Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Tjoa Debby Angela Tjoanda

Nama Wahana : RSUD Cendrawasih Dobo
Topik : Ketuban pecah dini dengan prolaps funikuli dan gawat janin
Tanggal (kasus) : 7 Agustus 2014
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal Presentasi :

No. RM :
September 2014

Nama Pendamping : dr. H. H. Darakay

Tempat Presentasi : Ruang pertemuan RSUD Cendrawasih Dobo

Obyektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Diagnostik

Manajemen

Neonatus

Bayi

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Masalah

Istimewa
Remaja

Anak

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : Pasien wanita, usia 38 tahun, hamil 9 bulan, perut mulas seperti akan melahirkan, ketu ban pecah 7,5 jam yang lalu
jernih dan tak berbau, gerak janin masih dirasakan.
Tujuan : Tatalaksana awal pada pasien ini.
Bahan bahasan :
Cara membahas:
Data pasien:

Tinjauan Pustaka
Diskusi
Nama : Ny. S

Riset

Kasus

Presentasi dan diskusi

Audit
Email

Nomor Registrasi :

Pos

Nama klinik : -

Telp : -

Terdaftar sejak : -

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
G2P1A0, 38 tahun, gravida aterm, inpartu kala I fase laten dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala,
hodge I-II, denominator ubun-ubun kecil anterior, dengan ketuban pecah dini, tali pusat menumbung dan gawat janin . KU:
cukup, Kesadaran: CM, TD: 130/70, HR: 86x/menit, RR:15x/ menit, DJJ 163x/menit
2. Riwayat Pengobatan : ANC dilakukan setiap bulan di dokter praktik swasta. Hasil pemeriksaan kehamilan tidak ada kelainan.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : persalinan pertama secara normal pervaginam 5 tahun lalu, berat anak 3500gram.
Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat trauma -, riwayat merokok-.
4. Riwayat Keluarga : 5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN): Pasien berasal dari golongan ekonomi menengah ke atas.

7. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : cukup

Kesadaran : Compas Mentis

Denyut Jantung : 86x/menit (teratur, kuat, penuh)

Laju Napas : 15 x/menit

Suhu

: 36C

Tekanan Darah : 130/70mmHg

Mata

: pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut

: mukosa oral basah

Thorax

: gerakan nafas simetris, retraksi -/-

Jantung

: Ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS-4 linea midclavikularis sinistra, Bunyi jantung I & II regular, murmur (-),
gallop (-)

Paru

: suara napas +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: cembung, supel, perkusi pekak, NT (-), hepar/lien sulit diraba, BU(+) 4-5 x/menit

Extremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema -/-

Pemeriksaan nifas
Leopold 1: teraba bagian besar dan bulat lunak (kesan bokong)
Leopold 2: teraba tahanan memanjang di kanan dan bagian kecil di kiri
Leopold 3: teraba bagian besar, bulat, dan keras (kesan kepala), belum masuk PAP
Leopold 4: konvergen
His : 2 kali dalam 10 menit, durasi 20, intensitas sedang
TFU : 37 cm
TBJ : 3720 gram
DJJ : 163x/menit, reguler
Pemeriksaan dalam:
vulvo/vagina tak ada kelainan, portio tebal lunak, pendataran 20%, pembukaan 2 cm, ketuban (-), presentasi kepala,
hodge I-II, denominator ubun-ubun kecil anterior, teraba funikuli pada cervix uteri, pulsasi funikuli +

USG: janin tunggal, presentasi kepala, sesuai usia kehamilan, cairan amnion-, plasenta di fundus uteri, DJJ+, adanya tali pusat pada jalan
lahir sulit diidentifikasi.

Tes lakmus: positif (kertas lakmus merah berubah warna menjadi biru)
Daftar Pustaka:
1. FK Universitas Padjajaran. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan Reproduksi, Edisi kedua. 2005. Jakarta: EGC.
2. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Roose, Spong. Williams Obstetrics, 23 rd ed. 2010. USA: McGraw Hills.

3. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan, Edisi keempat. 2010. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis ketuban pecah dini, prolaps funikuli, gawat janin.
2. Tatalaksana awal kegawatdaruratan pasien dengan ketuban pecah dini, prolaps funikuli, gawat janin.
3. Faktor-faktor penyebab ketuban pecah dini, prolaps funikuli, gawat janin.
4. Edukasi dan motivasi mengenai keadaan pasien berhubungan dengan berulangnya penyakit dan resiko penyakit.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. Subyektif
Pasien wanita, 38 tahun, G2P1A0, gravid aterm, perut mulas tembus ke belakang, ketuban pecah 7,5 jam lalu, jernih, demam-. Gerak janin masih
dirasakan.

2. Objektif
Pemeriksaan fisik :

KU : cukup, Tekanan darah : 130/70 mmHg, Nadi : 86 x/menit, RR : 15 x/menit, Suhu: 360C

Thorax, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal.

Pemeriksaan nifas
Leopold 1: teraba bagian besar dan bulat lunak (kesan bokong)

Leopold 2: teraba tahanan memanjang di kanan dan bagian kecil di kiri

Leopold 3: teraba bagian besar, bulat, dan keras (kesan kepala), belum masuk pintu atas panggul
Leopold 4: konvergen
His : 2 kali dalam 10 menit, durasi 20, intensitas sedang
TFU : 37 cm
TBJ : 3720 gram
DJJ : 163x/menit, reguler

Pemeriksaan dalam:
vulvo/vagina tak ada kelainan, portio tebal lunak, pendataran 20%, pembukaan 2 cm, ketuban (-), presentasi kepala,
hodge I-II, denominator ubun-ubun kecil anterior, teraba funikuli pada cervix uteri, pulsasi funikuli +

USG: janin tunggal, presentasi kepala, sesuai usia kehamilan, cairan amnion-, plasenta di fundus uteri, DJJ+, adanya tali pusat pada jalan
lahir sulit diidentifikasi.

Tes lakmus: positif

3. Assessment
Ketuban pecah dini (KPD) merupakan keadaan dimana ketuban pecah sebelum onset persalinan dan atau sebelum usia gestasi 37 minggu, yaitu
sebelum kala I fase aktif persalinan. Ruptur membran pada kehamilan aterm terjadi karena aktivasi enzim katabolik seperti kolagenase, dan karena
tekanan mekanik. Pada KPD, terjadi aktivasi prematur dari jalur tersebut, dan paling sering terjadi karena infeksi selaput ketuban. KPD juga berkaitan
dengan peningkatan tekanan intrauterin akibat distensi uterus. Distensi uterus berhubungan dengan kehamilan ganda, makrosomia, polihidramnion, dan
letak lintang. Selain itu terdapat beberapa faktor klinis yang berkaitan dengan KPD seperti status sosial ekonomi yang rendah, BMI rendah, ibu perokok,
infeksi saluran kencing, riwayat persalinan prematur sebelumnya, perdarahan pervaginam pada usia kehamilan berapapun, penggunaan cervical cerclage
dan amniosintesis. Diagnosis KPD secara sederhana dapat ditegakkan dengan melakukan tes nitrazine, dimana pH cairan amnion 7,1-7,3 akan mengubah
kertas lakmus merah menjadi biru. Dapat juga dengan tes daun pakis. Meskipun demikian tes nitrazine dapat memberikan hasil positif palsu jika cairan

