Alamat/Address: Jl. Pahlawan 14 Tabanan Bali Indonesia, Phone: +62. 361. 811027, Fax: +62. 361.

811202
Email: diklat_brsu@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR : 207/SK/BRSU/ 2013
TENTANG
PENETAPAN CLINICAL PATHWAY DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengendalian pelayanan yang efektif, efisien dan upaya
peningkatan mutu maka perlu disusun Clinical Pathway sebagai pedoman alur
pelayanan pasien di BRSU Tabanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Penetapan Clinical
Pathway di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan Badan
RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran
Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).

MEMUTUSKAN:
Menetapkan

: CLINICAL PATHWAY DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

KESATU

: Clinical Pathway di Badan RSU Tabanan meliputi kasus penyakit sebagai

berikut;

1. Sectio Caesarea pada kehamilan aterm >37 s/d 42 mgg tanpa tanda-tanda
infeksi
2. Appendicitis akut
3. Demam berdarah dengue grade I
4. Katarak senilis
5. Pneumonia Berat

KEDUA

: Adapun format Clinical Pathway sebagaimana dimaksud diktum KESATU

(terlampir)

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tabanan
Pada Tanggal : 2 Juli 2013
Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Pembina Tk I/ IV b
NIP. 19630222 198903 1 008

LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR
: 207/SK/BRSU/ 2013
TENTANG : PENETAPAN CLINICAL PATHWAY DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM
TABANAN

FORMAT CLINICAL PATHWAY DI BADAN RSU TABANAN

BRSU TABANAN

RM.15 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY

PADA HAMIL ATERM >37-42MG DENGAN INDIKASI SECTIO

CESARIA TANPA TANDA-TANDA INFEKSI
NamaPasien:.
Umur :
Hamil Aterm
>37-42 mg dengan
Indikasi SC
AktivitasPelayanan

Beratbadan:..

Tinggibadan:

Kode ICD-10 :
R. Rwt
..

HrRwt 0

RencanaRawat :3 Hr
Kelas

MRS
Tgl/Jam keluar
Tgl/Jam:. ..
HrRwt 1

Hrsakit

No. CM:

Hrsakit .

LOS .Hr
HrRwt 2

Hrsakit
..

Biaya (Rp)
HrRwt 3

HrSakit .

Diagnosis

PenyakitUtama
Hamil aterm 37-42 Mg
dengan
indikasi
Sectio
Cesaria tanpa resiko infeksi.

PenyakitPenyerta

Komplikasi

Assesment Klinis

Pemeriksaan dokter

Konsultasi

Pemeriksaandalam
Anastesi, penyakitdalam
( jikaumuribu> 40th )

PemeriksaanPenunjang
DL, BT,CT, normal

Tindakan

GolDarah
- PasangIVFD LSCS,.
- PersiapanDarah 2 kolf WBC
- Pasangcateter
- Monitoring Vital Sign,
danpendarahan 0,5-2jam
post op selama di RR
selanjutnyasetiap 2 Jam di
ruangperawatan

..

DL, UL normal

- Monitoring
cairandan
perdarahan..
- Monitoring vital sign
tiap 8 jam.
- Trias Nifas:
Laktasi, Involusi,
Lochea
- Up Infus dan Cateter

-Evaluasi
luka operasi /
ILO(-) perdarahan(-)
- Monitoring vital
sign tiap 8 jam
- TriasNifas:
Laktasi :
Involusi,:
Lochea :

Rawat luka:
Evaluasi
luka operasi /ILO(-)
perdarahan(-)
Vital sign : Normal
TriasNifas:
Laktasi :
Involusi :
Lochea :

..

Obat-obatan

Nutrisi

Pre Operatif :
Antibiotika profilaksis
Cepazolin inj 1 gr,
30 menit sebelum Incisi.
Operatif:
Anestesi Regional
Post op:
- Oksitosin 20 IU dalam
500cc D5% atau RL drip 28
tts selama 12jam
- Ketorolac inj 1 amp IV/8jam
selama 24 jam

As.Mefenamat
tab 3x500mg,
SF tab1x1,
Vit A 200.000 Unit

As.Mefenamat
tab 3x500mg, 3x1,
SF tab1x1, VitA
200000 unit

As.Mefenamat
tab 3x500mg, 3x1,
SF tab1x1

Puasa 6 jam,
Minumsedikit-sedikit

Bubur Biasa

Nasi

Nasi

Mobilisasi dini setelah

6jam post op

Mobilisasi
lanjutan

Mobilisasilanjutan

Mobilisasi
Lanjutan

..

