ADMINISTRASI KLAIM

DALAM JKN

Drg. Usman Sumantri, MSc

Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

FASILITAS KESEHATAN DAN POLA

PEMBAYARAN JKN
Fasilitas Kesehatan Primer
(Puskesmas, Dokter
Praktek, Bidan Praktek,
Klinik Pratama, RS
Pratama)

Kapitasi

Non Kapitasi

Failitas Kesehatan
Sekunder & Tersier
(Klinik Utama, Balkes,
Rumah Sakit)

Ina-CBGs

ADMINISTRASI KLAIM

PENGAJUAN
KLAIM OLEH RS

VERIFIKASI
KLAIM OLEH
BPJS

PEMBAYARAN
KLAIM OLEH
BPJS KEPADA
RS

Administrasi Klaim INA-CBG (1)

Rangkaian proses penyiapan berkas/dokumen pelayanan,
dilanjutkan dengan pengajuan klaim oleh RS dan penilaian
kelayakan atas klaim yang diajukan melalui proses
verifikasi klaim sampai pembayaran klaim.
Administrasi klaim merupakan satu kesatuan utuh dimulai
dari proses di RS (pengajuan klaim), dan di BPJS
(verifikasi dan pembayaran klaim)

Administrasi Klaim INA-CBG (2)

RS menggunakan aplikasi INA-CBG untuk pengajuan
klaim
RS mengajukan klaim kepada BPJS dalam bentuk hard
copy (rekapitulasi) dan soft copy (data individual klaim)
Verifikator dari BPJS melakukan verifikasi atas klaim yang
diajukan RS dengan menggunakan aplikasi verifikasi klaim
Jika telah sepakat dibuat berita acara layak untuk
pembayaran klaim oleh BPJS sesuai dengan ketentuan

ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT

PULANG

KLAIM KE
BPJS

Aplikasi Klaim INA-CBG

Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas klaim
Rumah Sakit (coder/IT/petugas klaim) dalam rangka:
Melakukan proses penginputan data atas peserta yang
mendapatkan pelayanan kesehatan (individual klaim)
menghasilkan data base pelayanan kesehatan pd
jenjang RS

Melakukan proses rekapitulasi klaim dimana selanjutnya

berkas rekapitulasi tersebut dikirimkan ke BPJS sebagai
bahan dasar dalam melakukan verifikasi klaim JKN

Aplikasi Verifikasi Klaim

Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas verifikasi
klaim Verifikasi klaim BPJS dalam rangka:
Melakukan proses verifikasi atas klaim yang diajukan RS
menghasilkan data base individual klaim yang
terverifikasi pd jenjang BPJS Cab Reg Pusat
Data base individual klaim sangat penting dan dapat
dimanfaatkan untuk telaah utilisasi, updating tarif INACBGs dan sebagainya

Pelaksanaan INA-CBG di RS (1)

A.Langkah-Langkah Pada Dokter yang bertanggung jawab
dalam pelayanan pasien tersebut.
Menuliskan nama dokter secara jelas
Menuliskan diagnosa utama dan sekunder secara jelas
menurut ICD-10 dan ICD-9 CM
Menandatangani setiap diagnose?

Pelaksanaan INA-CBG di RS (2)

B.Langkah-Langkah yang dilakukan oleh Coder /TI.
Pengecekan diagnosa menurut ICD-10 dan/atau ICD-9 CM.
(jika diperlukan konfirmasi)
Melakukan input pada software INA-CBG
Keluaran dari proses pada software INA-CBG adalah :
- Laporan data per pasien (individual klaim)
- Laporan rekapitulasi

Pengertian Verifikasi
Verifikasi :
Kegiatan penilaian administrasi klaim yang
diajukan RS yang dilakukan oleh Verifikator
mengacu kepada standar penilaian klaim
dengan menggunakan software aplikasi
verifikasi

Ruang Lingkup Verifikasi Klaim

Verifikasi klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL)
Verifikasi klaim Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL)