) asociado,
utilizando un procedimiento de estadstica no paramtrica
(U Mann-Whitney)
Tabla 31: Estadstica descriptiva de pacientes con Trastorno
Obsesivo-compulsivo, con (N=5) y sin TCA (N=25)
asociado, utilizando un procedimiento de estadstica no
paramtrica (U Mann-Whitney).
Tabla 32: Comparacin entre grupos (TOC vs. AN vs. BN) respectos
a las distintas variables cuantitativas, utilizando un
procedimento de ANCOVA (Indice de Masa Corporal y
edad como covariante).
Tabla 33: Correlaciones y significaciones obtenidas entre las
variables independientes y la variable dependiente (puntuacin
total
EDI), consideradas en el presente modelo de regresin
lineal.
Tabla 34: Modelo de regresin lineal y valores de la R y R2
Tabla 35: ANOVA y tabla de coeficientes de regresin para el nico
predictor (puntuaciones totales del MOCI) estable tras el
anlisis de regresin stepwise.
11
LISTADO DE FIGURAS
Nmero de
Figura
pacientes
1:
ingresados en el Servicio de
Psiquiatria del Hospital Universitario de Bellvitge
entre
1975-1997 en funcion de la variable sexo (n=304).
Figura 2:
Figura 4:
muestra
Figura 5:
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi ms sincero agradecimiento a la Dra. Rosa Maria
Raich
Escursell, Profesora Titular del Departament de Personalitat,
Avaluaci
Psicolgica i Tractament de la Universitat Autnoma de Barcelona
(UAB) y Directora de esta Tesis Doctoral, por su orientacin y
saber
cientfico, apoyo, confianza y disponibilidad, que me han permitido
finalizar con ilusin este
trabajo.
1. INTRODUCCIN
A pesar de ello, para algunos autores, los pacientes con TOC y TCA
desarrollaran su enfermedad en el contexto de una personalidad
anancstica premrbida. Este tipo de personalidad, combinada con los
problemas tpicos de la adolescencia desencadenara la aparicin de
la
anorexia nerviosa (Von Ranson, Kaye, Weltzin, Rao y Matsunaga,
que
posible
al
TOCdesarrollo
constituya,
el
frecuentemente
TOC
quey/u
elposterior
otros
perfeccionismo
a laprecede
vez,
trastornos
deunsintomatologa
lafactor
refleje
aparicin
de ansiedad
de un
riesgo
del
estilo
obsesivo-compulsiva
seran
TCA
para
cognitivo
y, la
factores
poraparicin
ello,
que
de de
1999).
Autores
como
Thornton
y
Russell
(1997)
consideraran
que
para
riesgo
predisponga
franca
indicaran
un19
desarrollar
TCA.
que
un TCA. Para Cassidy, Allsopp y Williams (1999)eles
2. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Adolescent estimaron
Mental Disoders
una prevalencia
(MECA) Study
del
2.7%. Heyman, Fombonne, Simmons, Ford, Meltzer y Goodman (2001)
con una muestra de 10.438 nios, observaron una prevalencia del
0.25%,
cifra que aumentaba exponencialmente a medida que se incrementaba la
edad.
socio-econmico
de
trastorno
secundaria
estos
Comparados
pacientes
poco
(entre
identificado
inferior
con
15-17
detectados
controles,
aos)
y uny nivel
amenos
y los
travs
de 540
nios
de
tratado.
inteligencia
de
estudiantes
con
esteOkasha,
TOC
estudio
presentaban
universitarios
ms
Ragheb,
no
bajo.
estaban
Attia,
un
La
nivel
tratamiento,
El-Dawla,
sntomas
mayora
recibiendo
Seif(entre
obsesivo-compulsivos
Okasha
por lo
y Ismail
que los(2001)
autores
en estudiaron
unaconcluyeron
muestrala
deprevalencia
que
340 se
estudiantes
trataba
de los
dedeun
29 18-
Figura 1:
3. DIAGNSTICO Y CLNICA
Sntomas
TOC
en
el
momento
admisin
hospitalaria
Contaminacin
Somticas
Sexuales
Agresividad
Duda24
33
patolgica
Almacenamiento
31
Recuento
50 Simetra/precis.
(%)
Comprobacin
COMPULSIONES
42
36 Limpieza
18Necesidad
Obsesiones
61
mltiples
Simetra
72
32
28
(%)
50Compulsiones
Necesidad
de
de
Preg./confesar
Mltiples
34
58
41 OBSESIONES
Nota:
adaptada
de Rasmussen
y Eisen,
1992
Compulsiones de comprobacin:
Los pacientes con rituales de comprobacin conforman el segundo
gran
grupo clnico. Estas personas se caracterizan por pensamientos
recurrentes y catastrficos sobre que algo malo pasar si no
comprueban de forma persistente y minuciosa (en este subgrupo se
incluiran tambin los pacientes con obsesiones somticas). La
comprobacin exige una gran cantidad de tiempo y dedicacin, por
lo
que llega a ser incapacitante. Si se pospone la comprobacin, se
produce una elevacin de la ansiedad que a menudo resulta
intolerable.
Segn Rachman y Hodgson (1980) los sntomas de estos pacientes
tienden a aparecer con mayor lentitud y estn muy relacionados
con el
est
aprendizaje
ste
En
presente
riesgo
estos
caracterizado
est pacientes,
yen
especialmente
sus
social
muchos
consecuencias,
por
temprano.
subgrupos
el una
principal
presente.
sobrestimacin
Ade
as
pesar
pacientes
problema
El
como
estilo
de por
que
de
son
obsesivo-compulsivos,
un
cognitivo
la
lalas
elevado
duda
responsabilidad,
ideas
patolgica
de estas
del
est
personas
obsesivas.
en43
perfeccionismo.
En
Ideas obsesivas:
Rituales mixtos:
Los subgrupos menos frecuentes del TOC incluyen pacientes con
rituales de orden y simetra. El cuadro clnico est
caracterizado por la
obsesin de tener los objetos o sucesos en un determinado orden o
posicin, actuar de una manera determinada, etc. Experimentan un
sentimiento subjetivo de malestar o disgusto, cuando las cosas no
siguen este orden. Rasmussen y Eisen (2001), consideran que este
tipo
de pacientes podra situarse en el extremo del espectro de la
personalidad obsesiva. En ocasiones, la necesidad de algunos
pacientes
con rituales de orden y simetra es controlar un pensamiento
mgico e
inespecfico de peligro.
Vallejo-
4)
tres
especialistas,
La ltimos
presencia
ciclos.
sin
de embargo
amenorrea
ste esenun
ogeneral
ausencia
hecho que
la de
menstruacin
preocupa
menstruacin
a las
suele
durante
pacientes,
Ruiloba,
2001-.
familiares,
los
y o 49
reestablecerse
incluso en muchoalcasos
recuperar
ser el
un motivo
peso normal.
de consulta a
4. COMORBILIDAD
intrusos son inducidos desde fuera, por otras personas o por fuerzas
extraas. En ocasiones, sin embargo hay pacientes obsesivos que han
sido diagnosticados de esquizofrnicos, especialmente en el caso de
obsesivos con ideas sobrevaloradas, es decir resistentes al cambio,
a la
crtica y sin conciencia de absurdidad. Estudios recientes sugieren
que
los dos trastornos son entidades diagnsticas sin ninguna relacin
entre
ellas. De hecho, tal y cmo apunta Ingram (1961), si existiera tal
relacin habra un elevado porcentaje de pacientes con TOC que
desarrollara una esquizofrenia (y sin embargo, ste no es
al
3%).
superior
Tabla 4
Trastorno
obsesivo-compulsivo
ytrastorno
sndrome
presentan
Goodman 4.1.5
y un
cols.,
TOC
asociado,
1994). Algunos
especialmente
pacientesencon
loseste
pacientes
ms de
Tourette
Aproximadamente,
presentan
trastorno
jvenes.
tambin
dehan
la Tourette
presentado
alrededora tics.
de
lo largo
un Entre
20%dede
el
supacientes
5%-10%
vida (Leckman,
tienen
con
TOC
historia
Walker, de
61 la o
Del mismo modo, durante la ltima dcada, cada vez mayor nmero de
trabajos hacen referencia a la existencia de una estrecha relacin
entre
los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de la
personalidad (Bulik, Sullivan, Joyce y Carter, 1995; Skodol, Oldham,
Hyler, Kellman, Doidge y Dacies, 1993), siendo descritas
prevalencias,
que oscilan entre el 27 y el 84% de casos, segn los estudios. Los
resultados de los mismos apuntan mayoritariamente a los trastornos
de la
personalidad
TP
En
diferentes
del cluster
este
sentido,
subgrupos
(TP)
(64%
C Williams,
(51%
dellos
de
de
cluster
casos)
pacientes
casos,
Power,
y,
B,Vaz
finalmente,
especialmente
Millar,
con
y Salcedo,
diversos
Freeman,
del1993),
al
trastornos
cluster
trastorno
Yellowlees,
seguidos
A (33%
delmite
lade
de
los
casos),
Walker,
Dowds,
conducta
y Jackson
Bulik (1993),
y cols. compararon
(1995).
entre s,
65 Campsie, MacPhersonsegn
Figura 5:
Presencia de Trastornos de la personalidad en una muestra de TCA
(N=62)
adaptado
5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
Tabla 5
Tabla 9
Compulsive(Philpott,
Checklist 1975).
de Philpott
El CAC(CAC)
fue
inicialmente desarrollado para ser administrado por un evaluador y
constaba de 62 tem que medan en qu medida los sntomas obsesivocompulsivos interferan en las actividades de la vida diaria. Cada
tem se
puntuaba en base a una escala de 4 puntos de acuerdo con cuatro
parmetros: frecuencia, duracin, evitacin y odio. Posteriormente,
se le
homogeneidad
autoinforme.
de
las situaciones
de
Elpara
los
sujeto
descritas.
tem
diferenciar
debe
y lasealar
capacidad
Lasujetos
valoracin
el grado
de
condiscriminacin
TOC
que
en de
que
debe
otras
leseguir
trastorna
de el
la
someti
aydiversas
revisiones,
de
las
cuales
la
reciente
eslaesta
de
Steketee
de
actividad).
escala
cada
sujeto
0 75
(ningn
unavara
Freund
Enproblema)
esta
poblaciones.
(1993)
revisin,
a 3y (se
consta
los
siente
autores
de 28
incapaz
tem
intentaron
en
dems
formato
llevar
aumentar
adecabo
Tabla 12
Inventario
TOC, suele de
administrarse
Depresin deelBeck (BDI)
(Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbauch, 1961),
Escala
o la
de
Inventario de Temores
(Wolpe (FSS-III)
y Lang, 1964).
Inventario
(Beck
de yDepresin
cols., 1961).
de Beck
En (BDI)
primer
la
lugar,
autores
Espaa
es
(depresin
poblacin
de 0fue
esrealizaron
a la
63.
desarrollado
grave).
espaola
deLosConde
puntos
una
Este
(Vzquez
yversin
como
Franch
cuestionario
de corte
instrumento
y(1984).
autoaplicada.
Sanz,
son:se1999),
de
Elencuentra
heteroaplicado
0rango
aLa
siendo
9 versin
(normales),
de adaptado
puntuacin
el de
coeficiente
ms21
ydetem
10 a
evaluaba
que
(depresin
de
conocida
obtenida
18
validado
la
enleve),
intensidad
de 19del
a 29
sndrome
(depresin
depresivo.
moderada),
Posteriormente,
y de 30 a 63los
79
Tabla 16
EatingdeDisorder
Garner (1998).
Inventory-2
Este (EDI-2)
cuestionario
proporciona informacin til respecto a las dimensiones psicolgicas
y
conductuales caractersticas de los trastornos alimentarios. El EDI2
incluye las mismas subescalas del EDI pero, adems, tiene tres
subescalas
ms: ascetismo, regulacin del impulso e inseguridad social. Este
prueba
presenta buena consistencia interna, fiabilidad test-retest y
validez.
Asimismo, es sensible a los cambios como consecuencia del
tratamiento
psicolgico. Como el EAT-26, el EDI-2 puede ser utilizado como
medida
extremadamente
que
si
predeterminado,
la se
muestra
hagan
trata
referencia
de
de la
utilizar
til),
sino
que aque
se
yaunque
las
de
este
disponga.
consideran
la
conductas
los
cuestionario
proporcin
autores
Esta
que
de escala
ste
riesgo
de
sugieren
como
problemas
sese
tpicas
instrumento
adapte,
encuentra
aadir
alimentarios
enenotras
estos
para
funcin
validada
(la
subescla
tendencia
de
screening
a
la
delgadez
parece
ser
preguntas
trastornos,
nuevos
identificar
de
en los
en
no
objetivos
recomiendan
del
screenning
ningn punto de corte
85 casos. Los autores
Tabla 21
descrito
Body Attitudes
por Probst,
TestVandereycken,
(BAT)
Van
Coppenolle y Vanderlinden (1995). Se trata de un cuestionario
compuesto
de 20 tem, distribudos en tres subescalas, que exploran el grado
de
satisfaccin y actitud hacia la propia imagen corporal. Cada tem se
compone de una escala con 6 posibles respuestas, que puntan de 0 a
5. La
puntuacion global oscila de 0 a 100.
87
Valoracin
Tabla 22 crtica del Body Attitudes
Test
Tiempo de administracin
Aspectos positivos
emocionales
Medida
No
Aplicado
est
Aspectos
sobre
adaptado
relacionados
en actitudes
No
muestras
negativos
existencia
a poblacin
con
clnicas
y aspectos
la
de imagen
punto
espaola
de corte
6. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
Tabla 24
Figura 6
Comparacin de la eficacia de tratamiento en TOC ( Terapia Grupal TGvs. Terapia Individual TI- vs. Grupo de control GC) adaptado de
Jimnez-Murcia, 2003-
Cualquiera
Modificar
los
unaprogresos
serie
delas
era
las
deexpectativas
similar
segn
actitudes
dos modalidades
elfuese
nivel
y durante
estrategias
ste
demostr
funcionamiento
aplicado
las ser
pocas
paraams
nivel
dede
Van
Noppen,
Pato
y
Rasmussen
Learning
(1993)
to
en
live
su
libro
with
sugirieron,
tratamiento
grupal
eficaz
familiares
cada
Reconocer
enestrs.
psicolgico
concordancia
de las cognitivo-conductual,
que
seales
OCD
pacientes
con
nicamente
otros
que indican
con
teniendo
persona.
autores,
tratamiento
TOC.que
Estas
combinado
problemas.
que
unala
farmacolgico.
pautas
persona
eficacia
conson:
est
de
un
103
105
nutricionales
e incluso
una
Objetivacin
combinacin
la
laconducta
baja
y de
psicoeducativas
autoestima
de
peso
ytcnicas
cogniciones
y alimentacin
(Raich,
cognitivas
sobre
subyacentes,
Mora
alimentacin
yy Soler, y
conductuales
actitudes
Vitouseck,
1995;
peso. 1995;
(autorregistros).
Fernndez sern
Aranda
Sesiones
las
y Turn,
siguientes:
probatorias
1998). Las fases a seguir
109
de incremento en
En estas fases
Tratamiento psicoeducativo-conductual
Este tipo de programa estructurado y limitado en el tiempo, se basa
esencialmente en la normalizacin y regularidad de hbitos
alimentarios,
tanto en cantidad como en frecuencia, y en el control del peso. Se
bulimia
utilizan
Aranda, nerviosa
Bel-Villar,
tanto autocontrol
elementos
(Bulik
Jimnez-Murcia,
ypsicoeducativos
cols.,
y exposicin
1998;
Turn-Gil,
Fairburn
con
(conceptos
prevencin
Vallejo-Ruiloba
y cols.,
nutricionales
de 1995; y
alimentacin,
sobre
desnutricin),
Estos
Fernndez
Vilches,
Garcaprocedimientos,
1998;peso
respuesta).
Fernndez
comoyconductuales
consecuencias
queAranda,
han sido
2000),
(tcnicas
fsico-psicolgicas
descritos
muestran
dede
autoobservacin,
limitada
en el de
caso
eficacia
lade la en
117
econmico-efectividad
Debido
patologas
obligadas
al incremento
aenplanificar
metodolgicamente
las ltimas
alarmante
teraputica
estrategias
dcadas,
en
adecuada
sea
la
las
asistenciales
incidencia
ptima.
unidades
la eficacia
Enyespecializadas
este
en
prevalencia
las
desentido,
sus
que lade
cada
se
Los
cinco
modelos
que
hasta
el
momento
han
demostrado
de
forma
estas
han
relacin
vez
visto
Nutricional-Psicoeducativo
121 costeabordajes.
Terapia Interpersonal
Fairburn, Jones, Peveler, Carr, Solomon, O'Connor, Burton, y Hope
(1991)
fueron los primeros autores en aplicar la psicoterapia Interpersonal
, IPT)
Interpersonal
en esta patologa,
Psychotherapy
aunque sta ya
haba
sido descrita y aplicada unos aos antes, en 1984, con pacientes
depresivos
por Klerman, Weissman, Rounsaville, y Chevron (1984). En sta, los
(
(Matsunaga,
personalidadKaye,
obsesivos
McConaha,
como Plotnicov,
factor de riesgo
Polliceeny la
Rao,
aparicin
2000). En
de un
TOC,
personalidad
sentido,
(Zaider,
Autores
este
TCA 139
AN ycomo
algunos
Jonson
BN,(20-25%
Mller
deyestudios
una
Cockell,
yde
prevalencia
cols.
casos),
enfatizan
2000;
(2001),
ysimilar
Wonderlich
especialmente
la
apuntan
relevancia
en trastornos
ylaMitchell,
existencia,
deldecluster
los
de2001;
rasgos
lacomn
C
deen
8. HIPTESIS
9. OBJETIVOS
10. MTODO
10.1 Muestra
La muestra estaba formada por 90 pacientes (30 Trastornos obsesivocompulsivo TOC-, 30 anorexia nerviosa AN- y 30 bulimia nerviosa
Figura 8:
50
40
ad
Ed
30
20
10
TOCBNAN
Grupos
Figura 9:
%c
os
as
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ANBNTOC 71,4
28,6
Grupos
soltero
casado
13,8
86,2
69,2
30,8
11. RESULTADOS
Tabla 26
bulimia nerviosa
49,1315,9743,17 55,10EAT
161
Tabla 29
Total 3679,56682
Intragrupos3358,3308041,979
CRPOV
Total 3269,77387
Intragrupos2788,3248532,804
MOCI
OC
Intral M
grupos548,295856,4
de
Total 602,00087
51
limpieza
s
Inter-grupos8,28424,142
2,821 ,065
ala
sc
Intrabe
grupos124,795851,4
Su
Total 133,08087
68
lentitud
1,994
,143
p<.026).
TOC y ANCRPOV:
Anopesar
eran de
significativas
ello, las Inter-grupos14,81827,409
diferencias
y s al ser
en comparadas
puntuaciones
lasmedias
de TOC
Cuestionario Rasgos de Personalidad Obsesiva de Vallejo; BDI: Beck Depresin
dudaEs
ANOVA
entre
el
congrupo
mostr
de BNdiferencias
(Scheff Test,
significativas
entre
decir,
los
tanto
grupos
pacientes
(F=3,83;
con
165
Inventory;
MOCI:
Nota:p<.036).
Maudsley
Obsessive-compulsive
Inventory
330,71687
Total
Intra-grupos315,898853,716
Tabla 30
MannWhitney U 35,0 49,5 50,5 29,5 1,5 13,5 30,0 45,0 34,0 25,0 25,5 11,5 50,0 10,0
EATEDI
TOT IMCEDI
MOCI CRPOV
BDI MM
EDI
BUL
EDI IA EDI
P EDI RI EDI
IC EDI CI EDI
IN
Wilcoxon
W 188,0 325,5 65,5 354,5 326,5 338,5 355,0 370,0 359,0 350,0 350,5 336,5 375,0 335,0
Z -,58 -,482 -,131 -1,839 -3,404 -2,766 -1,824 -1,314 -1,599 -2,089 -2,076 -2,855 -,704 -2,92
Sig.
,56 ,63 ,896 ,066 ,001 ,006 ,068Asintot.
,189 ,110 ,037 ,038 ,004 ,481 ,003
(bilateral)
Sig. exacta
,06(a)
[2*(sig.
,001(a) ,004(a) ,037(a) ,037(a) ,002(a) ,002(a) ,59(a) ,64(a) ,90(a) ,
074(a)
,35(a) ,12(a) ,516(a)
unilateral)]
a No corregidos para los empates.
b Variable de agrupacin presencia de TCA
Puesto que el factor peso (medido a travs del IMC) podra estar
influyendo en los resultados, dado que el 40,9% de pacientes del
grupo
de TOC y el 20,7% de pacientes del grupo de BN se encontraban en
Figura 11
Comparacin entre los grupos clnicos (TOC vs. AN vs. BN) respecto al
Indice de Masa Corporal (IMC)(Casos 1-30: AN/ 31-60:BN/ 61-90: TOC)
40
169
C 30
IM
10
20
868176716661565146413631262116
Casos
1161
Tabla 33
175
I 120
D
E
s 100
le
acPutiu 80
ta
onesto
20
40
60
Puntuaciones
MOCI
3020100
12. DISCUSION
13. CONCLUSIONES
(2) Los sujetos con TOC presentan una mayor sintomatologa obsesiva
que los pacientes con TCA, incluso tras ser controladas las
variables
peso y edad.
AN, incluso tras controlar las variables peso y edad, muestran
elevados
valores
(3) Tanto
sujetos
personalidad
con TOCobsesiva,
como
obsesividad,
con que
TCA,indicaran
rigidez
especialmente
y perfeccionismo.
rasgos
en comunes
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243
245
247
249
251
253
255
257
259
261