..
Mobilisasi

..

BRSU TABANAN

RM.15 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

Outcome ( hasil)

Edukasi/rencanapula
ng

Operasiselesai
dalam 1 jam

Evaluasi
luka operasi
tanda ILO (-)
perdarahan (-)

Evaluasi
luka operasi
tanda ILO (-)
perdarahan (-)

Evaluasi
luka operasi
tanda ILO (-)
perdarahan (-)

Perdarahan < 1000 cc

Nyeri dapat
ditoleransi(pemberian analgetik
inj selama 24jam pos operatif)

Nyeri
ditoleransi
(tidak perlu tambahan
obat)

Analgetik oral

Analgetik oral

Komplikasitindakan(-)

Komplikasi
tindakan(-)
- Support
pasien dan keluarga
- KIE ASI ekslusif

Komplikasi
tindakan(-)
- Support pasien
dan keluarga
- KIE ASI ekslusif

- KIE rencana tindakan

- Inform consent sudah
ditanda tangani secara lengkap

- Pasienpulang
- KIE ASI ekslusif
- Surat Kontrol
kembali setelah 5-7
hr

Varians

Jumlahbiaya
NamaPerawat.

Diagnosaakhir

Kode ICD-10

JenisTindakan

Kode ICD 9-CM

74.4

Utama

Sectiocaesariandengankondi
siIbusehat

Namadokter..

Penyerta

NamaPelaksanaverifikasi

Komplikasi

Sectioceasari
a

BRSU TABANAN

RM.16 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY
SMF ILMU KESEHATAN ANAK BRSU TABANAN
PNEUMONIA BERAT
Nama Pasien:..............
Umur :

Beratbadan:.

Tinggibadan:

No. CM:

DiagnosaAwal : Pneumonia
berat
Kode ICD-10 :B 18.9

RencanaRawat:5..Hr

AktivitasPelayanan
R.Rwt.

Tgl/Jam
Masuk

Tgl/Jam
Keluar

Lama
RwtHr

Kelas

Tarif/hr (Rp)..

HrRwt 1

HrRwt 2

HrRwt 3 - 4

HrRwt 5 - 6

HrRwt 7

HrSakit

HrSakit

HrSakit

HrSakit

HrSakit

Pneumonia
Berat

Pneumonia Berat

Pneumonia
Berat

Pneumonia Berat

Pneumonia Berat

RR,
Retraksi,
Ronkhi

RR,Retraksi,
Ronkhi

RR,Retraksi,
Ronkhi

Lanjutkan
pemberian
cairan infuse dan
obat-obatan .

Lanjutkan
pemberian
cairan infuse
obat-obatan .

Biaya
(Rp)

Diagnosis

PenyakitUtama

PenyakitPenyerta

Komplikasi

Assessment Klinis

Pemeriksaandokter

RR,
Retraksi,
Ronkhi

RR,Retraksi,
Ronkhi

Konsultasi

PemeriksaanPenunjang

Tindakan

Obat-obatan

DL,CRP
Blood Culture,
Thorak foto
Pasang
infuse
Berikan
sungkup
4 ltr/mnt

O2
2-

IVFD D5
Cephalosporin
(III)
Mucolitic
ttsParacetamol
3x0,7 cc
ASI

Nutrisi
Mobilisasi

Bed rest

IVFD D5
NS
Ampicillin
(IV)Kloramphenic
(iv) Mucopect
drop

Susu
Formula SGM

Aktivitas
normal

Lanjutkan
pemberian
cairan
infuse
dan obat-obatan
IVFD D5
NS
Ampicillin
(IV)Kloramphe
nicol (iv)
Mucopect drop
ttsParacetamol

..

dan

Aff infuse,
obat
antibiotika injeksi
stop ganti dengan
obat oral

IVFD D5
NS
Ampicillin
Kloramphenicol
Mucopect drop
ttsParacetamol

Obat oral

Susu
Formula
SGM

Susu
Formula SGM

Susu formula

Aktivitas
normal

Aktivitas
normal

..

