Esquizofrenia

Las personas afectadas por trastornos esquizofrnicos

presentan distorsiones fundamentales y tpicas de la
percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas
ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin
de las mismas. El trastorno compromete las funciones
esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su
individualidad, singularidad y dominio de s misma
(CIE-10). Se deteriora as su capacidad de relacin con el
medio, su funcionamiento social y su participacin en las
actividades compartidas. El aislamiento se debe tanto a
que la persona no es capaz de comportarse de acuerdo a
las expectativas de su grupo y comunidad de
pertenencia, como por el rechazo que su conducta
produce en stos.

l trmino de esquizofrenia fue introducido por el

psiquiatra suizo Bleuler en 1911. Pero este trastorno ya
fue identificado por el psiquiatra alemn kraepelin en
1896 bajo el nombre de "demencia precoz", queriendo
significar que las personas afectadas, necesariamente
sufren graves deterioros cognitivos y comportamentales,
similar es a las demencias experimentadas por algunas
personas ancianas, pero en este caso se dara en una
edad juvenil.
Sin embargo Bleuler observ que no era as en todos los
casos y consider ms apropiado dar el nombre de
esquizofrenia como una escisin en la asociacin de
ideas o como una retirada de la realidad y la vida social.
El trmino de esquizofrenia en s significa " mente
partida ".

Magnitud del problema

La esquizofrenia tiene una prevalencia de alrededor de
0,5% en poblacin mayor de 15 aos. De acuerdo con los
valores sealados en estudios internacionales, la
incidencia de la esquizofrenia en Chile se puede calcular
en 12 casos nuevos por cada cien mil habitantes por ao.
En otro mbito, la esquizofrenia y otras psicosis, son
responsables del 1,87% del total de aos de vida
perdidos por muerte prematura y discapacidad en Chile.

Etiologa

Una combinacin de susceptibilidad gentica y de

factores de riesgo sera necesaria para la expresin del
fenotipo esquizofrenia. En la actualidad, existen
evidencias de un exceso de eventos perjudiciales durante
el periodo prenatal y/o perinatal, presencia de signos
conductuales y neurocognitivos durante la infancia y la
adolescencia y rasgos de personalidad esquizotpica en
la mayora de individuos con esquizofrenia. Estos
resultados sugieren una alteracin patognica en el
neurodesarrollo de estos individuos.

Criterios DSM-IV

A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos

presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si
ha sido tratado con xito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son
extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o
ms voces conversan entre ellas.
B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo
desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad,
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno
mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno
(o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a
alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o
laboral).

C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6

meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas
que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede
incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos
perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden
manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la
lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El
trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas
psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio
depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase
activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los
sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la
duracin de los perodos activo y residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El
trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia
(p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el
diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas
delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes
(o menos si se han tratado con xito).

Manifestaciones clnicas
Este trastorno se caracteriza por distorsiones
fundamentales y tpicas de la percepcin, del
pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma
de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas.
El trastorno compromete las funciones esenciales que
dan a la persona normal la vivencia de su
individualidad, singularidad y dominio de s misma.
El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y
actos ms ntimos son conocidos o compartidos por otros
y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la
existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces
de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y
pensamientos del individuo afectado. Este se siente el
centro de todo lo que sucede.

Son frecuentes las alucinaciones auditivas, que pueden

comentar la propia conducta o los pensamientos propios
del enfermo. Suelen presentarse adems otros trastornos
de la percepcin: los colores o los sonidos pueden
parecer excesivamente vividos o tener sus cualidades y
caractersticas alteradas y detalles irrelevantes de hechos
cotidianos pueden parecer ms importantes que la
situacin u objeto principal.
La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la
cual suele acompaarse de la creencia de que las
situaciones cotidianas tienen un significado especial, por
lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo.

El pensamiento se vuelve vago, elptico y oscuro y su

expresin verbal es a veces incomprensible. Son
frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del
pensamiento y el enfermo puede estar convencido de
que un agente extrao est grabando sus pensamientos.
Las caractersticas ms importantes de la afectividad son
la superficialidad, su carcter caprichoso y la
incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la
voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o
estupor. Pueden presentarse tambin sntomas
catatnicos.

El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del

comportamiento conductual o insidioso con un
desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraa.
El curso tambin presenta una gran variabilidad y no es
inevitablemente
crnico
y
deteriorante
(debe
especificarse con un quinto carcter). Un porcentaje de
casos, que vara en las diferentes culturas y poblaciones,
evoluciona hacia una recuperacin completa o casi
completa.
Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual,
pero el comienzo tiende a ser ms tardo en las mujeres.

Aunque en sentido estricto no se han identificado

sntomas
patognomnicos,
ciertos
fenmenos
psicopatolgicos tienen una significacin especial para el
diagnstico de esquizofrenia, los cuales suelen
presentarse asociados entre s. Estos son:
a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del
mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de
pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o a pensamientos o
acciones o sensaciones concretos y percepcin delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad,
que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de
voces alucinatorias que proceden de otra parte del
cuerpo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son

adecuadas a la cultura del individuo o que son
completamente imposibles, tales como las de identidad
religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos
(por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar
en comunicacin con seres de otros mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad,
cuando se acompaan de ideas delirantes no
estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o
ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan
a diario durante semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del
pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin,
posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo,
mutismo,
estupor.

h) Sntomas "negativos" tales como apata marcada,

empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia
de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente
conducen a retraimiento social y disminucin de la
competencia social). Debe quedar claro que estos
sntomas no se deban a depresin o a medicacin
neurolptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad
general de algunos aspectos de la conducta personal, que
se manifiestan como prdida de inters, falta objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Sntomas positivos

Alucinaciones: son engaos de los sentidos,

percepciones interiores que se producen sin un estimulo
externo. No est en condiciones de reconocer que lo
percibido surge nicamente de sus vivencias interiores y
no est presenta en el mundo externo.

Delirio: se trata de una conviccin errnea de origen

patolgico que se manifiesta a pesar de razones
contrarias y sensatas. El alcance con la realidad est
restringido. El paciente ve el delirio como la nica
realidad vlida. Aunque los propios pensamientos son
contrarios a las leyes de la lgica, el enfermo es
inaccesible a esta objecin. Cuando se advierte de este
estado, a veces no hay que pensar el inicio de un
tratamiento o la hospitalizacin, ya que la desesperanza
que puede llegar a producir en el paciente hace que haya
intentos de suicidio. tipos: persecucin, de culpa, de
grandeza, religioso, somtico, de referencia.

Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele

darnos indicios significativos sobre el pensamiento
trastornado. Relatan a menudo que han perdido control
sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustrados,
impuestos o que son dirigido por extraos poderes o
fuerzas relacionados con el lenguaje tenemos:
descarrilamiento, tangencialidad, presin del habla,
distractibilidad.

En las crisis psicticas, estos sntomas anteriores

descritos pueden ir acompaados de :
Sntomas
positivos en el mbito de
sentimientos: angustia, excitabilidad
Sntomas positivos vegetativos: insomnio,
palpitaciones, sudores, mareos, trastornos
gastrointestinales, trastornos respiratorios
Sntomas
positivos
de
la
motricidad:
comportamiento,
agresivo
y/o
agitado,
inquietud corporal, movimientos extraos y
absurdos, conducta repetitiva.

Sntomas negativos

En la esquizofrenia tambin hay otra serie de sntomas, menos

alarmantes pero que se suelen confundir como signos de pereza o
de mal comportamiento, son los llamados sntomas negativos.
Todos estos sntomas afectan a todos los mbitos: social, laboral,
familiar.
Se pueden ver estos sntomas antes de que aparezcan los sntomas
negativos, pero en su forma ms clara se manifiestan slo despus
de la desaparicin de los sntomas positivos. Hablaramos de la fase
residual de la enfermedad.
Hay que subrayar que no todas las personas que sufren de
esquizofrenia tienen estos impedimentos o sntomas. Alrededor de
una tercera parte de los enfermos no lo tienen en absoluto o de
manera tan poco acentuada que apenas le molestan en la vida
cotidiana.

Pobreza
afectiva:
Se
manifiesta
como
un
empobrecimiento de la expresin de emociones y
sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se
manifiesta en aspectos del comportamiento como:
-Expresin facial inmutable: la cara parece helada.
-Movimientos espontneos disminuidos y escasez de
ademanes expresivos.
-Escaso contacto visual.
-Incongruencia afectiva.
-Ausencia de inflexiones vocales.

Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento

y de la cognicin. Se manifiesta a travs de:
-Pobreza del lenguaje: restriccin de la cantidad del
lenguaje espontneo, las respuestas son breves y
raramente hay informacin adicional.
-Pobreza del contenido del lenguaje: aunque las
respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje
es vago repetitivo y estereotipado.
-Bloqueo: interrupcin del lenguaje antes de que un
pensamiento o idea haya sido completado. Despus de
un periodo de silencio que puede durar unos segundos
no puede recordar lo que estaba diciendo o lo que quera
decir.
-Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda
ms tiempo de lo normal en responder a la pregunta.

Abulia Apata: La abulia se manifiesta como una falta

de energa, de impulso. La apata es la falta de inters. A
diferencia de la falta de energa de la depresin, en la
esquizofrenia es relativamente crnica y normalmente
no est acompaado de una afectividad triste. se
manifiesta en:
-Problemas con el aseo y la higiene.
-Falta de persistencia en el trabajo, escuela o cualquier
otra tarea.
-Sentimiento de cansancio, lentitud.
-Propensin al agotamiento fsico y mental.

Anhedonia insociabilidad: La Anhedonia es la

dificultad para experimentar inters o placer por las
cosas que antes le gustaba hacer o por las actividades
normalmente consideradas placenteras: tiene pocos o
ningn hobbies, tienden a mostrar un decremento de la
actividad e inters sexual en funcin de lo que tendra
ser normal segn la edad y estado del mismo, puede
mostrar incapacidad para crear relaciones prximas e
intimas apropiadas para su edad, sexo y estado familiar,
Relaciones con amigos y semejantes restringidas. Hacen
poco o ningn esfuerzo para desarrollar dichas
relaciones.

Problemas cognitivos de la atencin: Problemas en la

concentracin y en la atencin, slo es capaz de
concentrarse espordicamente. Se distrae en medio de
una actividad o conversacin manifestndose en
situaciones sociales; se le va la mirada, no sigue el
argumento de una conversacin, le interesa poco el
tema; Acaba bruscamente una discusin o tarea.

Tipos de esquizofrenia

Hemos sealado el carcter individual del cuadro de la

enfermedad, por esto la subordinacin a uno de los
diversos tipos de la patologa significa a menudo una
simplificacin. Adems con frecuencia se presentan
cuadros mixtos, que pueden ser difciles de clasificar.
Tambin se observa muchas veces que el cuadro de la
enfermedad vara a lo largo del tiempo.

Esquizofrenia paranoide
Se caracteriza por el predominio de ideas delirantes y
alucinaciones, sobre todo auditivas. Los delirios y las
alucinaciones a veces constituyen una unidad. Es la ms
frecuente, suele iniciarse entre los 20 y 30 aos y es la
que mejor evoluciona a pesar de la aparatosidad del
cuadro.

Esquizofrenia catatnica
Predomina el trastorno del movimiento o movimientos
motores. Los expertos hablan de "estupor catatnico". El
enfermo no reacciona a los intentos de entrar en contacto
con l. Su rostro permanece inmvil e inexpresivo, no se
percibe ningn movimiento interior e incluso fuertes
estmulos de dolor pueden no provocar reaccin alguna.
En los casos ms graves pueden llegar a no hablar, ni
comer, ni beber durante periodos lo suficientemente
largos como para que peligre su vida. Sin embargo en el
interior del enfermo puede haber verdaderas tormentas
de sentimientos, que a menudo solo se manifiestan en
una aceleracin del pulso. Tambin se dan repeticin
constantes del mismo movimiento (automatismos) y
muecas. El pronstico para este tipo de esquizofrenia
suele ser malo.

Esquizofrenia desorganizada o hebefrenica

Predomina un afecto absurdo, no apropiado (se suelen
rer cuando se les da una mala noticia, las conductas
suelen ser infantiles, el estado de humor es absurdo,
existe desinhibicin en los sentimientos. Suelen tener
comportamientos extraos, como rer sin motivo
aparente y realizar muecas. A menudo muestran falta de
inters y de participacin. Hay casos en los que se
manifiestan alucinaciones y delirios, aunque esto no es
una condicin ecunime en este tipo de esquizofrenia la
mayora de los casos los brotes no son claramente
delimitables. Suele comenzar en edades tempranas como
es la pubertad. Los desarrollos hebfrenicos son lentos y
desapercibidos por presentar pocos sntomas se califican
como esquizofrenia simple. Por la ausencia de sntomas
es difcil de reconocerla (los indicios suelen ser el
descuido personal, conductas solitarias). El pronstico
suele ser desfavorable.

Esquizofrenia indiferenciada
Es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina un
sntoma concreto para el diagnstico, es como la mezcla
de los otras anteriores.
Esquizofrenia residual
En estos casos debe haber habido, por lo menos, un
episodio de esquizofrenia anteriormente, pero en el
momento actual no hay sntomas psicticos importantes.
Es la fase en la que los sntomas negativos son ms
evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos.

Curso de la enfermedad

Cuando los sntomas de una esquizofrenia se presentan

por primera vez en la vida de una persona y
desaparecen por completo despus de poco tiempo, se
habla e un episodio esquizofrnico o psictico, en
general despus de estos episodios no quedan sntomas
negativos.
Se puede hablar de una esquizofrenia cuando ya en la
primera ocasin que se presenta las manifestaciones de
la enfermedad se mantienen durante un tiempo ms o
menos largo, cuando los sntomas vuelven a aparecer al
cabo de algn tiempo y cuando la enfermedad
desemboca en sintomatologa negativa. se pueden
distinguir tres fases:

1 fase prodrmica
Es la fase en la vida de la persona que se produce antes del
desencadenamiento de la enfermedad. Se puede constatar que en
algunas personas que sufren la enfermedad ya haban sido
diferentes en la niez y en la juventud, solitarios, callados,
rendimiento bajo. Pero no necesariamente tiene que ser as, hay
casos en los que no se detecte ninguna anomala en la persona que
sufre de esquizofrenia. Se denomina fase prodrmica a la fase que se
produce antes de una crisis, por lo tanto hay una serie de sntomas
que nos pueden ayudar en algunos casos ha detectarlas: tensin y
nerviosismo, prdida del apetito o desorganizacin en las comidas,
dificultad para concentrarse, dificultad en dormir, disfruta menos
de las cosas, no recuerda con precisin, depresin y tristeza,
preocupado con una o dos cosas, ve menos a sus amistades, piensa
que se ren o hablan mal de l, prdida de inters en las cosas, se
siente mal sin motivo claro, se siente muy agitado o emocionado, se
siente intil, otros cambios.

2 fase activa
Es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los llamados
brotes o crisis, los sntomas que se producen son los positivos,
alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento. Es la fase en la
cual la familia se alarma y suele pedir ayuda mdica. Estas crisis
pueden brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en
unos das. En otros casos el comienzo de la enfermedad puede
producirse muy lentamente y de forma desapercibida. La duracin
de los brotes vara segn la persona y puede extenderse desde unas
semanas hasta un ao. Un mismo enfermo suele tener brotes de
duraciones parecidas. Lo mismo ocurre con los intervalos entre
brotes, segn las caractersticas de las persona puede oscilar entre
meses y varios aos y son generalmente de la misma duracin en
una misma persona.

3 fase residual
No la sufren todos los enfermos, en esta fase los
sntomas negativos llegan a su culmine y el deterioro
personal, social y laboral es grave.

Manejo
Sospecha diagnstica de mdico de atencin primaria,
de servicios de urgencia y otros servicios clnicos
Debe realizarse en un
mximo de 20 das
Evaluacin diagnstica por
equipo especializado
Existe certeza diagnstica?
Si, (+) para
Otras patologas
Incorporar a manejo habitual de la patologa en Equipo de
Psiquiatra o derivar a Atencin Primaria o a otros servicios clnicos

No
Seguimiento: Control Ambulatorio, Hospitalizacin
Parcial, Hospitalizacin Completa
Si, (+) para esquizofrenia

Incorporar a protocolo de tratamiento de la esquizofrenia

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento de la Fase Aguda

El tratamiento continuo con antipsicticos es la base sobre la cual se
sustentan todas las otras intervenciones destinadas a la recuperacin de la
persona. Se debe iniciar tratamiento con Risperidona en dosis cercanas al
lmite inferior del rango recomendado.
En caso de angustia severa que dificulte el manejo de la persona, es
recomendable el uso adjunto, en forma transitoria, de benzodiazepinas
orales en sus dosis habituales. Una vez controlada la angustia, se deben
retirar para evitar el riesgo de desarrollar dependencia.
En ocasiones, en un primer momento del tratamiento, es necesario utilizar
frmacos parenterales (Haloperidol y Lorazepam) para lograr una rpida
adecuacin de la persona a las necesidades de su tratamiento. Una vez que
se consigue controlar las conductas ms disruptivas y que se logra una
atenuacin de la sintomatologa positiva, stos se retiran y se contina slo
con la Risperidona.

En el caso de cuadros con sntomas catatnicos severos

que pongan en riesgo la vida de la persona (por ejemplo,
un estupor catatnico con negativismo a alimentarse) se
debe considerar el uso de terapia electroconvulsiva
concomitantemente con el tratamiento farmacolgico.
Se considera el uso ordenado, en etapas sucesivas, de
distintos antipsicticos en pruebas teraputicas de 3 a 9
semanas de duracin cada una.
-Primera Etapa: Se debe iniciar tratamiento con
risperidona
-Segunda Etapa: cambiar a un segundo antipsictico
atpico
-Tercera Etapa: cambiar a un tercer atpico.
-Cuarta Etapa: cambiar a un neurolptico clsico
-Quinta Etapa: cambiar a clozapina

La decisin de cambiar de antipsictico puede estar

basada en:
- Sus resultados sobre la sintomatologa (respuesta
clnica) o
- En la mala tolerancia a los efectos colaterales.