amnion tercemar darah, semen, maupun trikomonas. Komplikasi maternal yang mungkin terjadi akibat KPD yaitu korioamnionitis, sepsis, hingga
kematian. Sedangkan komplikasi bagi janin berupa infeksi, gawat janin, restriksi perkembangan janin, hipoplasia paru, hingga kematian.
Tali pusat menumbung merupakan keadaan dimana tali pusat berada di bawah bagian terendah janin dan ketuban sudah pecah. Predisposisi
prolaps tali pusat yaitu tidak terisinya secara penuh PAP dan serviks oleh bagian terendah janin, di antaranya; presentasi abnormal seperti letak lintang
atau sungsang, prematuritas, kehamilan ganda, polihidramnion sering dihubungkan dengan bagian terendah janin yang tidak engage, multiparitas
(predisposisi malpresentasi), disproporsi kepala-panggul, tali pusat terlampau panjang (>75cm), plasenta letak rendah, solusio plasenta, KPD, dan
amniotomi. Tali pusat menumbung tidak mempengaruhi keadaan ibu secara langsung namun sebaliknya sangat membahayakan anak karena tali pusat
tertekan antara bagian depan anak dan dinding panggul sehingga menyebabkan asfiksia.
Gawat janin merupakan keadaan dimana DJJ > 160 kali/menit atau DJJ<100 kali/menit, DJJ ireguler, atau keluarnya mekonium yang kental pada
awal persalinan. Gawat janin menunjukan kondisi hipoksia yang bila tidak dilakukan penyelamatan segera akan berakibat buruk yaitu meningkatkan
mortalitas maupun morbiditas janin.
Pada pasien ini, berdasarkan hasil pemeriksaan kehamilan dengan USG sebelumnya, usia gestasi telah mencapai 9 bulan, dan ketuban telah pecah
7,5 jam sebelumnya, dengan warna jernih dan tak berbau. Diagnosis KPD pada pasien ditegakkan dengan tes nitrazine dan USG yang mengkonfirmasi
tidak adanya air ketuban pada rahim pasien. Dari pemeriksaan dalam, didapatkan pembukaan cerviks sebesar 2 cm. Hal ini berarti meskipun kehamilan
telah aterm, namun terjadi ruptur membran sebelum fase aktif persalinan. Tidak ada faktor risiko penyebab KPD yang berhasil diidentifikasi dari ibu
tersebut. Komplikasi KPD yang ditakutkan adalah infeksi intrauterin. Dari data pemeriksaan fisik meskipun pasien tidak mengalami demam dan air
ketuban jernih tak berbau, namun pemeriksaan leukosit belum dapat dilakukan, dan adanya fetal takikardi menyebabkan korioamnionitis tidak dapat
disingkirkan. Dengan His yang cukup baik, pasien dikatakan telah inpartu kala I fase laten. Dari pemeriksaan dalam teraba tali pusat di bawah bagian
terendah janin sementara ketuban sudah pecah, menunjukkan bahwa terjadi prolaps tali pusat. Prolaps tali pusat pada pasien ini dapat dikaitkan dengan
keadaan KPD dimana ketuban sudah pecah padahal letak kepala anak masih tinggi (Hodge I-II). DJJ dari hasil pemeriksaan yaitu 163kali/menit, reguler.
Data DJJ menunjukkan adanya fetal takikardi/gawat janin. Pada pasien ini, adanya KPD dengan kemungkinan korioamnionitis, prolaps funikuli dan gawat
janin menyebabkan kasus ini menjadi kasus darurat yang mengancam nyawa janin dan perlu mendapat penanganan segera.

4. Plan

Diagnosis :
Diagnosis KPD ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan inspekulo dan tes nitazine, ditambah konfirmasi tidak ada laginya cairan amnion melalui
USG. Diagnosis prolaps funikuli dilakukan dengan hasil pemeriksaan dalam yaitu teraba tali pusat pada jalan lahir sementara ketuban sudah pecah.
Diagnosis gawat janin ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan DJJ >160 kali/menit. Diagnosis gawat janin yang lebih baik dapat dilakukan dengan
pemeriksaan kardiotokografi dan pemeriksaan fetal blood sampling (FBS) dan pengukuran pH darah janin.

Pengobatan :

Resusitasi intrauterin:
-

Posisi tidur miring kiri

O2 3lpm/nasal kanul

IVFD RL 20 tpm

Sefriakson 2 x 1 gram, IV

Rencana persalinan secara sectio caesarea, CITO

Persiapan SC: puasa, cek darah rutin dan golongan darah CITO, siapkan WB 2 bag.

Observasi TTV ibu dan kemajuan persalinan

Observasi DJJ/15 menit

Edukasi :
Dilakukan kepada pasien mengenai bahaya KPD, prolaps funikuli dan gawat janin, perlunya operasi sesar segera dan komplikasi yang mungkin
terjadi pada ibu maupun janin, baik pre-intra-post partum. Keadaan yang dialami sekarang dapat berulang di kemudian hari meski risikonya kecil.
Edukasi juga diberikan mengenai bahaya kehamilan dan persalinan pada usia > 35 tahun.