..

..
Aktivitas
normal
..

Outcome ( hasil)

Sesak( +)
Batuk (+)
Panas
KIE

Sesak
berkurang
Batukberkurang
KIE

Sesak
berkurang
Batukberkurang
KIE

Sesakberkurang
Batukberkurang

Sesak( -)
Batuk (-)

KIE

Kontrol
PoliklinikAnak

Edukasi/rencanapulang

Jumlah biaya

BRSU TABANAN
NamaPerawat.

RM.16 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

Diagnosaakhir
Utama

Namadokter..

Penyerta

NamaPelaksanaverifikasi

Komplikasi

Pneumonia
berat
(-)

Kode ICD-10

JenisTindakan

B.18.9

Kode ICD 9CM

o
o

(-)

BRSU TABANAN

RM.17 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY
SMF ILMU PENYAKIT DALAM BRSU TABANAN
DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I
NamaPasien:..
Umur :

Beratbadan:..

Tinggibadan:

No. CM:

Diagnosa Awal : Demam Berdarah

Dengue Grade I

AktivitasPelayanan

Kode ICD-10 :
R. Rwt
..

RencanaRawat : 5 Hr
Kelas

Tgl/Jam
masuk.

HrRwt

HrRwt

Tgl/Jam
keluar
..

Lama
rwt.Hr

HrRwt

Tarif/hr (Rp)

HrRwt 4

HrRwt

Hrsakit 3

Hrsakit 4

Hrsakit 5

HrSakit 6

Hrsakit 7

DBD Grd I

DBD Grd I

DBD Grd I

DBD Grd I

DBD Grd I

Diagnosis

PenyakitUtama

PenyakitPenyerta

Komplikasi

AssesmentKlinis

Biaya (Rp)

Demam (-) ,
keluhan (-)

Pemeriksaandokter

Demam 3hr,
nyerikepala,
nyeripersendian,
nyeriuluhati,
mual, Rumple
leed test (+)

Demam (+),
mual (+),
keluhan lain
berkurang

Demam (+),
keluhan lain
berkurang

Demam (-),
keluhan lain
berku rang

DL
tiap 12 jam,
SGOT,SGPTAlbu
min
Pasang
IVFD RL

DL
tiap 12 jam

DL
tiap 12 jam

DL
tiap 12 jam

IVFD RL

IVFD RL

IVFD RL

Multivitamin
1x1

Multi vitamin
1x1

Multi vitamin
1x1

TKTP

Paracetamol
3x500 mg K/P
Multivitamin
1x1 tab
Obat anti mual
TKTP

TKTP

TKTP

TKTP

Bed rest

Bed rest

Bed rest

Mobilisasi

Mobilisasi

Konsultasi

PemeriksaanPenunjang

Tindakan

DL
tiap 12 jam,
serologi
dengue
Lepas
IVFD

..

..

Obat-obatan
Paracetamol
3x500 mg K/P
Multi vitamin 1x1
tab

..

Nutrisi
..
Mobilisasi

..
Outcome ( hasil)
dukasi/rencanapulang

Jalur
penularan,
manifest tasi
klinis, kompli
kasi, rencana
pengobatan

BRSU TABANAN
ians

RM.17 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

Periksa
albumin jika
terjadi tanda-tanda
plasma leakage.
Jika terjadi kompli
kasi pindah ke CP
yg sesuai

Jika terjadi
kompli kasi
pindah ke CP
yg sesuai

Periksa
albumin jika
terdapat tandatanda plasma
leakage. Jika
terjadi kompli
kasi pindah ke
CP yg sesuai

Periksa
albumin
jika terdapat
tanda-tanda
plasma
leakage. Jika
terjadi kompli
kasi pindah ke
CP yg sesuai
Jumlahbiaya

NamaPerawat

Diagnosaakhir
Utama

Kode ICD-10

Namadokter

Penyerta

Demam Berdarah
Dengue Grade I

NamaPelaksanaverifikasi

Komplikasi

JenisTindakan
o

Kode ICD 9-CM